ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ 29.09.2015 01:43

 

 

Методика збирання анамнезу. Анамнез складається з чотирьох послідовних розділів:

1. Паспортна частина (pars officialis).
2. Анамнез хвороби: скарги хворого (molestiae aegroti) та деталізація скарг; додаткове опитування по інших системах( загальний анамнез, anamnesis communum).
3. Анамнез хвороби (anamnesis morbid).
4. Анамнез життя(anamnesis vitae).

Паспортна частина: послідовно з’ясовують: прізвище, ім’я, по-батькові, вік, стать, сімейний стан, освіту, професію, місце роботи, посаду, у разі інвалідності – причину, дату встановлення інвалідності, групу; в осіб пенсійного віку – дату і причину виходу на пенсію(вік, хвороба), місце проживання (адреса), контактний телефон, дату госпіталізації (за особистою ініціативою, за направленням лікаря поліклініки, каретою швидкої допомоги, за переведенням з іншого відділення.

Скарги  – суб’єктивні відчуття хворого щодо своєї недуги. Розрізняють основні та загальні скарги. Основні скарги найвірогідніше засвідчують прояви хвороби (біль, кашель, задишка, серцебиття, проноси, нудота, блювання, зниження зору), а також ознаки видимі для пацієнта. Це можуть бути скарги на збільшення в об’ємі живота, раптове схуднення, або прогресуюче підвищення маси тіла, кровотечі, кровохаркання, надмірне збільшення або зменшення кількості виділеної сечі. Загальні скарги прямо не свідчать про певне захворювання або захворювання конкретної системи організму, однак можуть супроводжувати інші подібні патології, ускладнювати й обтяжувати перебіг основної  хвороби. До них належать загальна слабкість, психоемоційна неврівноваженість, зниження працездатності, порушення сну, відчуття дискомфорту, підвищення або зниження температури тіла, озноб або жар.

Додаткове опитування  по інших системах (загальний анамнез). Цей анамнез збирають у такій послідовності: серцево-судинна система, дихальна система, травна, сечова,статева,нервова система, органи чуття, опорно-руховий апарат. Збирання даних цього розділу, як і попередніх, здійснюється у формі діалогу між лікарем і пацієнтом. Слід дотримуватися деонтологічних принципів, поблажливо ставитися до емоційної та вербальної реакції хворого, розмову вести у спокійній, ввічливій і стриманій формі.

Анамнез хвороби (anamnesis morbi) – це структурна частина анамнезу, спрямована на  встановлення особливостей еволюції хвороби від початкових її проявів до моменту зустрічі лікаря з пацієнтом. Цей розділ анамнезу надзвичайно важливий в оцінюванні індивідуального перебігу хвороби, діагностиці і призначенні комплексного лікування. Мета збирання анамнезу хвороби – встановити особливості її індивідуального перебігу, частоту ускладнень, ефективність лікувально-оздоровчих заходів від початку виникнення недуги до моменту зустрічі з лікарем. Дані анамнезу захворювання записують в історію хвороби в хронологічній послідовності. Розрізняють такі етапи анамнезу хвороби: початковий, проміжний, безпосередній перед госпітальний етап. На початковому етапі з’ясовують характер виникнення хвороби – раптовий початок чи повільний, послідовність появи ознак хвороби та їхній характер, час звернення хворого по медичну допомогу, способи її надання та ефективність, види лікувальних заходів, застосовуваних пацієнтом до моменту звернення до лікаря та їхню ефективність. Слід мати на увазі, що деякі хворі початок захворювання плутають з початком загострення хвороби. Потрібно ставити додаткові запитання, з'ясувати термін виникнення недуги. На проміжному періоді у хронологічній послідовності з’ясовують особливості перебігу хвороби – періоди загострення, ремісії, термін і ймовірні причини появи нових ознак хвороби, результати проведених діагностичних  досліджень. З цією метою використовують медичну документацію. На безпосередньому перед госпітальному етапі з’ясовують особливості перебігу хвороби і можливі причини останнього загострення хвороби та теперішньої госпіталізації.

Анамнез життя (anamnesis vitae) – важлива складова анамнезу, яка вимагає від лікаря особливо тактовного і делікатного ведення професійного діалогу з хворим, оскільки переважна більшість даних цього розділу стосується приватного життя пацієнта.

Важливо також враховувати, що в процесі збирання анамнезу формується власне враження лікаря про хворого і навпаки, пацієнта про лікаря, що має велике значення у подальшому діагностичному і лікувальному процесі.

 

Заняття 2.

Тема. Роль огляду хворого в оцінці загального стану пацієнта. Температура тіла, правила її вимірювання та реєстрації. Догляд за хворими з гарячкою. Визначення основних показників гемодинаміки та дихання. Застосування основних  видів лікарських засобів. Зовнішнє та внутрішнє застосування лікарських засобів. Застосування основних видів лікарських засобів. Зовнішнє застосування лікарських засобів та фізіотерапевтичних процедур.

Зміст теми. Загальний огляд хворого. На основі повного обстеження хворого оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої важкості, важкий та дуже важкий стан. Оцінка загального стану хворого ґрунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності та положення в ліжку. Свідомість хворого оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на запитання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості. Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її, кульгавість, нерівномірність кроку. При огляді у вертикальному положенні легше виявити зміни хребта: сколіоз, кіфоз чи лордоз. Якщо хворий лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним.

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип. розрізняють нормостенічний, астенічний і гіперстенічний конституційні типи.

Температура тіла — один з основних показників енергетичного обміну в організмі людини, завдяки якому створюються можливості її нормальної життєдіяльності. Рівень температури тіла може свідчити про характер захворювання, особливості його перебігу, а також про реакцію організму хворого на патологічний процес. Тому вимірювання тем­ператури (термометрія) має важливе діагностичне i прогностичне значення.

Вимірювання температури тіла хворих, які знаходяться в стаціонарних відділеннях, проводять найчастіше двічі на добу — вранці між 6-8 i ввечері між 16-18 годинами. Для більш точного виявлення коливань добової температури, що може мати певне діагностичне значення при деяких захворюваннях (ревматизм, туберкульоз, колагенози), її вимірюють через кожні 2-3 години (порційна термометрія).

Перед вимірюванням температури, шкіру пахвової западини (ямки) старанно очищають від поту, для чого витирають її рушником. Термометр виймають з дезинфікуючого розчину, промивають проточною водою, вити­рають серветкою або ватою насухо i енергійно струшують, тримаючи міцно в долоні з опущеним донизу резервуаром із ртуттю. Струшувати необхідно доти, доки вся ртуть з капілярної трубки потрапить до резервуару. Кінець термометра з ртутним резервуаром розміщують у пахвовій западині. Рукою пацієнта термометр притискують до пахвової западини.

Температуру у прямій кишці вимірюють ртутним термо­метром у лежачому положенні хворого на боці. Ртутним кінцем термометр, змащений вазеліном, вводять за внутрішній сфінктер прямої кишки на глибину 2-3 см i фіксують зближеними між собою сідницями. При закрепах перед введенням термо­метра необхідно поставити очисну клізму. Вимірювання темпе­ратури у прямій кишці (ректальна термометрія) проводиться найчастіше у виснажених i знесилених хворих. Воно не показане у випадках стійкого закрепу, проносі, запальних процесах у прямій кишці, кровотечі з прямої кишки, при збудженні хворого.

Результати термометрії реєструють після 10-ти хвилинного перебування термометра у пахвинній ямці i 5-7-ти хвилинного — в інших ділянках.

В сучасній медичній практиці нерідко використовують електричні термометри, робота яких заснована на принципі термопа­ри. Використовують також термометри на основі рідких кристалів, які змінюють свою структуру в залежності від величини температури.

Для обліку температури проводять її реєстрацію. Фіксують показники температури на температурному листі. У температурному листі, окрім температури, реєструють показники артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, тобто найважливіші фізіологічні параметри життєдіяльності організму хворого. Результат кожного вимірювання спершу відмічають крапками, при сполученні яких отримують температурну криву.

Підвищення температури понад 37 °С при патологічних процесах часто називають гарячкою або лихоманкою.

В залежності від особливостей динаміки температурної реакції, при лихоманці розрізняють такі форми підвищеної темпе­ратури:

1)   субфебрильна (коливання від 37 °С до 38 °С);

2)   помірна (коливання від 38 °С до 39 °С);

3)   висока (коливання від 39 °С до 40 °С);

4)   надто висока (коливання від 40 °С до 41 °С);

5)   занадто висока або гіперпіретична   (понад 41 °С).

У залежності від рівня коливань температури розрізняють наступні типи лихоманки:

1. Постійна (febrfs continua). Тип лихоманки, при якій різниця між мінімальною i максимальною температурою не перевищує 1 °С.

2. Послаблююча (febris remittens). Такий тип лихоманки характеризується коливаннями температури в ме­жах понад 1 °С.

3. Перемінна або мінлива— (febris intermittens). Для цього типу лихоманки притаманне періодичне чергування високої температури протягом доби з нормальною.

4. Гектична (febris hectica)— вид лихоманки, за якої коливання між ранковою i вечірньою температурою сягають 3-4 °С i вище

5. Зворотна   (febris reccurens). Характеризується періодами тривалого зниження температури до нормальних або субнормальних цифр з наступним значним підвищенням температури до 39°-40 °С.

6. Хвилеподібна  (febris undulans). Вид лихоманки характе­ризується щоденним поступовим підвищенням температури до високого рівня з наступним повільним її зниженням протягом кількох днів до норми.

7. Спотворена  (febris inversus). Для цього варіанту лихоманки властивий нижчий рівень вечірньої температури порівняно з ранковим

8. Неправильна (febris irregularis). Лихоманка проявляється відсутністю закономірності коливань температури в piзні пepioди доби.

Xвopi з лихоманкою виснажуються швидше інших, тому вони вимагають особливо дбайливого догляду. В гарячковому стані хвopi втрачають велику кількість рідини, пластичних i енергетичних субстратів. Тому для їх поповнення слід забезпечити хво­рого повноцінним харчуванням i достатньою кількістю рідини. Важливо пам'ятати, що у таких хворих часто знижується апетит, тому при їх годуванні слід проявляти максимум уваги i витримки. Страви для них мають бути висококалорійними i вітамінізованими, містити ніжну клітковину. При інтенсивному потовиділенні необхідно регулярно давати хворому достатню кількість рідини (соки, компоти), своєчасно змінювати натільну i постільну білизну, ретельно стежити за гігієною шкіри i порожнини рота. При остуді хворого слід обкласти грілками, вкрити теплою ковдрою, дати випити гарячий чай або каву. Хвopi з високою температурою повинні знаходитись на суворому постільному режимі, тому їх фізіологічні відправлення повинні здійснюватись безпосередньо у ліжку.

При стабілізації температури на високому piвні у хворих з’являється відчуття жару. В цей період пеpeбiry хвороби у них відмічаються cyxicть у poтi, головний біль, серцебиття, спрага. Висока температура може призвести до втрати свідомості, викликати марення, галюцинації, супроводжуватися зміною пульсу, дихання, артеріального тиску, порушеннями функції ШКТ i сечовидільної системи.

При інтенсивному головному болі доцільно застосувати холодний компрес на голову, або прикласти пухир із льодом до чола. Важливо забезпечити постійний доступ у палату свіжого повітря. Рот слід прополоскати 2% розчином натрію гідрокарбонату, а губи змастити вазеліновою олією.

Особливо ретельного догляду вимагають хвоpi в період інтенсивного зниження температури від високих до нормальних або субнормальних величин. Таке раптове зниження темпера­тури може статися у хворих на крупозну пневмонію, при сепсисі. Її зниження (криза) супроводжується значним i раптовим потовиділенням, падінням судинного тонусу (колапс), пригніченням діяльності серця, головного мозку i нирок, що проявляється зниженням артеріального тиску, серцевого викиду крові, зменшенням кількості виділеної сечі (олігурія). Внаслідок розвитку кисневого голодування, до якого призводить колапс, у хворих холодніють i мерзнуть кінцівки, з'являється акроціаноз.

Дихання — складний біологічний процес, який забезпечує газообмін організму з навколишнім середовищем.

В стані спокою у дорослої людини середнього віку дихання ритмічне, помірної глибини, з частотою від 16 до 20 за 1 хвилину. У хворих на недуги верхніх дихальних шляxiв i легень характер дихання може змінюватись — порушуються частота, ритм, глибина дихання. Дихання може стати частішим при лихоманці, в стадії загострення гострих i хронічних запальних захворювань легень, серцевої недостатності. В цих випадках одночасно зменшується i глибина дихання, яке нерідко стає поверхневим. При пригніченні дихального центру може порушуватися ритм дихання.

Визначення частоти дихання проводять непомітно для хво­рого, тому що фіксація його уваги на акті дослідження може рефлекторно вплинути на частоту дихальних pyxiв. Тому для об'єктивної оцінки дихання необхідно відвернути увагу хворого від процедури. 3 цією метою можна використати такий прийом. Однією рукою беруть зап'ястя хворого нібито для підрахунку пульсу, а другу кладуть на середню частину грудної клітки або в ділянку під грудиною, і по її рухах підраховують кількість дихань протягом 1 хвилини (або за 30 секунд).

Kpiм частоти, визначають ритм i глибину дихання. Ритм визначають по співвідношенню проміжків між окремими дихальним актом. В нормі дихання ритмічне, тобто відстань між кожним дихальним актом (вдихом i видихом) однакова. При деяких захворюваннях, в тому числі i дихальної системи, ритм дихання може порушуватись. Під глибиною дихання розуміють амплітуду дихальних руxiв. Дихання здорової дорослої людини в умовах фізіологічного спокою визначається як помірної (середньої) глибини. Середня глибина дихання проявляється рівномірним співвідношенням величин вдиху i видиху, а також помірною амплітудою переміщень грудної клітки. Дихання може бути глибоким при коматозних станах, деяких отруєннях. У фізіологічних умовах глибоке дихання може з'являтися також при фізичних i емоційних навантаженнях, при недостатності кисню у навколишньому повітpi (гіпоксії), при надмірному накопиченні у венозній крові вуглекислоти (гiперкапнії). Зменшення глибини дихання з'являється при обструктивних i спастичних процесах в бронхах, запальних за­хворюваннях легень, зниженні еластичності легеневих альвеол, при різких болях у грудній клітці, проникненні повітря в плевральну порожнину (пневмоторакс), або заповнення її застійною (гідроторакс) i запальною (ексудат) рідиною. Про значне змен­шення глибини i появу поверхневого дихання свідчить зменшення амплітуди дихальних pyxiв грудної клітки. Якщо у хво­рого раптово виникло поверхневе дихання, йому слід провести інгаляцію кисню i негайно повідомити про стан хворого лікаря.

При задишці хворому необхідно створити напівсидяче положення. 3 цією метою потрібно підняти підголівник функціонального ліжка, забезпечити доступ свіжого повітря, провести інгаляцію кис­ню.

При раптовому приступі задухи, насамперед, слід заспокоїти хворого, забезпечити аерацію приміщення, або дати йому подихати киснем i негайно запросити до нього лікаря.

Поряд із традиційними фізикальними методами обстеження хворих з ураженнями дихальної системи ключове місце належить додатковим неінвазивним методикам дослідження функціонального стану зовнішнього дихання. Важливо, що поряд із встановленням повного клінічного діагнозу, обов’язковим вважається постановка так званого функціонального діагнозу – а саме встановлення типу (характеру) вентиляційних порушень і ступеня дихальної недостатності. Це є можливим за використання сучасних методів вивчення спірографії, комп’ютерної пневмотахографії та пікфлоуметрії.

Спостереження та догляд за пацієнтами із захворюваннями серцево-судинної системи (ССС).

Артеріальний пульс. Техніка дослідження. Основні характеристики

Артеріальний пульс (лат. pulsus – удар, поштовх) – періодичні (ритмічні) коливання стінок артерій, обумовлені зміною їх кровонаповнення в результаті роботи серця.

Техніка визначення пульсу на променевій артерії. Найчастіше пульс визначають на променевій артерії (так званий периферичний пульс). В нормі пульс ритмічний, однаково визначається на обидвох руках, частота його у дорослої людини в стані спокою становить 60-90 на хвилину.

1. Пальцями своїх рук одночасно охопити зап'ястя хворого (в області променево-зап'ясткових суглобів) таким чином, щоб подушечки вказівних і середніх пальців знаходилися на передній (внутрішньої) поверхні передпліч у проекції променевої артерії. Променева артерія пальпується між шиловидним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішньої променевої м'язи.

2. Уважно обмацати область променевої артерії, притискуючи її до підлягає кістки з різною силою; при цьому пульсова хвиля відчувається як розширення і спадання артерії.

3. Порівняти коливання стінок артерій на правій і лівій руках хворого. При відсутності будь-якої асиметрії (неоднаковості) подальше дослідження пульсу проводять на одній руці.

4. Для визначення частоти пульсу (якщо пульс ритмічний) підрахувати кількість пульсових хвиль за 15 с і помножити отриманий результат на 4; у разі аритмії підрахунок проводять протягом 1 хв.

5. Занести дані дослідження пульсу в температурний лист (зазначити точками червоного кольору відповідно шкалою пульсу).

При підозрі на облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок (різке звуження просвіту артерій (лат. obliteratio-стирання, згладжування), найчастішою причиною якого виступає атеросклероз аорти та її гілок) пульс визначають на стегнових, підколінних артеріях, судинах стопи.

Техніка визначення пульсу на сонній артерії. При тяжкому стані пацієнта оцінюють наявність пульсу на зовнішньої сонної артерії (a. carotis externa).

1. Визначити на передній поверхні шиї найбільш виступаючу частину щитовидного хряща - так званий кадик («адамове яблуко»).

2. Змістити вказівний і середній пальці по стінці хряща назовні, і встановити їх між хрящем і прилеглої м'язом.

3. Подушечками пальців визначити пульсацію сонної артерії.

Дослідження потрібно проводити обережно (з одного боку), не можна віджимати сонну артерію, так як вона є багатою на рефлексогенні зоною і існує небезпека різкого рефлекторного уповільнення ЧСС аж до втрати хворим свідомості.

Властивості артеріального пульсу.

1. Ритмічність пульсу - її оцінюють по регулярності наступних один за одним пульсових хвиль. Якщо інтервали між ними рівні, то пульс вважають правильним (ритмічний пульс, pulsus regularis), якщо різні - неправильним (аритмічний пульс, pulsus irregularis). При миготливій аритмії ЧСС може бути більше числа пульсових хвиль. У таких випадках виникає дефіцит пульсу, який обов'язково слід підраховувати. Наприклад, у хворого при аускультації тонів серця визначено 98 серцевих скорочень на хвилину, а пульс на променевій артерії становив 78 в хвилину, отже, дефіцит пульсу дорівнює 20.

2. Частота пульсу - її визначають шляхом підрахунку числа пульсових хвиль у хвилину. У нормі частота пульсу коливається від 60 до 90 в хвилину і може змінюватися в широких межах в залежності від статі, віку, температури повітря і тіла, рівня фізичного навантаження. Найбільш частий пульс відзначають у новонароджених. У віці 25-60 років пульс залишається відносно стабільним. У жінок пульс частіше, ніж у чоловіків; у спортсменів і людей тренованих, а також у літніх пульс рідше. Почастішання пульсу відбувається у вертикальному положенні, при фізичних навантаженнях, підвищенні температури тіла, серцевої недостатності, порушеннях серцевого ритму і т.д.

3. Наповнення пульсу - воно визначається об'ємом крові, що знаходяться в артерії, і залежить від об'єму систоли серця. При нормальному наповненні пульсова хвиля висока, добре помітна (пульс повний, pulsus plenus), при поганому - мала, погано пальпується (пульс порожній, pulsus vacuus). Ледь відчутний, слабкий пульс називають ниткоподібним (pulsus filiformis).

Пульс на правій і лівій руках може бути неоднаковим (різного наповнення і напруження) при аномаліях розвитку, звуженні, здавлені ззовні відповідних променевої, плечової або підключичної артерій. У таких випадках дослідження пульсу проводять окремо на обидвох руках, а для характеристики роботи власне серця - на тій руці, де він краще пальпується.

Артеріальний тиск. Методика його вимірювання

Артеріальним називають тиск, що утворюється в артеріальній системі під час роботи серця. В залежності від фази серцевого циклу розрізняють систолічний та діастолічний АТ.

• Систолічний АТ виникає в артеріях слідом за систолою лівого шлуночка і відповідає максимальному підйому пульсової хвилі.

• Діастолічний АТ підтримується в артеріях в діастолу завдяки їх тонусу і відповідає спаданню пульсової хвилі.

• Різницю між величинами систолічного і діастолічного АТ називають пульсовим тиском.

АД залежить від величини серцевого викиду, загального периферичного судинного опору, ОЦК, ЧСС. Вимірювання АТ - важливий метод контролю за станом гемодинаміки як у здорових, так і у хворих людей.

Вимірювання АТ можна проводити прямим і непрямим методами. Сфігмоманометр складається з ртутного або частіше пружинного манометра, з'єднаного з манжетою і гумовою грушею. Надходження повітря в манжету регулюється спеціальним вентилем, що дозволяє утримувати і плавно знижувати тиск в манжеті. АД вимірюється силою опору пружини (в мм рт. ст.), яка передається стрілці, що рухається по циферблату з нанесеними міліметровими поділками.

Правила вимірювання

1. Вимірювання АТ проводять в положенні людини лежачи або сидячи. В останньому випадку пацієнт повинен сісти на стілець з прямою спинкою, спертися спиною на спинку стільця, розслабити ноги і не схрещувати їх, руку покласти на стіл. Опора спини на стілець і розташування руки на столі виключають підйом АТ через ізометричного м'язового скорочення.

2. Вимірювати АТ рекомендується через 1-2 години після прийому їжі і не раніше ніж через 1 год. після вживання кави і куріння.

3. Манжета сфігмоманометра повинна охоплювати не менше 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини.

Техніка вимірювання АТ:

1. Запропонувати пацієнту прийняти зручне положення (лежачи або сидячи на стільці); рука його повинна лежати вільно, долонею вгору.

2. Накласти пацієнту на плече манжету сфігмоманометра на рівні його серця (середина манжети повинна приблизно відповідати рівню четвертого міжребер'я) таким чином, щоб нижній край манжети (з місцем виходу гумової трубки) знаходився приблизно на 2-2,5 см вище ліктьового згину, а між плечем хворого і манжетою можна було б провести один палець, а розташування гумової трубки не повинно заважати аускультації артерії.

3. З'єднати трубку манжети з трубкою манометра. Встановивши пальці лівої руки в ліктьову ямку над плечовою артерією (її знаходять по пульсації), швидко накачати повітря і визначити рівень, при якому зникає пульсація плечової артерії.

5. Повільно випустити повітря з манжети, встановити фонендоскоп в ліктьову ямку над плечовою артерією.

6. При закритому вентилі швидко накачати повітря до тих пір, поки на манометрі тиск в манжеті не перевищить на 20-30 мм рт. ст. той рівень, при якому зникає пульсація на плечовій артерії (тобто трохи вище величини передбачуваного систолічного АТ). Якщо повітря в манжету нагнітати повільно, порушення венозного відтоку може викликати у пацієнта сильні больові відчуття.

7. Привідкрити вентиль і поступово випускати повітря з манжети, проводячи при цьому вислуховування (аускультацію) плечової артерії.

8. Відзначити на манометрі значення, що відповідає появі перших звуків, обумовлених ударами пульсової хвилі – систолічний АТ; значення манометра, при якому звуки зникають, відповідає діастолічному АТ.

9. Випустити все повітря з манжетки, відкривши вентиль, потім роз'єднати стик гумових трубок і зняти манжету з руки пацієнта.

10. Занести отримані величини АТ в температурний лист у вигляді стовпчиків червоного кольору. Значення АТ округлюють до найближчих 2 мм рт. ст.

Нормальний рівень систолічного АТ у дорослої людини коливається в межах 100-139 мм рт. ст., діастолічного - 60-89 мм рт. ст. Підвищеним АТ вважають з рівня 140/90 мм рт. ст. і вище (артеріальна гіпертензія, або артеріальна гіпертонія), зниженим - менше 100/60 мм рт. ст. (артеріальна гіпотензія). Різке підвищення АТ називають гіпертонічним кризом.

Найпростіші фізіотерапевтичні методи

Медичні банки - невеликі колбоподібні склянки місткістю 30-60 мл з гладенькими потовщеними вінцями і широким круглим дном. Викликають тимчасову гіперемію шкіри шляхом створення зниженого тиску повітря на відповідних ділянках тіла. Справляючи рефлекторний вплив на кровопостачання тканин і органів, банки поліпшують процеси розсмоктування при запаленні; крім того, їм властива відтяжна і знеболююча дія. Банки ставлять на грудну клітку, за винятком ділянки серця, і на поперекову ділянку. Не можна ставити банки на хребет, груднину, ділянку серця і на молочні залози у жінок

Гірчиця. Медичне застосування гірчиці базується на здатності ефірної гірчичної олії подразнювати шкіру і розширювати її кровоносні судини. Використовують як відтяжний, протизапальний та як засіб рефлексотерапії. Науковими дослідженнями встановлено позитивний вплив гірчичників на продукцію інтерферону, що пояснює ї протизапальну дію.

Компреси бувають загальні і місцеві. До загальних компресів належать вологі закутування. Місцеві компреси можуть бути зігрівальними, холодними і гарячими.

Зігрівальний компрес викликає тривале розширення шкірних і глибоко розміщених кровоносних судин, що веде до посилення кровообігу, сприяє розсмоктуванню запального інфільтрату і зменшенню болю. Зігрівальний компрес складається з чотирьох шарів: І - шматка чистої щільної, але м'якої і гігроскопічної тканини (лляне або бавовняне полотно), змоченої в рідині кімнатної температури і добре відтиснутої; II - клейонки; III - негігроскопічної вати, ІV-бинта.

Компреси протипоказані при гнійничкових захворюваннях шкіри, порушенні її цілості.

Місцевий зігрівальний ефект можна отримати і з допомогою грілки. При її застосуванні відбувається розслаблення гладеньких м'язів, що веде до зменшення спастичного болю. Болезаспокійливий ефект грілки використовують при виразковій хворобі, печінковій чи нирковій кольках. Грілку не можна призначати при болю в животі, причина якого не з'ясована, злоякісних пухлинах, у першу добу після травми, зовнішній і внутрішній кровотечах, розладах шкірної чутливості. Грілку використовують для місцевого поліпшення кровообігу, що сприяє розсмоктуванню запальних процесів, а також з метою зігрівання тіла і як знеболюючий засіб при спастичному болю.

Гарячі компреси. Щільну тканину змочують у гарячій воді (50-60 °С), тискають і прикладають до тіла. Зверху накладають клейонку і товсту вовняну тканину. Замість тканини можна покласти на клейонку грілку.

Холодні компреси (примочки) кладуть при забої, травмі, кровотечі. Вони викликають місцеве охолодження і звуження кровоносних судин, зменшення кровонаповнення і болю. Для примочки беруть шматок марлі чи полотна, складеного в декілька шарів. Його змочують холодною водою, надлишок її відтискають і накладають примочку на потрібне місце на 2-3 хв., після чого замінюють новою.

Гірудотерапія - використання п'явок з лікувальною метою. Їх застосовують при церебральній формі гіпертонічної хвороби, передінсультних станах, тромбофлебітах. Зберігають п'явки у річковій чи джерельній воді у банках, прикритих марлею, щоб забезпечити доступ повітря. Воду міняють щодня, банку зберігають при температурі 10-15°С. До використання придатні здорові голодні п'явки, що швидко рухаються у воді. В'ялі рухи, ущільнення і клейка поверхня свідчать про хворобливий стан і непридатність п'явки.

Місця прикладання п'явок: ділянка за вухами, зліва від груднини, праве підребер'я, нижні кінцівки. За вухами п'явки ставлять, відступивши 1 см від вушної раковини; на ділянку серця — у третьому-п'ятому міжребер'ях на 1 см вліво від краю груднини. Протипоказання: кровоточивість, анемія, хвороби шкіри, септичні і алергічні стани.

Водолікування (гідротерапія) – використання води з лікувальною і про­філактичною метою. Розрізняють власне водолікування і бальнеотерапію – застосування природних та штучно виготовлених мінеральних вод. При водолікуванні поруч з температурою важливе значення має механічна дія − тиск води, її рух. Процедури з холодною водою (до 20 °С) спричиняють загальнотонізуючу дію, стимулюють діяльність нервової і серцево-судинної системи, підвищують обмін речовин. Процедури з теплою водою (37-39 °С) мають заспокійливу дію, їх призначають при хронічних запальних захворюваннях, особливо опорно-рухового апарату, розладах водно-сольового і жирового обмінів. Процедури з гарячою водою (вище 39 °С) мають потогінну дію і підвищують обмін речовин організму.

Ванни можуть бути загальними (у воду занурюють все тіло) і місцевими у воду занурюють частини тіла. Залежно від температури ванни діляться на холодні (нижче 20 °С), прохолодні (до 30°С), індиферентні (34-36 °С), теплі (37-39 °С), гарячі (вище 39°С). За хімічним складом ванни можуть бути прісними, ароматичними, мінеральними, газовими.

Світлолікування — застосування променевої енергії сонця або штучних джерел світла з лікувальною та профілактичною метою. Світло - це електромагнітні коливання, які поширюються у вигляді квантів або фотонів. Виділяють інфрачервоне випромінювання (ІЧВ), яке має довжину хвилі від 400 мкм до 760 нм, видиме - з довжиною хвилі 760-400 нм і ультрафіолетове - від 400 до 5 нм.

З лікувальною метою використовують стаціонарні, пересувні і настільні лампи ІЧВ. Пересувний інфрачервоний опромінювач - це великий сферичний нікельований рефлектор, що переміщується на штативі навколо осі і ш висоті. Пацієнт під час процедури лежить або сидить. Відстань від опромінювача 35-100 см. Тривалість процедури 15-30 хв.

Ультрафіолетове опромінювання (УФО) спричиняє при дії на тканини фотоелектричний ефект, який проявляється почервонінням (еритемою шкіри. Еритема з'являється через 2-6 г од, досягає найбільшої інтенсивності через 12-24 год. Це сприяє покращанню крово- і лімфообігу у місці впливу, також, рефлекторно, у внутрішніх органах, що інервуються відповідним сегментом спинного мозку. У місці еритеми зменшуються прояви запалення знижується больова чутливість.

Лікарські засоби вводять в організм людини різними шляхами. Введення через рот (оральний спосіб), під язик, у дванадцятипалу чи пряму кишку (ректальний спосіб) називається ентеральним шляхом. Всмоктування ліків при цьому відбувається через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Ентеральне введення ліків не можна використовувати у хворих з розладами свідомості, при порушенні ковтання. Введення ліків під язик (сублінгвально) внаслідок швидкого всмоктування дає ефект, близький за часом до дії внутрішньовенно введених ліків, при цьому ліки не руйнуються під дією травних ферментів. Сублінгвально призначають нітрогліцерин при стенокардії, ізадрин - при атріовентрикулярній блокаді.

Метод введення ліків, минаючи шлунково-кишковий тракт, називається парентеральним (внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно).

Парентерально можна ввести ліки шляхом ін’єкції. Ін'єкції – це уведення лікарських препаратів поза травним шляхом, за допомогою шприца і голки. Ін’єкції бувають внутрішньошкірні, підшкірні, внутрішньом’язеві, внутрішньовенні, внутрішньоартеріальні. Шляхом ін’єкції ліки можна вводити в плевральну або черевну порожнину, суглоби, кістковий мозок, спинномозковий канал.

Переваги: Миттєва дія, точність дозування та підтримання певної концентрації. Недоліки: Неможливо виконати при таких станах як: кровоточивість, опікова хвороба, екзема, психічні стани.

Внутрішньошкірні ін’єкції. Лікарську речовину вводять у товщу шкіри. Застосовують такі ін’єкції при виконанні алергічних проб, імунологічних проб на туберкульоз (Манту), бруцельоз, на приховані набряки (Ман-Клюра-Олдрича). Внутрішньошкірно вводять 0,2 мл. розчину.

Підшкірні ін'єкції. Ділянки тіла, які найчастіше використовують для ін’єкцій: зовнішня поверхня плечей, підлопаткові ділянки, передньозовнішня ділянка стегон, латеральні поверхні живота на рівні пупка. Підшкірно вводять 1-2 мл розчину.

Внутрішньом’язеві ін’єкції. Для внутрішньом’язевих ін’єкцій використовують такі ділянки: верхньозовнішній квадрант сідниць, передньозовнішню поверхню стегон, підлопаткові ділянки, рідше триголовий м’яз плеча. Кількість препарату, яку можна ввести до 10 мл.

Внутрішньовенні ін’єкції. Ці ін’єкції здійснюють для екстреного уведення лікарських препаратів при загрозливих для життю станах, або для уведення препаратів які неможливо увести іншим шляхом. Для внутрішньовенних ін’єкцій найчастіше використовують вени ліктьового згину, рідше – вени передпліччя, кисті, нижніх кінцівок.

Можливі ускладнення при ін’єкціях

1. Інфільтрат –ущільнення в місці ін’єкції, яке легко визначають під час пальпації (ознаки: місцева гіперемія, гіпертермія, набряк, відчуття болю).

2. Алергічна реакція – це підвищена чутливість організму до уведення препарату. Проявляється висипанням, набряками, свербежем, підвищенням температури тіла, можливий анафілактичний шок.

3. Непритомність - раптове, короткочасне потьмарення свідомості, яке зумовлене гострою ішемією головного мозку.

4. Медикаментозна емболія - це потрапляння олійного розчину у кровоносну систему.

5. Некроз тканини – може виникнути в результаті помилкового уведення в тканини гіпертонічних розчинів.

6. Потрапляння відламаної голки в тканини під час її введення у м’які тканини.

7. Пошкодження нервового стовбура при неправильному визначенні місця ін’єкції.

8. Тромбофлебіт – запалення стінок вен з утворенням в них тромбів в наслідок хімічного подразнення стінки вени лікарською речовиною.

9. Повітряна емболія – може виникнути при попаданні пухирців повітря в судини із шприца або системи. Клінічно проявляється непритомністю, судомами, падінням артеріального тиску.

10. Пірогенна реакція – клінічно проявляється головним болем, ознобом, підвищенням температури тіла.

11.Гематома – скупчення крові, що утворюється при виході голки з вени або при перфорації обох стінок вени.

Лікарські засоби можуть вводитися місцево, безпосередньо у вогнище ураження: в спинномозковий канал (ендолюмбально), в суглобові сумки, у плевральну порожнину, бронхи, трахею.

Зовнішнє застосування – через шкіру, слизові оболонки, дихальні шляхи. Через шкіру всмоктуються лише жиророзчинні речовини через вивідні протоки сальних залоз і волосяні фолікули.

Втирання - метод введення через шкіру лікарських засобів у вигляді рідини або мазі. Найчастіше здійснюють на згинальній поверхні передпліч, задній поверхні стегон, бокових поверхнях грудної клітки і живота (там, де шкіра тонка і немає волосся). Чисто вимитими руками на чисту, не покриту волоссям шкіру наносять необхідну кількість мазі, а потім поздовжніми або коловими рухами втирають до того часу, поки шкіра стане сухою. Протипоказанням до втирання є захворювання шкіри (екзема, дерматит). Мазі, що при­значені зовнішньо, чистим шпателем наносять на чисту серветку і прикладають до місця ураження.

Пластир – густої консистенції липка мазева основа, що покрита марлею. В мазевій основі містяться активні лікарські засоби. Перед накладанням пластиру шкіру знезаражують спиртом, а волосся - голять. Ножицями вирізають необхідних розмірів пластир (він має бути трохи більшим, ніж уражена ділянка), знімають захисну плівку і накладають на шкіру, розгладжуючи пальцями. Через 1-2 дні пластир знімають. Щоб полегшити знімання пластиру, краї його відмочують спиртом.

Змащування. Ватний або марлевий тампон змочують у необхідному розчині і наносять його на шкіру хворого. При наявності волосся змащують за напрямом його росту. При гнійничкових захворюваннях шкіру змащують навколо вогнища ураження в напрямі від периферії до центру.

Припудрювання або присипання порошкоподібними ліками (тальком) застосовують для підсушування шкіри при попрілостях. Чистий ватний тампон чи поролонову губку обволікають порошком і наносять його на шкіру. Коробку з присипкою можна, знявши кришку, закрити марлею, крізь яку порошок просіюють на шкіру.

Інгаляції – це використання з лікувальною метою частинок лікарських речовин величиною 1-12 мкм при вдиханні їх. Перевагою методу є швидке надходження лікувальних речовин в організм, при цьому на них меншою мірою впливають процеси нейтралізації, а в системі малого кола кровообігу створюється висока концентрація лікарських засобів. Завдяки інгаляції підвищується активність миготливого епітелію і поліпшується евакуаторна функція слизової оболонки бронхів, що зменшує затримку пилових частинок у легенях осіб, що зайняті у шкідливому виробництві.

Для лікування аерозолями лікарських речовин використовують спеціальні апарати: портативні, стаціонарні на 4-12 місць. На курс лікування призначають 15-20 процедур. Щоденно можна проводити 1-2 інгаляції.

 

Заняття 3.

Тема. Організація лікувального харчування хворих. Загальний і спеціальний догляд за тяжкохворими і агонуючими. Поняття про клінічну і біологічну смерть. Поняття про реанімацію.

Зміст теми. Штучне годування використовують у випадках, коли природне харчування є неможливим або недостатнім: при розладах ковтання, звуженні або непрохідності стравоходу, в період після оперативного втручання на стравоході чи травному каналі, при безперервному блюванні, великих втратах рідини, розладах психіки з відмовою від їжі тощо.

Годування через зонд. Готують стерильний тонкий шлунковий зонд, шприц чи лійку, 3-4 склянки їжі. Бажано виконувати процедуру у положенні хворого сидячи; якщо це неможливо, то зонд вводять у положенні пацієнта лежачи на боці. Голову хворого відхиляють назад. Змащений гліцерином чи вазеліном зонд вводять на 15-17 см вздовж внутрішньої стінки нижнього носового ходу у носову частину глотки. Голову хворого нахиляють вперед і по задній стінці глотки спрямовують зонд у стравохід до шлунка на 45-50 см. Переконавшись, що зонд потрапив у шлунок, на вільний його кінець надягають шприц чи лійку і невеликими порціями вливають рідку підігріту їжу (молоко, вершки, рідкі каші, супи, сирі яйця, какао з вершками, фруктові соки, спеціальні суміші). Загальний разовий об'єм їжі 300-400 мл. Після введення поживних речовин у зонд вливають чисту воду для того, щоб видалити залишки їжі. Лійку знімають, а зонд фіксують пластиром на щоці або до зовнішнього слухового проходу.

Для надання зручного положення тяжкохворому використовують функціональні ліжка, які складаються з трьох рухливих секцій, що змінюють своє положення за допомогою спеціальних ручок.

Постільну білизну змінюють не рідше 1 разу на тиждень, або одразу при потребі (блювотні маси, сечовипускання, тощо). Так само змінюють і натільну білизну. Переміну постільної білизни у важкохворого можна здійснювати 2 способами: горизонтальним  (коли хворого повертають на бік і поступово згортають брудну білизну і одразу розгортають чисте простирадло) і вертикальним (при цьому простирадло згортають від голови хворого і одночасно від його ніг до середини тулуба, потім хворий охоплює руками  шию медичної сестри, що дає змогу підняти таз і забрати брудну білизну).

До особистої гігієни важкохворого відноситься: догляд за шкірою (протирають вологим рушником, розчином оцту (1 ст. л. 0,9% розчину оцтової кислоти на 1 склянку води), гігієнічний душ або ванна 1 раз на тиждень), умивання, миття рук та ніг, догляд за волоссям (розчісування, миття), стрижка нігтів.

У ослаблених, нерухомих хворих, у яких недостатня трофіка тканин виникає загроза утворення пролежнів. Це дистрофічні, а потім виразково-некротичні ураження шкіри, підшкірно-жирової основи, м’язів. Вони утворюються в ділянках, де шар шкіри і підшкірно-жирової основи найтонший, і де близько розташовані виступи кісток (потилиця, лопатки, крижі, гомілки, лікті, п’яти). Слід пам’ятати, що утворення пролежнів – ознака поганого догляду за хворим. Профілактика пролежнів: кожні 2-3 години перевертати хворого, слідкувати за чистотою натільної та постільної білизни, протирати шкіру тампоном, змоченим теплою мильною водою, камфорним спиртом, масажувати шкіру, підкладати гумові круги, мішечки з просом.

Методи лікування пролежнів залежать від стадії:

1. На стадії гіперемії або блідості та набряку (без порушення цілості шкіри) уражені місця протирають камфорним спиртом, одеколоном, міцним розчином калію перманганату.
2. На стадії утворення пухирців, що ще не лопнули, уражені місця обробляють діамантовим зеленим або 70% етиловим спиртом, камфорним спиртом.
3. На стадії утворення неглибоких виразок застосовують діамантовий зелений, синтоміцинову емульсію, накладають асептичну пов’язку.
4.  Глибокими пролежнями займаються хірурги – усередину вкладають турунду, змочену гіпертонічним розчином та накладають асептичну пов’язку. Після очищення пролежня від некротизованих мас застосовують мазеві пов’язки.

Важкохворі, які не спроможні користуватись санвузлом, фізіологічні відправлення повинні робити в ліжку. В цьому їм допомагає санітарка або родичі пацієнта. Підкладне судно та сечоприймач розміщують на низькій табуретці під ліжком. Краще, щоб сечоприймач та підкладне судно були індивідуального використання. Хворого після випорожнення обов’язково підмивають.

Важкохворим необхідно двічі на день (вранці та ввечері) протирати ротову порожнину ватним тампоном, змоченим 2% розчином соди або 5% розчином борної кислоти. Як що пацієнт в змозі полоскати ротову порожнину, то необхідно запропонувати дезрозчини, які продаються в аптеках.

Догляд за очима включає дворазове вмивання хворого протягом дня. Якщо виник кон’юнктивіт та з’явились гнійні виділення з очей, то слід промивати очі стерильним ватним тампоном (для кожного ока окремим). Промивати від зовнішнього кута ока до носа. Слід, також, закрапувати розчин альбуциду або левоміцетину.

Догляд за зовнішнім слуховим проходом у важкохворих проводить медична сестра. Для пом’якшення вушної сірки закрапують у вухо (необхідно відтягнути верхню частину вушної раковини назад і вгору) 3% розчин перекису водню або камфорний спирт. Вушними гігієнічними паличками  обертовими рухами очищають вухо від сірки.

У важкохворих медсестра (родичі) повинна щоденно звільняти носові ходи від кірочок, що там утворились. Виконують це ватними турундами, змащеними вазеліновою олією або гліцерином. Обертовими рухами звільняють носові ходи від кірочок.

Хворим, які відчувають здуття живота (метеоризм), з порушенням відходження газів застосовують газовивідну трубку. Для цього необхідно мати простерилізовану газовивідну трубку, серветки, вазелінову олію, гумові рукавички. Заокруглений кінець газовивідної трубки змащують вазеліновою олією. Хворого вкладають на бік і за допомогою серветки розводять сідниці. Не поспішаючи, обертовими рухами вводять газовивідну трубку в пряму кишку на глибину 20 см (тривалість знаходження її не більше 2 годин). Хворого перевертають на спину, підкладають під сідниці судно, на третину заповнене водою. Другий кінець газовивідної трубки опускають в судно. Після відходження газів трубку виймають.

Клізми бувають: очисні, сифонні, олійні, гіпертонічні, лікувальні, крапельні, емульсійні.

Очисна клізма рекомендована хворому з закрепом (понад 48 годин затримка калу), підготовка до рентгенологічного та ендоскопічного дослідження товстої кишки, перед операціями, постановкою лікувальної клізми. Для постановки необхідно мати кухоль Есмарха, 1,5-2 л води, наконечник, вазелінову олію, гумові рукавички.

Для постановки сифонної клізми необхідно мати: лійку (ємкість0,5 л), гумову трубку (довжиною 1,5 м і діаметром 1,5 см), кув шин, клейонку, відро, 10-12 л води. Застосовують при отруєннях, ретельній підготовці до обстеження товстої кишки.

Наконечник при виконанні будь якої клізми вводять в пряму кишку обертовими рухами, тримаючи його як ручку. Спочатку вводять в напрямку перпендикулярному до куприка 2-3см, потім розвертають і проводять вздовж кишки ще на 3-4 см (загалом до 8-10 см).

 

Процес вмирання і його періоди

Стан, що межує між життям і смертю, називається термінальним.

Клінічна динаміка вмирання включає цілу низку патологічних процесів: припинення діяльності серця, зупинка кровообігу, порушення функції мозку, непритомність (протягом 1-2 с), розширення зіниць (20-30 с), зупинка дихання, передагональний стан, термінальна пауза, агонія, клінічна смерть.

У передагональному стані свідомість сплутана, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, ниткоподібний пульс визначається на сонних, стегнових артеріях; тахікардія, АТ падає до 70 мм рт.ст., дихання часте, неглибоке.

Термінальна пауза характеризується тимчасовим згасанням функції кори головного мозку, дихального центру, серця; АТ падає до 0, дихання припиняється. Цей період триває до 4 хв.

Агонія характеризується глибокими і рідкими дихальними рухами. Серце деякий час посилює роботу, АТ може збільшитись до 100 мм рт.ст., нерідко прояснюється свідомість. Однак після цього стан хворого погіршується і настає клінічна смерть.

Клінічна смерть – це стан, в якому перебуває організм протягом 4-5 хв. після припинення кровообігу та дихання, коли повністю зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, але в тканинах ще не настали незворотні зміни. Основними ознаками є: відсутність дихання, пульсу та серцебиття, розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло. Додатково визначається розслаблення м’язів, опущення нижньої щелепи, колір шкіри відповідно до причини смерті хворого (блідий, синюшний, жовтушник, тощо).

Наступний етап смерті – біологічна смерть, крім ознак, притаманних клінічній смерті додаються: трупне заклякання, трупні плями, зниження температури тіла.

Основними реанімаційними заходами при зупинці кровообігу є непрямий масаж серця і штучне дихання, які проводяться одночасно, тому що необхідно насичувати киснем циркулюючу кров.

Штучну вентиляцію легенів виконують за допомогою методу рот до рота або рот до носа. Перед початком штучної вентиляції легенів необхідно переконатися в тому, що верхні дихальні шляхи відкриті. Треба швидко відкрити рот хворому, видалити слиз або рідину хустинкою (у хворого похилого віку знімні протези), краще за все відсмоктувачем.

Щоб дати можливість повітрю проходити в легені потерпілого, необхідно максимально відхилити йому голову назад, покласти під шию валик, витягнути язик, зафіксувати його, щоб не западав. Вдуваючи повітря, одночасно вільними пальцями затискують ніздрі, щоб запобігти виходу повітря через ніс.

Якщо рот судомно стискується, вдування проводять через ніс. При вдуванні через ніс руку з потилиці переміщують на нижню щелепу, яку притискують до верхньої, щоб забезпечити герметизацію верхніх дихальних шляхів. Вдування повітря можна забезпечити за допомогою мішка Амбу (ручний дихальний апарат).

Непрямий масаж серця застосовують при зупинці кровообігу в стадії клінічної смерті. Виконують на твердій поверхні, у ділянці нижньої третини груднини. Глибина вдавлення груднини має бути 3-4 см. При проведенні масажу пальці кисті, яка проводить надавлювання, мають бути піднятими з тим, щоб обмежити зону надавлювання. Лікті реаніматора мають бути випрямленими і не згинатись, що дає більшу глибину натискування. На 4-5 надавлювань на грудну клітку проводять 1 енергійне вдування повітря (якщо 2 реаніматори). У випадку 1 реаніматора на 1-2 вдування 24-36 натискувань.

Ознаками відновлення кровообігу є звуження зіниць на світло, поява пульсу на сонних артеріях, коротких дихальних рухів. У разі відсутності ознак ефективності реанімаційних заходів через 30 хв. від початку їх проведення констатують біологічну смерть.

Перша допомога при непритомності: підняти догори ноги хворого на 45°, звільнити грудну клітку від одягу, застосувати рефлекторні подразники – холодну воду на обличчя, похлопування по щоках, дати понюхати нашатирний спирт. Якщо хворий може говорити, то визначити чи не хворіє на цукровий діабет, епілепсію, хвороби серця, судин тощо. 

Перша допомога при сонячному ударі полягає в охолодженні хворого. Перенести постраждалого в тінь,  на чоло покласти змочений у холодній воді рушник, звільнити грудну клітку від одягу і змочити водою шкіру. У випадку важкого стану негайно викликати швидку медичну допомогу або транспортувати хворого у лікарню.

Перша допомога при переохолодженні полягає в поступовому зігріванні постраждалого. Накривати його ковдрами, напоїти теплим чаєм, молоком, розтирати шкіру рушником (для покращання трофіки тканин). Ні в якому разі не занурювати тіло в гарячу воду. У випадку важкого стану транспортувати у лікарню.

Перша допомога при утопленні полягає у видаленні води з дихальних шляхів, що досягається перегинанням тіла хворого через коліно особи, яка надає допомогу. При цьому можна наносити легкі удари поміж лопаток для більш швидкого видалення води. Потім проводять штучну вентиляцію легень та непрямий масаж серця, зігрівають постраждалого, симптоматично вводять препарати, необхідні для роботи серця та відновлення дихання.

 

Заняття 4.

Тема. Методика виконання медичних маніпуляцій. Методика виконання заходів першої медичної допомоги при невідкладних станах за надзвичайних умов.

Зміст теми. Перша допомога при отруєннях. Токсична речовина може поступити в організм наступними шляхами: 1) через рот (пероральне отруєння); 2) через дихальні шляхи (інгаляційне отруєння); 3) через незахищені шкірні покрови (черезшкірне отруєння); після ін'єкції токсичної дози лікарських препаратів (ін'єкційне отруєння).

Невідкладна допомога при гострих отруєннях полягає в проведенні наступних заходів: 1) пришвидшене виведення токсичної речовини з організму; 2) специфічна антидотна терапія; 3) симптоматичні заходи, спрямовані на підтримання функції органа, який в першу чергу уражується отрутою.

В першу чергу потрібно встановити причину отруєння, вияснити вид токсичної речовини, її кількість та шлях поступлення в організм, по можливості встановити час отруєння. Якщо перераховані фактори виявити не вдається, потрібно вияснити, наскільки раптово погіршився стан хворого і які події цьому передували.

При отруєннях токсичними речовинами, які поступили через рот (таблетки, алкоголь, отруйні гриби, недоброякісна їжа і т.д.) обов'язковим і екстреним заходом є випорожнення шлунка і видалення з нього отрути. Цю процедуру виконують якнайшвидше, по можливості вдома, ще до приходу лікаря. Основний спосіб видалення отрута зі шлунку є його промивання через зонд, але при отруєнні ягодами, грибами, великими таблетками, доцільно спочатку викликати блювання, оскільки більші кусочки можуть не пройти через зонд. Найпростіший спосіб - рефлекторне подразнення кореня язика. Блювання можна викликати, застосувавши розчин харчової солі в теплій воді: 1-2 чайні ложки на склянку теплої води.

Промивання шлунка. Для цієї процедури потрібно приготувати товстий шлунковий зонд, лійку, місткістю 1 л, миску або відро для промивних вод, вазелінове масло, відро з чистою водою кімнатної температури (10-12 л). На себе і на хворого одягають фартух. Положення хворого під час промивання шлунку залежить від віку і важкості стану. Хворого садять на крісло. Потім стають ззаду або збоку від хворого, вказівний палець лівої руки або роторозширювач вводять між корінними зубами хворого (при відмові хворого самостійно відкрити рот, користуються шпателем), при цьому його голова дещо відхиляється назад. Правою  рукою кладуть на корінь язика хворого змазаний вазеліном і змочений водою сліпий кінець зонда, пропонують хворому зробити ковтальний рух і глибоко дихати через ніс. Відразу, коли хворий зробить ковтальний рух, зонд проводять в стравохід (це слід робити повільно, оскільки швидке введення може спричинити закручування зонда). Якщо під час введення зонда хворий починає кашляти, задихатися, обличчя стає синюшним, слід негайно витягнути зонд — він попав в гортань і трахею, а не в стравохід. Підтвердженням того, що зонд знаходиться в шлунку, є припинення блювотних рухів. Після введення зонда в шлунок до його зовнішнього кінця під'єднують лійку і наповнюють її рідиною. Використовуючи принцип сифона, лійку піднімають догори і вводять рідину в шлунок. Коли рідина дійде до горла лійки, її опускають нижче рівня шлунка і чекають, коли вміст витече в миску. Лійку знову наповнюють чистою водою і повторюють процедуру до поступлення зі шлунку чистих промивних вод. Замість лійки для промивання шлунка можна використати шприц Жане. Після закінчення промивання в шлунок вводять 100-150 мл 30% магнію сульфату або вазелінового масла, які мають послаблюючу дію.

При інгаляційному отруєнні (дим, окис вуглецю, токсичний газ) хворого слід негайно винести на свіже повітря, покласти і забезпечити прохідність дихальних шляхів, звільнити від тісного одягу. Незалежно від виду токсичної речовини дають інгаляцію кисню. При відсутності спонтанного дихання проводять штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Персонал, який працює в зоні ураження, повинен користуватися відповідними засобами захисту (протигаз).

При попаданні токсичних речовин на шкіру, проводять промивання шкірних покровів проточною водою. При цьому слід уникати механічного розтирання шкіри, тому що це викликає розширення судин і посилює всмоктування токсичної речовини. При попаданні на шкіру ФОС (фосфорорганічні сполуки) її ретельно миють милом (особа, яка надає допомогу, повинна одягнути гумові рукавички), 2-3% розчином нашатирного спирту або 5-6% розчином натрію гідрокарбонату. Потім шкіру слід обмити 72% етиловим спиртом і знову теплою водою з милом. При попаданні на шкіру фенолу її потрібно обмити водою, рослинною олією. При попаданні на шкіру речовин, які розчиняються в жирах (тетрахлорид вуглецю, скипидар, бензин і ін.), ні в якому випадку не можна використовувати для її обмивання етиловий спирт, оскільки він сприяє всмоктуванню цих отрут. При попаданні на шкіру і слизові оболонки калію перманганату обтирання поверхні потрібно виконати 0,5-1% розчином аскорбінової кислота, або розчином, який складається з рівних кількостей 3% розчину перекису водню і 3% розчину оцтової кислоти.

Допомога при зовнішній кровотечі У випадку виникнення зовнішньої кровотечі, наприклад внаслідок травми, її перш за все слід зупинити. Є кілька способів тимчасової зупинки кровотечі. Найпростіший спосіб – накладання давлючої пов'язки. ЇЇ застосовують при невеликих кровотечах з м'яких тканин, розміщених на кісткових утворах. Шкіру навколо рани обробляють 5% спиртовим розчином йоду. Для пов'язки використовують індивідуальний перев'язочний пакет. При відсутності бинта або перев'язочного пакета можна використати чисту тканину, частини простирадла або рушника. Ними туго бинтують пошкоджену ділянку тіла, зверху накладають товстий шар вати. Кровотечу можна зупинити також шляхом пальцевого притискання артерій певних анатомічних точках, в яких артерії лежать поверхнево і розташовані близько до кісток. Джгут накладають зверху на одяг, щоб не спричинити защемлення шкіри між його витками. На одязі не повинно бути складок. Накладають джгут якнайближче до рани. Однією рукою захоплюють кінець джгута, другою – його середину і, сильно розтягнувши, обводять 2-3 рази навколо кінцівки. Вільні кінці джгута зв'язують вузлом або закріплюють за допомогою гачка і ланцюжка. Під одним із турів джгута або до одягу потерпілого прикріплюють записку із вказівкою часу його накладання. Місце, де накладений джгут залишають відкритим. При правильно накладеному джгуті кровотеча з рани припиняється, кінцівка стає блідою і холодною, периферичний пульс не визначається. Джгут можна залишати безперервно на кінцівці не більше 1-1,5 год., а в холодну пору року - 30 хвилин. Коли є потреба тримати джгут довше, його потрібно послабити на кілька хвилин, а потім знову затягнути. Загалом джгут може застосовуватися не більше 2 год.

Носові кровотечі Для зупинки носової кровотечі притискають пальцем відповідне крило носа до носової перегородки на 3-5 хвилин. Хворому надають напівсидячи положення, щоб він не заковтував кров. На ділянку носа кладуть холодний компрес або міхур з льодом. При відсутності ефекту проводять передню тампонажу носа. Пінцетом в носові ходи на максимальну глибину вводять смужки вузького стерильного бинта, змочені 3% розчином перекису водню. Тампонують всю порожнину носа. Тампони можна залишати в порожнині носа на 24 год.

Допомога при травматичних переломах. Перш за все потрібно забезпечити повний спокій і нерухомість в місці перелому. Не слід намагатися точно встановити є перелом чи його нема, пальпуючи місце пошкодження. Такі дії можуть спричинити зміщення уламків і пошкодження м'яких тканин, в тому числі великих судин і нервів. Для зменшення болю на ділянку пошкодження кладуть рушник, змочений холодною водою або міхур з льодом. Транспортування потерпілого повинно бути обережним. Зимою хворого слід закутати ковдрою, напоїти теплим чаєм.

Транспортні шини накладають на оголену ділянку тіла, загорнувши попередньо її ватою, особливо кісткові виступи, на які чиниться найбільший тиск. Можна також обгорнути ватою не пошкоджену кінцівку, а транспортну шину. При цьому вату зверху закріплюють бинтом. Інколи використовують спеціальні ватні підстилки. Кінцівці надають фізіологічного положення, злегка згинаючи її в суглобах, щоб послабити напруження м'язів і сухожилків. Шину потрібно накласти так, щоб були надійно зафіксовані два сусідні з місцем пошкодження суглоби, а при переломах плеча і стегна іммобілізують три суглоби.

Для транспортної іммобілізації верхніх кінцівок переважно застосовують дротяні шини Крамера, фанерні шини і хустини. Для іммобілізації нижніх кінцівок користуються спеціальною транспортною шиною Дітеріхса. Кісткові уламки, яки стирчать з рани вправляти не слід, оскільки при цьому в тканини заноситься інфекція. В таких випадках накладають стерильну пов'язку і кінцівку фіксують в такому положенні, в якому вона є. Піднімати і переносити хворого можна тільки після фіксації кінцівки, причому одна людина завжди повинна підтримувати пошкоджену кінцівку.

Укуси отруйних комах та змій. Укуси комах можна розділити на дві великі групи: укуси перетинчастокрилих (бджоли, оси, шершні) і павукоподібних (тарантули, скорпіони, кліщі). Укуси бджіл і ос подібні за характером ушкоджень; різниця полягає в тому, що бджола кусає лише раз, залишаючи в рані жало, а оса здатна вкусити кілька разів. Основною причиною смерті при укусі бджоли (оси) є анафілактичний шок, який може розвинутися у людей, схильних до алергії. Перша допомога при укусах цих комах включає видалення жала з рани, обробку місця укусу мильною водою і місцеве застосування холоду. У випадку розвитку анафілактичного шоку хворому потрібно ввести підшкірно розчин адреналіну у місце укусу, антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, димедрол), дати кисень.

Укуси павукоподібних зустрічаються рідше, але викликають важчу місцеву і загальну реакцію. При укусі тарантула застосовують холод на місце ушкодження, антигістамінні середники. Особливо небезпечним є укус скорпіона. В місці укусу з'являється нестерпний пекучий біль, у хворого підвищується температура тіла, виникають різкі болі в животі і судоми. Перша допомога полягає в накладанні джгута проксимальніше від місця укусу. Це місце потрібно обколоти 0,5% розчином новокаїну з адреналіном. Потім хворого госпіталізують для введення специфічної сироватки. Укуси кліща спричиняють місцеве запалення і свербіж. Кліща видаляють пінцетом, а не руками (небезпека відірвати і залишити в тілі потерпілого головку комахи). Для полегшення цієї маніпуляції кліща можна змазати бензином, гасом або ацетоном, які порушують його дихання. Ранку від укусу обробляють антисептиком. Госпіталізація не потрібна. При укусі отруйної змії хворого    негайно кладуть в горизонтальне положення і на уражену кінцівку накладають джгут. Джгут не слід накладати туго, щоб не посилювався локальний набряк. Накладають джгут проксимальніше від місця укусу і межі набряку так, щоб нижче від нього на артеріях кінцівки визначався пульс. В перші 10 хвилин з місця укусу потрібно по можливості витиснути отруту. Для цього шкіру стискають так, щоб з ранки з'явилася крапля рідини. Потім рану обробляють антисептиком і накладають не стискаючу пов'язку. Обов'язковою є іммобілізація пошкодженої кінцівки. Хворому вводять антигістамінні середники і знеболюючі. Обов'язковою є негайна госпіталізація в хірургічне або реанімаційне відділення і введення специфічної сироватки. При наявності полівалентної протизміїної сироватки її вводять ще на догоспітальному етапі.

 

 

7.2. Догляд за хворими хірургічного профілю

Заняття 5.

Тема. Введення в хірургію. Гігієна у хірургічному стаціонарі. Робота середнього персоналу в умовах хірургічного відділення. Організація роботи в чистій перев'язочній. Десмургія, перев'язочний матеріал. Типові бинтові пов'язки. Пов'язки на голову, шию, грудну клітку.

Зміст теми. Перев’язочна, як правило, розміщається в одній кімнаті, відносно невеликих розмірів. Площа перев’язочної на 1 стіл повинна складати 22 м², а перев’язочної на 2 столи – 30 м².

Зазвичай перев’язочні розташовуються на одному коридорі з палатами, але зручніше обладнати їх в кінцевому відсіку коридору, відгородженому скляною перегородкою. При цьому створюється тамбур, в якому можна ставити каталки, шафи для деяких предметів оснащення, в стінній ніші або у окремій шафі зберігати засоби для прибирання перев’язочної.

Стеля і стіни перев’язочної фарбують олійною фарбою, але краще, якщо стіни облицьовані керамічною плиткою. Підлога має бути вкрита керамічною плиткою. Вентиляція повинна бути припливно-витяжною з двократним обміном за 1 годину. Всі освітлювачі повинні підлягати вологому прибиранню. В перев’язочній повинні бути дві раковини, які розміщують подалі від стерильного столу і маркують надписами на стіні – “Для миття рук”, “Для інструментів”.

Перев’язочні ділять на чисті та гнійні, що має суттєве значення для профілактики нозокоміальної інфекції.

Чиста перев’язочна призначена для виконання перев’язок чистих післяопераційних ран, пункцій суглобів, черевної порожнини, грудної порожнини, пухлин, м’яких тканин і кісток. В багатьох хірургічних відділеннях чисті перев’язочні використовуються також для невеликих оперативних втручань, наприклад, первинна хірургічна обробка невеликих випадкових ран, видалення атером, врослого нігтя та інших.

Десмургія (від грец. desmos) – зав’язка, тасьма, пов’язка. Це самостійний розділ загальної хірургії. Головним її змістом є мистецтво (наука) накладання пов’язок з метою правильного лікування ушкоджень і цілої низки захворювань. Пов’язка, у широкому розумінні цього слова, означає цілий комплекс засобів що використовуються для захисту ран або патологічних вогнищ, від впливу навколишнього середовища.

У вузькому значені слово "пов’язка" означає матеріал (бинт, липкий пластир тощо), що накладають на рану для фіксації перев’язочного матеріалу. Термін "перев’язка" означає процес накладання або заміни лікувальної пов’язки з наступною її фіксацією.

Нині застосування м’яких бинтових пов’язок залишається одним із найпоширеніших засобів закріплення перев’язочного матеріалу, незважаючи на поширене використання липкого пластиру, клеолу, полімерних пластмас, синтетики тощо. Необхідно пам’ятати, що правильно накладені пов’язки сприяють швидкому одужанню.

Пов’язки розрізняють на м’які та тверді, нерухомі (фіксуючі).

Іммобілізуючі, коригуючі та пов’язки з витягом використовуються, в основному, для транспортування та лікування хворих з пошкодженнями і захворюваннями опорно-рухової системи. До них відносяться гіпсові пов’язки, шини та апарати.

М’які пов’язки складаються з перев’язувального матеріалу, який накладається безпосередньо на рану та із засобу його фіксації. Розрізняють просту м’яку (захисну і лікарську), давлючу (гемостатичну) пов’язку та окклюзійну пов’язку, що накладається при пораненнях грудної клітини.

Під перев’язкою розуміють лікувально-діагностичну процедуру, яка складається із зняття старої пов’язки, виконання профілактичних, діагностичних і лікувальних заходів в рані та накладання нової пов’язки.

Для фіксації перев’язочного матеріалу використовують марлевий, трикотажний трубчатий бинт, сітчато-трубчатий бинт, косинки з бавовнянопаперової тканини, клеол, лейкопластир.

Пов’язки з бинта найбільш розповсюджені, оскільки вони є простими та надійними, тому бинти є обов’язковим атрибутом медичних закладів будь-якого рівня.

Бинт може бути скатаний з одного кінця (одноголовий бинт), при цьому скатана чистина носить назву головки, а та що не скатана – початку бинта. Бинт, скатаний з обох кінців до середини називається двоголовим бинтом. Тильна сторона бинта, яка повернута до бинтованої частини тіла називається спинкою, а протилежна – черевцем, причому під час бинтування черевце повинно бути повернуте назовні, щоб бинт легко та вільно міг розкатуватися по поверхні бинтованої ділянки тіла. Бинт при перев’язці тримають в правій руці під кутом і повертають у напрямку до того, хто бинтує. Бинт намотується під легким натисненням, але пов’язка не повинна бути дуже тугою, щоб не викликати стиснення тканин і порушення кровообігу у забинтованій кінцівці. Основою будь-якої пов’язки є виток або тур, який виникає коли обмотують будь-яку частину тіла. Перший виток накладається дещо навкоси, щоб можна було притримати кінець бинта, а наступні витки його накрили.

Правила накладання пов’язок:

1.Під час перев’язки потрібно стояти обличчям до хворого, наскільки це можливо.

2.З самого початку перев’язки необхідно стежити за тим, щоб частина тіла, яку перев’язують, знаходилась у правильному положенні.

3.Напрямок турів повинен буди однаковим у всіх шарах пов’язки.

4.Ширину бинта слід підбирати так, щоб вона дорівнювала або була більше діаметра частини тіла, що перев’язують.

5.Бинт необхідно тримати в руці так, щоб вільний кінець складав прямий кут з рукою, в якій знаходиться рулон бинта.

6.Перев’язку потрібно починати з накладання простого кільця таким чином, щоб один кінчик бинта дещо виступав з-під наступного витка, який накладається у тому ж напрямку. Підігнувши, і накривши кінчик бинта наступним витком, його можна зафіксувати, що суттєво полегшує подальші маніпуляції.

7.Перев’язку слід починати з найбільш вузького місця, поступово переходячи до більш широкого.

8.Перев’язку закінчують круговим витком і закріплюють її таким чином: кінець бинта надрізають ножицями в повздовжньому напрямку, обидва кінця перехрещують і зав’язують, причому ні перехрест, ні вузол не повинні лягати на ранову поверхню.

 

Заняття 6.

Тема. Догляд за хворими, оперованими на голові, шиї, грудній клітці. Догляд за хворими, оперованими на органах черевної порожнини, промежині, кінцівках. Пов'язки на живіт, промежину, кінцівки. Догляд за хворими з переломами. Гіпсова техніка.

Зміст теми. Догляд за пацієнтами у ранньому післяопераційному періоді. Після операції пацієнти потребують особливої уваги і дбайливого догляду. Всі пацієнти, незалежно від віку, виду знеболювання та характеру оперативного втручання мають бути доставлені з операційної у відділення на каталці. Медична сестра за допомогою чергової санітарки обережно перекладає пацієнта у постіль, створюючи необхідне положення оперованим сегментам.

Після операції під наркозом пацієнта кладуть на спину без подушки, повернувши голову вліво, щоб не западав язик і не порушилася прохідність верхніх дихальних шляхів, а також не затікали блювотні маси у трахею. Після пробудження від наркозу і в найближчі 2–3 години пацієнтам не треба давати пити. При блюванні необхідно повернути голову пацієнта і тримати її так до зникнення блювотного рефлексу. Потім за допомогою марлі чи рушника треба старанно видалити залишки блювотини з порожнини рота і носоглотки, щоб вона не потрапила в дихальні шляхи.

Після операцій протягом 2–4 діб пацієнти зазнають досить інтенсивної болі у зоні втручання. У цей період необхідно провадити відповідне знеболювання. Після операції вводять наркотичні засоби (омнопон, промедол) або ненаркотичні анальгетики (баралгін, кетанов, анальгін). Наркотичні засоби медична сестра вводить суворо за призначенням лікаря.

   Профілактика легеневих ускладнень. Вимушене положення пацієнтів у ліжку, порушення дренажної функції бронхів, пригнічення під впливом наркотиків дихального центра і кашльового рефлексу – все це створює передумови для зменшення вентиляції легень в післяопераційному періоді. У зв’язку з цим можливий розвиток пневмонії та ателектазу. Для профілактики подібних ускладнень пацієнтів якомога раніше переводять на активний режим, провадять їм лікувальну дихальну гімнастику, призначають кисневу терапію, лужно-масляні інгаляції. Активний режим після операції полягає у активних рухах непрооперованими кінцівками вже через кілька годин після операції. Медична сестра допомагає пацієнту сісти в ліжку й повернутися вбік, якщо це дозволяє спосіб фіксації оперованого сегмента. Деяким пацієнтам після порівняно невеликої за обсягом операції можна вже через декілька годин дозволити вставати з ліжка. Активний режим корисний особливо для пацієнтів похилого віку. Під впливом лікувальної дихальної гімнастики у післяопераційному періоді поліпшується кровообіг, збільшується вентиляція легень, розправляються ателектазовані ділянки легеневої тканини. Після сеансу лікувальної дихальної гімнастики зменшується задишка, збільшується об’єм вдиху, поліпшується альвеолярна вентиляція. Достатньому розправленню легень сприяють також періодичні видихи в резервуар з одним отвором, що створює підвищений опір. З цією метою пропонується пацієнтам надувати гумові кульки або волейбольні камери. Така процедура сприяє підвищенню внутрішньолегеневого тиску, розправленню запалих альвеол. Інгаляцію кисню найзручніше проводити за допомогою носового катетера, введеного у нижній носовий хід. Кисень повинен спочатку пройти через зволожувач.  

Оксигенація за допомогою кисневої подушки. Киснева подушка – це прогумований мішок, який має в комплекті гумову трубку з краном і мундштук. Вона вміщує від 25 до 75 л кисню, яким її заповнюють із кисневого балона Перед початком оксигенації мундштук обмотують 2–3 шарами вологої марлі, для зволоження кисню застосовують натрію гідрокарбонат або медичний спирт Потім мундштук щільно притискають до рота пацієнта і відкривають кран, за допомогою якого орієнтовно регулюють надходження кисню Вдих проводиться через мундштук ротом, а видих – носом Коли кількість кисню в подушці значно зменшиться, для збільшення його надходження необхідно натискати на подушку вільною рукою Після використання мундштук двічі протирають 3 % розчином перекису водню або 70° етиловим спиртом.

Порушення функції ШКТ. Після будь-якої операції під наркозом пацієнту не дозволяється пити 2–3 год. Пацієнту можна змочувати порожнину рота невеликими порціями кип’яченої води з лимоном. При вираженій сухості язика його змазують сумішшю гліцерину з лимонним соком або розчином лимонної кислоти. Якщо пацієнт самостійно не може доглядати за порожниною рота, медсестра повинна допомогти йому почистити зуби.

      Дуже часто після операцій, які виконувалися під загальним наркозом, відмічається парез кишок. Роздуті петлі кишок і розтягнутий гіпотонічний шлунок піднімають діафрагму, що утруднює діяльність серця й легень. Застій кишкового вмісту може зумовити інтоксикацію організму пацієнта. У такому разі необхідно ввести пацієнту газовідвідну трубку та спорожнити шлунок через зонд. Також за призначенням лікаря можуть проводитись гіпертонічні або сифонні клізми. Перше самостійне відходження газів, а також поява перистальтики є сприятливими ознаками. Клізми показані для стимуляції самостійної дефекації у післяопераційному періоді, а також при важких запорах, підвищенні внутрішньочерепного тиску, при крововиливах у мозок.     

Порушення сечовипускання. Часто, після операцій на органах черевної порожнини та органах малого тазу, відбувається затримка сечі Головна причина – це боязнь болю при скороченні м’язів живота і невміння спорожнити сечовий міхур лежачи. Якщо це можливо, необхідно дозволити пацієнту сечовипускання у звичайному положенні. При затримці сечі можна покласти грілку на надлобкову ділянку або промежину. Необхідно спробувати викликати сечовипускання рефлекторно. Для цього треба відкрити кран з проточною водою в палаті. При відсутності ефекту проводять катетеризацію сечового міхура

Спостереження за післяопераційною раною. Можливі ускладнення з боку операційної рани: кровотеча, розвиток інфекції, розходження швів. Основна профілактика розвитку інфекції полягає в неухильному і чіткому виконанні правил асептики та антисептики під час операції та післяопераційному періоді. У післяопераційному періоді особливу увагу треба приділити адекватному функціонуванню дренажів, а також дотримуватися всіх заходів щодо попередження вторинного інфікування рани (при перев’язках, огляді рани, лікуванні в фізіотерапевтичному відділені).

Після операції на ділянку післяопераційної рани (якщо це можливо) необхідно покласти міхур із льодом. Міхур із льодом сприяє звуженню кровоносних судин шкіри, а також прилеглих тканин і зниженню чутливості нервових рецепторів. Його заповнюють дрібними шматочками льоду, витискають залишки повітря, щільно закривають кришку, обгортають рушником та прикладають до рани. Не можна наливати в міхур воду і заморожувати її в морозильнику, оскільки поверхня утвореного льоду буде дуже великою, що може призвести до переохолодження ділянки рани. Міхур із льодом можна тримати 2–3 години, а при необхідності й більше, але через кожні 20–30 хвилин його обов’язково треба забирати на 10–15 хвилин. У міру того, як лід у міхурі буде танути, воду необхідно зливати, а кусочки льоду додавати.

На наступний день після операції більшості пацієнтам показана перев’язка. Перев’язка пацієнтів проводиться в умовах малої операційної чи перев’язувальної, матеріал для перев’язування має бути стерильним. Після огляду рани, контролю функціонування дренажів накладається асептична пов’язка (при необхідності з мазевою основою). В подальшому треба уважно стежити, щоб пов’язка добре лежала і щоб не оголилася рана. В ранньому післяопераційному періоді пов’язка може просочитися кров’ю, в такому випадку її слід замінити. В разі значного просочування пов’язки кров’ю треба негайно повідомити лікаря, бо це може свідчити про розвиток кровотечі.

Протягом першого тижня перев’язку слід виконувати кожен день, а далі – за показаннями. Також у профілактиці ранової інфекції дуже важливу роль відіграють антибіотики. Але навіть при застосуванні найсучасніших антибактеріальних препаратів нехтувати правилами асептика та антисептики неприпустимо.

До ускладнень також відноситься розходження швів. Це може статися у разі технічної помилки при виконанні операції, або як наслідок розвитку гнійного процесу в рані.

Догляд за пацієнтами з фістулами. Для захисту шкіри навколо нориці від подразнень її часто обмивають теплою водою з милом або розчином перманганату калію, користуючись ватно-марлевим тампоном. Після миття шкіру висушують і змащують навколо нориці дитячим кремом, вазеліном. При подразненні шкіри – пастою Лассара, цинковою маззю. Хворі з тонкокишковими фістулами втрачають дуже багато води і солей, тому їм необхідне відповідне харчування і лікування.

Операції на голові та її м’яких тканинах виконуються або у разі відкритих травм (ран) м’яких тканин голови без ушкодження мозку чи з легкими формами струсу, або при патологічних процесах (опіки, пухлини і пухлино подібні утворення – атерома, дермоїдна киста). Догляд за такими хворими практично не відрізняється від догляду за хворими, оперованими на інших ділянках тіла. Особливістю є те, що м’які тканини голови дуже добре постачаються кров’ю, і тому кровотеча після операції на голові буває частіше, ніж у разі операцій на інших ділянках тіла. Через анатомо-фізіологічні особливості операцій на голові у хворих частіше можливі реакції загального типу у вигляді диспепсичних явищ (нудоти, блювання, запаморочення) чи так званого ортостатичного колапсу (зниження артеріального тиску та короткочасна непритомність під час піднімання з ліжка або переходу у положення стоячи). У хворих, оперованих з приводу травм м’яких тканин голови в подальшому може розвинутися клініка ураження мозку за рахунок стиснення його внутрішньочерепною гематомою. Ознаками ураження мозку є наростаюча головна біль, сповільнення пульсу, розширення зіниць, непритомність, судоми. Нейрохірургічні втручання на голові належать до складних операцій з можливими різноманітними ускладненнями в післяопераційному періоді: набряком мозку, інфекцією (менінгіт, менінгоенцефаліт, абсцес мозку, сепсис), травматичною епілепсією, кровотечею. Нерідко у таких хворих спостерігається блювання, психічне та моторне збудження.

    Особливостями догляду за хворими, оперованими на шиї та її органах є забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів, виявлення та своєчасне усунення причин, що можуть зумовити асфіксію, та достатнє забезпечення хворих свіжим, багатим на кисень повітрям.

    У хворих, оперованих на грудній клітці операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини. За хворим і дренажами необхідно вести спостереження. Треба слідкувати за кількістю і характером виділень із дренажів, станом пов'язок, а у випадку пасивного дренування стежити, щоб трубка не виходила за рівень рідини в банці. При тривалому дренуванні емпієми плеври виділення можуть просочуватись між трубкою і грудною стінкою і мацерувати шкіру. При  мацерації шкіру навколо дренажу обробляють пастою Лассара.

В післяопераційному періоді, для профілактики пневмонії, заставляють відкашлювати харкотиння, притримуючи руками операційну рану. Для покращення виділення харкотиння проводять перкусійний масаж грудної клітки, заставляють дихати через ніс, призначають засоби, що сприяють відхаркуванню.

Гіпсова пов’язка – найчастіший в травматології вид іммобілізації. Застосовується при переломах, вивихах, забиттях м’яких тканин, розтягненнях і розривах зв’язок, м’язів сухожиль, ампутаціях, після різних операцій на кістках, суглобах тощо.

Методика приготування і накладання гіпсових пов’язок вперше описана голландським лікарем А. Mathysen (1852). Для медичних цілей гіпс (сірчанокислий кальцій) обробляють на заводах, де його піддають обпалюванню в спеціальній печі при температурі 130–150°С. до гіпсового порошку додається целюлоза та ряд інших хімічних з’єднань. Отриманий таким шляхом склад в гарячому стані імпрегнується в перев’язувальний матеріал, підсушується, та утворює гіпсові бинти.

Останнім часом з’явилися нові термопластичні матеріали, які застосовуються замість гіпсу (“Ортопласт”, “Гекселіт” та інші). Вони добре моделюються при нагріванні до 72–75°С. Ці пов’язки не бояться води, при намоканні не втрачають своєї форми, пористості та здатні до обміну повітря. Такі пов’язки не потребують спеціальних підкладок.

Лікувальні властивості гіпсу:

1.надійна іммобілізація на період лікування, спокій;

2.адсорбційні властивості (всмоктує ранові виділення);

3.фіксація виправлених контрактур кінцівок;

4.лікування вроджених деформацій.

Правила гіпсової техніки:

1.гіпсова пов’язка повинна захоплювати два суміжних суглоба, а при ушкодженнях плечової, кульшової кісток або їх суглобів – три;

2.кінцівці надається середнє фізіологічне положення;

3.на фізіологічні кісткові виступи необхідно класти ватно-марлеві підкладки;

4.останній тур гіпсового бинту повинен накривати попередній на 1/2 або 2/3 ширини бинта;

5.пов’язка повинна бути попередньо змодельована, без перетяжок, вдавлень, рівномірно охоплювати без удавлення кінцівку;

6.пальці стопи чи кисті повинні бути вільними від пов’язки для контролю кровопостачання загіпсованого сегменту;

7.можливе нанесення олівцем на пов’язку дати накладання та вірогідний термін зняття гіпсової пов’язки;

8.накладання гіпсової пов’язки не повинно займати більше 10–15 хвилин.

Показання до застосування гіпсових пов’язок:

1.переломи кісток після консервативного і оперативного лікування;

2.ушкодження суглобів (усунення вивихів), після відновлення ушкоджених сухожилків, зв’язок, м’язів;

3.усунення контрактур;

4.лікування вроджених деформацій кісток (клишоногість, клишорукість та ін.);

5.запальні процеси кісток (ревматоїдний артрит), суглобів, лікування туберкульозу, остеолізу кісток;

6.після лікування скелетним витягуванням;

7.для профілактики утворення контрактур при лікування опіків;

8.тендовагініти, пухлини кісток;

9.профілактика деформацій при пораненнях нервів (n. radialis, n. peronaeus communis);

10.гіпсування після пластичних та реконструктивно-відновних операцій.

Протипоказання до накладання гіпсових пов’язок:

1.інфекція в рані;

2.комбіновані переломи ускладнені опіками, відмороженням.

Накладання гіпсової пов’язки:

1.для замочування гіпсові бинти (лонгети) занурюють у воду з температурою близько 20°С, де вони знаходяться до закінчення виділення бульбашок повітря;

2.гіпсові бинти віджимають двома руками з кінців до центру, щоб гіпс не вимивався водою;

3.гіпсову лонгету розгладжують по ширині, переносять на ушкоджену кінцівку і фіксують звичайними бинтами (лонгетна пов’язка) або гіпсовим бинтом (лонгетно-циркулярна пов’язка).

Ускладнення при лікуванні гіпсовими пов’язками: пролежні (локальне здавлення), при прогресуванні набряку можлива ішемія тканин (порушення артеріального кровотоку), порушення венозного кровотоку, синдром тривалого стиснення, атрофія м’язів, тугорухомість та контрактури (через 3–4 місяці), при регересуванні набряку можлива редислокація уламків. У дітей часто можуть потрапляти під гіпсову пов’язку сторонні тіла.    

При скаргах пацієнта на відчуття стискування кінцівки гіпсовою пов’язкою необхідно створити підвищене положення ушкодженій (або оперованій) кінцівці; при цьому поліпшиться венозний відтік. Якщо травмована нога, то слід підняти ніжний кінець ліжка за допомогою спеціальних підставок, наприклад шини Беллера. Руку треба підвісити вище, прикріпивши до краю гіпсової пов’язки бинт або шнур і прив’язавши інший його кінець до балканської рами чи до спеціальної стійки – „журавля”. У лонгетній пов’язці слід розбинтувати м’який бинт і дещо розвести краї лонгети, звільнивши стиснений сегмент кінцівки. Глуху гіпсову пов’язку у такому разі слід повністю розрізати, тканини звільнити від тиску. Частково розрізувати не можна, оскільки в такому випадку защемлений сегмент не звільняється від стискування. Після розсікання гіпсової пов’язки розводять її краї, звільняючи кінцівку від здавлювання. Це сприяє нормалізації кровообігу, ліквідує загрозу ускладнення.

 

Заняття 7.

Тема. Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією. Стерилізація перев'язочного матеріалу і операційної білизни. Організація роботи в операційній. Хірургічна обробка рук хірурга та операційного поля.

Зміст теми. Антисептика – це сукупність методів, які направлені на знищення чи ослаблення життєдіяльності мікроорганізмів у рані, тканинах і порожнинах людського тіла з метою попередження або лікування хірургічної інфекції.

Джерела та шляхи поширення хірургічної інфекції. Екзогенною  інфекцією  вважається   інфекція,   що  попадає  в  рану  із  зовнішнього середовища (повітряна, крапельна, контактна, імплантаційна інфекція).

Ендогенною вважається інфекція, що знаходиться усередині організму чи на його покровах. Ендогенна інфекція попадає в рану безпосередньо (контактна) або по судинних шляхах (лімфогенна чи гематогенна). Основними вогнищами ендогенної інфекції є: запальні процеси шкіри (фурункули, карбункули, піодермії, екзема, тощо); осередкова інфекція ШКТ (карієс зубів, гінгівіти, холецистити, холангіти, панкреатити, тощо); інфекція дихальних шляхів (синусити, трахеїти, бронхіти, бронхоектатична хвороба); інфекція урогенітальних шляхів (пієліти, цистити, простатити, уретрити, сальпінгооофорити); вогнища криптогенної інфекції.

Боротьба з мікрофлорою на етапах контактного інфікування рани. Для попередження контактного інфікування необхідно забезпечити стерильність всього, що буде стикатися з раною Це досягається стерилізацією операційної білизни, перев'язочного і шовного матеріалу, рукавичок, інструментів, обробкою рук хірурга та операційного поля. Стерилізація шовного матеріалу спрямована на профілактику як контактного так і імплантаційного інфікування рани.

Методи сучасної антисептики. Розрізняють механічну, фізичну, хімічну і біологічну антисептику .

    В основі механічної лежить хірургічна обробка рани. В операційній висікають краї, стінки і дно з метою видалення мертвих і нежиттєздатних тканин разом з мікрофлорою.

    Методи фізичної антисептики основані на використанні законів капілярності, гігроскопічності, дифузії, осмосу тощо. Шляхом дренування ран та гнійних осередків створюються умови для відтоку вмісту на зовні. В якості дренажу для лікування ран використовують марлеві тампони, які завдяки своїй гігроскопічності всмоктують у себе кров, гній, ексудат. Для підвищення дренуючих властивостей тампони змочують гіпертонічним розчином (10% натрію хлориду). Дренування можна виконувати  також за допомогою гумових і поліхлорвінілових трубок.

    Хімічна антисептика – це використання хімічних речовин для боротьби з інфекцією в рані. Розрізняють наступні хімічні антисептики:

1.Похідні нітрофурану. Розчин фурациліна 1: 5000, фурагін 0,1% р-н .

2.Група кислот. Борна кислота 2-3% розчин, саліцилова кислота 1-2% спиртовий розчин.

3.Окислювачі. Розчин перекису водню 3%, калію перманганату 0,1 – 5%.

4.Барвники. Діамантовий зелений 1-2% розчин, метиленовий синій 1-2% розчин.

5.Детергенти. Хлоргексидин  1:400, 1:1000 .

6.Галоїди. Розчин йоду спиртовий 1-5%, йодонат та йодопірон 1%, хлорамін 2-10%.

7.Спирти. Етиловий спирт 70-95%.

8.Солі важких металів. 1-3% розчин протарголу, 0,2-1% розчин коларголу, 1-5% розчин нітрату срібла.

       Біологічна антисептика – це препарати біологічного походження. Антибіотики пеніцилінового ряду, цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди тощо.  Ферментні препарати протеолітичної дії – стерптокіназа, трипсин. Бактеріофаги та імунні засоби – анатоксини, гамаглобуліни, сироватки.

Прибирання операційної здійснюється ретельно, вологим способом (1 % розчин хлораміну Б, 3 % розчин перекису водню з 0,5 % розчином миючого засобу, 0,2 % розчин дезоксону-1, 2 % розчин дихлору-1 тощо).

Існують такі види прибирання операційної:

1. поточне прибирання під час операції: підбирають з підлоги серветки, що випадково впали, і витирають кров на підлозі;
2. прибирання після операції забезпечує чистоту перед поступленням наступного хворого для хірургічного втручання;
3. щоденне прибирання наприкінці операційного дня або після екстреної операції;
4. генеральне прибирання операційної проводиться щотижня, планово, у вільний від операцій день. Під час прибирання всю операційну (стелю, підлогу, стіни тощо) миють гарячою водою з милом, 3-6 % розчином перекису водню з 0,5 % розчином миючих засобів або 1 % розчином хлораміну Б.

Уранці, перед початком роботи, горизонтальні поверхні (підлогу, підвіконня, обладнання) протирають вологою ганчіркою.

Температура повітря в операційній має бути у межах 20-22 °С за умови вологості 50% і вентиляції, що забезпечує обмін повітря до трьох-чотирьох разів за 1 год. Такі оптимальні умови можна створювати шляхом кондиціонування повітря.

Для остаточного знищення бактерій у повітрі операційної та перев’язочної рекомендується користуватися бактерицидними ртутно-кварцовими лампами низького тиску з фіолетового скла, які дають короткохвильове випромінювання. Кварцова лампа, підвішена на висоті не більш як 2 м від підлоги, створює довкола себе так звану стерильну зону діаметром 2-3 м. Вентиляція операційних проводиться установками, призначеними для кондиціювання повітря, фільтр яких затримує бактерії.

Перев’язний матеріал та операційну білизну стерилізують в автоклаві за високої температури (120°С) під тиском пари 1,1 атм протягом 45 хв. Найзручнішими для стерилізації та зберігання матеріалу є бікси Шиммельбуша — металеві коробки різної величини і форми з кришкою і отворами з боків. Під час стерилізації ці отвори відкриті, а після стерилізації їх закривають. У бікси простирадла вкладають окремо від халатів та дрібних предметів або ж укладають комплект білизни з розрахунку на одну операцію. Укладаючи білизну в бікси, слід пам’ятати, що пара має проходити в глибину бікса, а для цього білизну складають легко без пресування. Матеріали в біксі розміщують шарами по вертикалі таким чином, щоб від дна до кришки лежав шар однотипного матеріалу. Для контролю стерилізації використовують бензойну кислоту або сечовину, які розплавляються за температури 120°С і 132°С відповідно. Стерильний матеріал можна зберігати в біксах у закритому вигляді протягом трьох діб.

Дезінфекція   операційного   поля. Напередодні операції хворий приймає гігієнічну ванну або душ (якщо немає протипоказань), йому замінюють постільну і на­тільну білизну; за кілька годин до операції і ділянку операційного поля голять (найкраще сухим методом) і обробляють спиртом. У передопераційній хворий надягає шапочку і бахіли. На операційному столі операційне поле обробляють за способом Філончикова —Гроссіха. Операційне поле послідовно протирають стерильними ватними або марлевими кульками, змоченими в одному з розчинів йодонату або йодопірону або 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату. Спиртовий розчин йоду як антисептик не ефективний. Для ізоляції шкіри операційного поля використовують спеціальні стерильні плівки.

Хірургічна дезінфекція (антисептика) рук спрямована проти набутої патогенної мікрофлори(транзиторна флора) і проти звичайних для шкіри мікробів (резидентна флора). Перед використання антисептика (АХД 2000) необхідно вимити руки і передпліччя з використанням рідкого мила, насухо
витерти їх за допомогою одноразового паперового рушника (серветки). На сухі чисті руки і передпліччя за допомогою ліктьового дозуючого пристрою нанести порціями 5-10 мл засобу АХД 2000, втирати засіб протягом 1 хвилини, підтримуючи шкіру зволоженою засобом протягом усього часу обробки. Перед надяганням рукавичок дочекатися повного висихання шкіри.

 

 

Заняття 8.

Тема. Організація роботи в стерилізаційній. Підготовка і стерилізація ріжучих, оптичних загальнохірургічних інструментів. Стерилізація шовного матеріалу. Хірургічна операція.

Зміст теми. Підготовка до стерилізації хірургічного інструментарію. Ефективність стерилізації багато в чому залежить від чистоти об’єктів, що будуть підлягати стерилізації. Наявність забруднень органічного та неорганічного характеру (залишки заводської змазки, згорнута кров, ексудат, сеча тощо), створюють навколо мікроорганізмів захисну оболонку і це різко знижує дію як термічної, так і хімічної стерилізації. Ось чому передстерилізаційній очистці надається таке велике значення.

Перед передстерилізаційною очисткою інструменти, забруднені біологічними матеріалами повинні бути продезінфіковані одним із наступних методів:

• Кип’ятіння у 2% розчині натрію гідрокарбонату протягом 30 хвилин.
• У сухожаровій шафі при температурі 120^оС протягом 45 хвилин.
• Занурення у 1% розчин хлораміну на 60 хвилин.
• Занурення у 6% розчин перекису водню на 1 годину.
• Занурення у 0,1% розчин сульфохлорантину на 30 хвилин.
• Занурення у 0,2% розчин дезактину на 1 годину.
• Занурення у 3% розчин лізолу на 1 годину.
• Занурення у 2,4% розчин первомуру на 15 хвилин.

Передстерилізаційна очистка інструментів. Може проводитись ручним способом або за допомогою спеціальних миючих машин. Для ручного способу обробки необхідно приготувати спеціальний миючий розчин, який може бути 2-х видів:

• На 1 л розчину – 978 мл питної води, 17 мл пергідролю технічного марки А або Б або перекису водню медичного (концентрація 27,5%), 5 г СМЗ (синтетичний миючий засіб).
• На 1 л розчину – 995 мл питної води, 5 г СМЗ “Біолот”.

Миючий комплекс заготовлюють в скляній посуді або в емальованих тазах. На початку наливають розраховану кількість води, потім добавляють необхідну кількість пергідролю і СМЗ. Для отримання 10 л розчину беруть 9550 мл води, 400 мл пергідролю і 50 г СМЗ. Комплексний розчин можна використовувати протягом доби з моменту заготовки, якщо колір його не змінився. Такий розчин можна підігрівати до 6 раз, так як в процесі підігрівання концентрація перекису водню суттєво не змінюється.

Ручний метод передстерилізаційної обробки складається з 7 етапів:

1. Додатковий. Якщо інструмент значно забруднений кров’ю, то його одразу після використання занурюють в 1% розчин натрію бензоату, який додатково є ще і інгібітором корозії, при кімнатній температури на 1 годину.
2. Ополіскування інструменту в проточній воді протягом 1 хвилини.
3. Занурення у миючий засіб при температурі 50^оС на 15-17 хвилин.
4. Миття кожного інструменту в миючому засобі за допомогою щітки або ватно-марлевого тампону протягом 1 хвилини.
5. Ополіскування проточною водою протягом 5-10 хвилин.
6. Ополіскування дистильованою водою у бачку або у ванночці з періодичною зміною води протягом 1 хвилини.
7. Сушка гарячим повітрям в сухожаровій шафі до повного зникнення вологи при температурі 85^оС, або на столі, вкритому простирадлом.

Після проведеної передстерилізаційної очистки необхідно перевірити її ефективність і впевнитись у тому, що на інструментах не залишились залишки крові і СМЗ. Відсутність СМЗ перевіряють за допомогою фенолфталеїнової проби: на вимитий інструмент наносять піпеткою 1-2 краплі 1% спиртового розчину фенолфталеїну і спостерігають, чи не з’явилося рожеве забарвлення, що буде свідчити про наявність СМЗ. В цьому випадку необхідно ще раз прополоскати в проточній і дистильованій воді інструментарій і знову після висушування повторити дану пробу.

Якість очистки від крові перевіряють за допомогою одної із проб:

• Бензидинова проба. На інструмент наносять 3 краплі 1% розчину солянокислого бензидину і 3 краплі 3% розчину перекису водню. При наявності залишків крові появляється синьо-зелене забарвлення.
• Амідопіринова проба. Готують реактив, що складається з рівних частин (по 3-5 мл) 5% спиртового розчину амідопірину, 30% розчину оцтової кислоти і 3% розчину перекису водню. На контрольований інструмент наносять 2-3 краплі реактиву. Поява синьо-зеленого забарвлення свідчить про наявність залишків крові на інструменті. Якщо на інструментах знайшли залишки крові, то передстерилізаційна обробка повинна бути повторена в повному обсязі за вказаною послідовністю.

Після попереднього просушування на повітрі інструменти вкладаються для сушки у сухожарову шафу, що нагрівають до 85°С при відкритих дверях. Потім двері шафи закривають і починають стерилізацію. Стерилізація інструментів, шприців, голок, скляного посуду проводиться в сухожарових шафах-стерилізаторах. Після закриття двері шафи, доводять температуру до 180°С, підтримуючи її автоматично. Стерилізація триває протягом 60 хвилин. Після відключення системи підігріву і зниження температури до 70-50°С відкривають дверцята шафи, і стерильним інструментом закривають кришками металеві коробки з інструментами.

Стерилізацію інструментів, що містять пластмасові деталі (наприклад, касети зі скріпками). Упаковані предмети вкладають у стерилізаційну камеру. Якщо упаковки покладені у бікси, то їхні отвори повинні бути відкриті. Хірургічні інструменти і шприци стерилізують протягом 20 хвилин при 2 атм і температурі 132,9°С. Час початку стерилізації відраховують з періоду досягнення відповідного тиску. При розвантаженні автоклава закривають отвори у біксах.

Стерилізацію інструментів і предметів, що не підлягають термічній обробці (ендоскопи, торакоскопи, лапароскопи, апарати чи блоки апаратів для штучного кровообігу, гемосорбції), здійснюють у спеціальному газовому стерилізаторі. Предмети для стерилізації поміщають у герметичну стерилізаційну камеру, що наповняють окисом етилену. Термін експозиції - 16 годин при температурі 18°С. Стерилізація може проводитися також сумішшю окису етилену і бромистого метилену при температурі 55°С протягом 6 годин. 

Стерилізація інструментів і оптичних апаратів (лапароскоп, торакоскоп) може бути проведена в спиртовому розчині хлоргексидину біглюконату і первомурі. Стерилізацію апаратів і інструментів хімічними засобами варто проводити в металевих коробках із кришками, що попереджає випар препарату. При відсутності спеціального посуду стерилізують в емальованому чи скляному посуді. Інструменти заливають розчином так, щоб він цілком покривав їх, і закривають кришкою.

Стерильний матеріал зберігають у спеціальному приміщенні. Не допускається зберігання в одному приміщенні нестерильних і стерильних матеріалів.

Шовний матеріал може бути простерилізований γ-випромінюванням у заводських умовах. В ампулах мотки шовку, кетгуту, капрону зберігають при кімнатній температурі і використовуються по мірі необхідності. Металевий шовний матеріал (дріт, дужки) стерилізують у автоклаві чи кип'ятінням, нитки з лавсану, капрону – кип'ятінням, у розчині первомуру.

Шовк, капрон, лавсан, льон, бавовну стерилізують за Кохером. При цьому передбачається попереднє ретельне механічне очищення шовного матеріалу гарячою водою з милом. Мотки ниток миють у мильній воді протягом 10 хвилин, двічі переміняючи воду, потім відмивають від миючого розчину, висушують стерильним рушником і намотують на спеціальні скляні котушки, що поміщають у банки з притертою пробкою і заливають ефіром на 24 години для знежирення, після чого перекладають у банки з 70º спиртом на той же термін. Перед застосуванням шовк кип'ятять протягом 10-20 хвилин у розчині сулеми 1:1000 і перекладають у герметично закриті банки з 96º спиртом. Через 2 доби проводять бактеріологічний контроль; при негативному результаті посіву матеріал готовий до застосування. Синтетичні нитки можна стерилізувати кип'ятінням протягом 30 хвилин.

Стерилізація кетгуту. Термічна обробка кетгуту не застосовується. У заводських умовах кетгут стерилізують γ-променями. Методи стерилізації кетгуту хімічними способами передбачають попереднє знежирення, для чого згорнуті кільця кетгуту поміщають у герметично закриті банки з ефіром на 24 години.

При стерилізації за Клаудіусом зливають з банки ефір і кільця кетгуту заливають водяним розчином Люголя (йоду чистого 10 мл, йодиду калію 20 мл, дистильованої води до 1000 мл) на 10 діб, потім замінюють розчин Люголя свіжим і знову залишають у ньому кетгут на 10 діб. Після цього розчин Люголя замінюють 96º спиртом. Через 4-6 діб роблять посів на стерильність.

Метод Губарєва передбачає стерилізацію кетгуту спиртовим розчином Люголя (чистого йоду і йодиду калію по 10 мл, 96ºетилового спирту до 1000 мл). Після знежирення ефір зливають і кетгут заливають розчином Люголя на 10 діб, після заміни розчину новим кетгут залишають в останньому ще на 10 діб. Після бактеріологічного контролю, при сприятливих результатах, дозволяють використання матеріалу.

Метод Сітковського. Після знежирення в стерильних умовах стандартні нитки кетгуту розрізають на 3 частині по 1,25 м довжиною, протирають розчином сулеми 1 : 1000 і згортають у кільця, що опускають у 2% водяний розчин йодиду калію: для ниток № 0 - на 30 секунд, для № 1 - на 1 хвилину, № 2 - 2 хвилини, № 3 - 3 хвилини і т.п. (час у хвилинах відповідає номеру нитки). Після просочування ниток йодидом калію кільця кетгуту нанизують на товсті нитки і підвішують на відстані 7-8 см від дна скляної банки, на яке насипають кристалічний йод з розрахунку: у банку ємністю 3 л — 40 г йоду, ємністю 5 л — 60 г йоду. Банки герметично закривають. Терміни експозиції кетгуту різні в залежності від товщини ниток (№ 0, №1 готові через 3 доби, № 2, № 3, № 4 - через 4 доби, № 5, № 6 - через 5 діб). Після бактеріологічного контролю нитки придатні до використання.

 

 

Заняття 9.

Тема. Передопераційний період. Підготовка хворих до операції. Догляд за хворими і післяопераційному періоді.

Зміст теми. Передопераційний період – це період часу з моменту госпіталізації хворого у відділення до початку виконання йому оперативного втручання. Операції, що виконуються у гострому стані, який безпосередньо загрожує життю хворого, проводять після мінімального об’єму передопераційної підготовки. У разі планових операцій передопераційний період триває від кількох годин (частіше від однієї доби) до декількох діб, рідше –тижня і зовсім рідко – тижнів.

Основні завдання доопераційного періоду:

1)    встановити діагноз,

2)    визначити показання, негайність виконання і характер операції,

3)    підготувати хворого до операції.

Основна мета доопераційного періоду: звести до мінімуму ризик оперативного втручання і можливість розвитку ускладнень після операції.

З медичної і економічної точок зору передопераційний період повинен бути максимально скороченим: чим менше перебуває хворий до операції у відділенні, тим менший ризик зараження його внутрішньо-госпітальною інфекцією. У хірургічному відділенні треба запобігати контакту хворого, який очікує операцію з гнійною інфекцією.

Обсяг та зміст передопераційної підготовки визначають за станом хворого, його органів та систем і характером власне операції. У разі невеликих за обсягом оперативних втручань у хворих без помітних відхилень від норми функцій їх головних систем та обміну речовин передопераційну підготовку можна обмежити психологічною та санітарно-гігієнічною підготовкою. У хворих, яким передбачаються великі оперативні втручання на внутрішніх органах, та за наявності значних змін у організмі, пов’язаних з хворобами та віком, підготовка до операції повинна бути багатопрофільною і значно складнішою.

Передопераційна підготовка хворих до операції складається з загальної підготовки (потрібна всім без винятку хворим) та індивідуальної підготовки їх органів і систем, у яких виявлено різні порушення. Останню проводять як загальновживаними, так і специфічними (специфічна підготовка) заходами. Об’єм передопераційної підготовки залежить від виду майбутнього оперативного втручання за терміновістю його виконання.

Обстеження і підготовка хворого до екстреної операції є індивідуальною і залежить від важкості його стану. При асфіксії, пораненні серця і крупних магістральних судин хворі оперуються практично без підготовки. В інших випадках підготовка хворих відбувається в скороченому об’ємі. Головними задачами передопераційного періоду в таких випадках є встановлення діагнозу, визначення показів та протипоказів, терміновості і характеру операції, визначення методу знеболення, проведення гігієнічних і лікувальних заходів, направлених на покращення порушених функцій органів, створення функціональних резервів організму для підвищення його захисних сил і профілактики ендогенної інфекції.

Підготовка хворого до планової операції включає наступні заходи:

• Психологічна підготовка.
• Підготовка серцево-судинної системи.
• Підготовка органів дихання.
• Підготовка шлунково-кишкового тракту.
• Покращення функціонального стану печінки та нирок.

Підготовка органів і систем до оперативного втручання повинна бути комплексною і включати в себе:

1.  Покращення серцево-судинної діяльності, корекцію порушень мікроциркуляції за допомогою серцево-судинних препаратів, антиагрегантів, судинно­розширюючих препаратів.
2.  Боротьбу з дихальною недостатністю (оксигенотерапія, нормалізація кро­вообігу, у важких - випадках штучна вентиляція легень).
3.  Дезінтоксикаційну терапію – введення рідини, кровозамінників, форсований діурез, використання спеціальних методів детоксикації – плазмосорбція, гемосорбція, лімфосорбція, оксигенотерапія, ВЛОК низькоенергетичними лазерами.
4.  Корекцію порушень в системі гемостазу.

В залежності від захворювання і локалізації патологічного процесу проводиться і спеціальна передопераційна підготовка. Так при операціях на шлун­ку проводиться промивання шлунку протягом декількох днів, призначається безшлакова дієта, послаблюючі препарати, очисні клізми, антибіотики.

Особливу увагу приділяють хворим з цукровим діабетом. Хворих перед операцією переводять на простий інсулін.

Профілактика ендогенної інфекції. Лікар повинен вияснити чи немає у хворого хронічних запальних процесів (тонзиліт, фарингіт, гнійничкові захворювання шкіри) і проводить санацію вогнищ інфекції. Якщо операція виконується в плановому порядку, то хворий може бути виписаний для проведення лікування хронічної інфекції в амбулаторних умовах.

Післяопераційний період – це період з моменту закінчення операції до видужання хворого або переводу його на інвалідність.

В післяопераційному періоді розрізнюють 3 періоди: ранній (з моменту закінчення операції до 4-5 дня після неї), пізній (з 6-7 дня після операції до виписки хворого із лікарні), віддалений (з часу виписки з лікарні до відновлення працездатності).

Після оперативного втручання хворі повертаються у хірургічне відділення або у палату інтенсивної терапії, які спеціально організовані для спостереження за хворим, проведення відповідної інтенсивної терапії і надання екстреної допомоги, якщо в цьому виникає потреба. Хворому проводять постійний моніторинг за станом вітальних функцій, за показниками гомеостазу.

Під час спостереження за хворим потрібно орієнтуватись на критичні показники діяльності органів та систем, які повинні служити основою для вияснення причини погіршення стану хворого і надання невідкладної допомоги.

• Стан серцево-судинної системи: частота пульсу більш ніж 120 уд/хв, зниження артеріального тиску до 80 мм рт.ст. і нижче або підвищення до 200 мм рт.ст., порушення серцевого ритму, зниження або підвищення центрального венозного тиску.
• Стан дихальної системи: частота дихання більше ніж 28 за 1 хвилину, відсутність дихальних шумів над ділянками легень.
• Стан шкіри та видимих слизових оболонок: виражена блідість, акроціаноз, холодний липкий піт.
• Стан видільної системи: зменшення сечовиділення (кількість сечі менше 10 мл/год), відсутність сечовиділення (анурія).
• Стан органів шлунково-кишкового тракту: різке напруження м’язів передньої черевної стінки, чорний кал, присутність крові в калі, виражене здуття живота, відсутність виходу газів, відсутність перистальтики.
• Стан центральної нервової системи: втрата свідомості, марення, галюцинації, збудження, загальмований стан.
• Стан післяопераційної рани: виражене промокання пов’язки кров’ю, розходження країв рани, виходження органів черевної порожнини в рану (евентерація), рясне промокання пов’язки гноєм, кишковим вмістом.

ПЕРЕЛІК практичних навичок для підсумкового модульного конролю

модуля 1 Догляд за хворими (практика)

1.Приготувати відповідний дезінфікуючий розчин та провести санітарну обробку приліжкових тумбочок та підвіконь у палаті.

2.Приготувати відповідний дезінфікуючий розчин та провести вологе прибирання маніпуляційної.

3.Приготувати відповідний дезінфікуючий розчин та провести обробку медичного приладдя для багаторазового використання (банок, термометра, кінцівників клізми, підкладного судна).

4.Провести розпитування хворого та заповнити титульну сторінку історії хвороби

5.Провести розпитування хворого та виділити основні скарги

6.Провести вимірювання температури у хворого та оформити температурний лист

7.Провести огляд хворого на наявність корости та педикульозу.

8.Провести вимірювання зросту пацієнта стоячи, сидячи, визначити масу тіла та розрахувати індекс маси тіла.

9.Підготувати гігієнічну ванну для санітарної обробки хворого та провести й дезінфекцію після користування.

10.Продемонструвати  методику  транспортування  хворого  на  ношах  (каталці)  та перекладанні його на ліжко.

11.Продемонструвати навички користування функціональним ліжком та надання відповідних положень хворому при нападі ядухи та при колапсі.

12.Дослідити у хворого пульс на променевих артеріях, зробити висновок про основні його властивості.

13.Дослідити у  хворого пульс на нижніх кінцівках, зробити висновок про  його відповідність нормі.

14.Виміряти хворому артеріальний тиск, зробити висновок про його відповідність нормі.

15.Провести дослідження дихання у показового хворого, зробити висновок про основні його властивості.

16.На бланку температурного листа відмітити запропоновані викладачем показники пульсу, артеріального тиску, температури тіла, зробити висновок про їх відповідність нормі та про тип температурної кривої.

17.Провести переміну натільної та постільної білизни хворому, що знаходиться на ліжковому режимі.

18.Розкласти на демонстраційному столі запропоновані лікарські засоби по групах за способом введення, назвати основні способи введення препаратів.

19. Продемонструвати на муляжі методику закапування крапель у вуха, ніс, очі.

20.Підготувати необхідні розчини та продемонструвати правила поводження з одноразовим шприцом після його застосування.

21.Продемонструвати методику підготовки гумової грілки та пухиря з льодом і користування ними.

22.Продемонструвати методику застосування гірчичників.

23.Продемонструвати методику годування хворого, прикутого до ліжка.

24.Приготувати необхідне обладнання для очисної клізми, продемонструвати методику її застосування на муляжі.

25. Продемонструвати на муляжі методику користування підкладним судном та сечоприймачем у хворих чоловічої та жіночої статі.

26.Підготувати необхідні засоби та провести гігієну порожнини рота, .носа та вух важкохворому.

27.Підготувати необхідні засоби та провести профілактику утворення пролежнів.

28.Продемонструвати методику проведення реанімаційних заходів (штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця) на фантомі.

29.Продемонструвати методику проведення підшкірних, дом'язових та довенних ін'єкцій та інфузії лікувального розчину.

30.Продемонструвати методику утилізації перев'язувального матеріалу, забрудненого гнійними виділеннями в гнійній перев'язочній.

31.Продемонструвати методику одягання операційної білизни.

32.Продемонструвати методику виготовлення серветок, тампонів, кульок для догляду за хірургічним хворим та правила їх утилізації після використання.

33.Підготувати операційну білизну та перев'язувальний матеріал до стерилізації.

34. Підготувати хірургічний інструментарій до стерилізації.

35.Провести проби на якість перед стерилізаційної обробки інструментів.

36.Продемонструвати методи стерилізації шовного матеріалу.

37.На фантомі продемонструвати підготовку до операції шкіри хворого та санацію ротової порожнини, відібравши для цього необхідні засоби.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЕРЕЛІК ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО МОДУЛЬНОГО КОНТРОЛЮ

модуля 1 Догляд за хворими (практика)

 

                        1. Принципи загального та спеціального догляду за хворими терапевтичного профілю.

                        2. Морально-етичні та деонтологічні засади у роботі медичного персоналу.

                        3. Професійні обов'язки молодшого медичного персоналу.

                        4. Функції приймального відділення. Прийом та реєстрація, санітарно-гігієнічна обробка хворих, заповнення медичної документації.

                        5. Антропометрія.

                        6. Транспортування хворих.

                        7. Структура і функції терапевтичного стаціонару.

                        8. Основні обов'язки молодшої медичної сестри.

                        9. Санітарно-гігієнічний режим відділення.

                        10. Приготування та застосування дезінфікуючих розчинів.

                        11. Особливості прибирання приміщень терапевтичного відділення.

                        12. Розпитування та загальний огляд хворого.

                        13. Визначення загального стану хворого.

                        14. Оцінка положення хворого у ліжку, його постави та ходи.

                        15. Правила огляду шкіри та слизових оболонок.

                        16. Температура тіла, правила її вимірювання та реєстрації, догляд за хворими з підвищеною температурою тіла при гарячці та остуді.

                        17. Дослідження пульсу на променевих артеріях та інших судинах, що доступні для пальпації.

                        18. Основні правила зупинки кровотечі з артеріальних та венозних судин, накладання кровоспинного джгута.

                        19. Артеріальний тиск та правила його вимірювання на плечовій артерії.

                        20. Основні правила визначення частоти, глибини, типу, ритму дихання.

                        21. Перша долікарська допомога хворим при зниженні та підвищенні артеріального тиску, непритомності, кашлі, кровохарканні, задишці, ядусі, блюванні, шлунковій та кишковій кровотечі, метеоризмі.

                        22. Шлункове та дуоденальне зондування, підготовка хворого до рентгендослідження ШКТ та сечовидільної системи, гастроскопії.

                        23. Техніка взяття аналізів кала та сечі.

                        24. Форми та класифікація медикаментозних засобів за шляхом уведення в організм хворого.

                        25. Правила роздавання таблетованих та рідких медикаментозних засобів для перорального прийому.

                        26. Поняття про асептику і антисептику.

                        27. Основні способи парентерального застосування препаратів.

                        28. Правила поводження із одноразовим інструментарієм після його застосування.

                        29. Стерилізація медичного інструментарію.

                        30. Механізм дії на організм фізіотерапевтичних процедур.

                31. Механізм дії та техніка застосування банок, гірчичників, компресів, грілки, пухиря із льодом.

                32. Правила обробки ванн та інструментарію.

                33. Особливості догляду за хворими у т.ч. похилого і старечого віку під час прийому фізіотерапевтичних процедур і надання їм необхідної долікарської допомоги у випадках розвитку ускладнень.

                34. Принципи загального і спеціального догляду за тяжкохворими і агонуючими.

                35. Профілактика пролежнів, особиста гігієна, переміна натільної і постільної білизни, забезпечення фізіологічних випорожнень.

                36. Користування підкладним судном та сечоприймачем.

                37. Застосування газовивідної трубки, клізм. Види клізм.

                38. Годування тяжкохворих пацієнтів із суворим постільним режимом.

                39. Поняття про реанімацію. Методика і техніка найпростіших реанімаційних заходів: штучне дихання методом "із рота в рот" і "із рота у ніс", непрямий масаж серця.

                40. Поняття про клінічну і біологічну смерть. Правила поводження з трупом.

                41. Структура хірургічної клініки.

                42. Організація роботи приймального відділення хірургічного стаціонару та санітарна обробка хворих.

                43. Основні принципи дотримання санітарно-гігієнічного режиму хірургічного відділення.

                44. Лікувально-охоронний режим хірургічного відділення.

                45. Гігієна медичного персоналу хірургічного відділення.

                46. Забезпечення гігієни навколишнього середовища в хірургічному відділенні (повітря, меблів, приміщень, санітарної техніки, обладнання).

                47. Основи асептики та антисептики в хірургії.

                48. Поняття про хірургічну інфекцію.

                49. Основи інфекційного контролю в хірургії.

                50. Чиста та гнійна перев'язочні. Організація роботи гнійної перев'язочної. Догляд за хворими з гнійною патологією. Утилізація перев'язувального матеріалу, забрудненого гнійними виділеннями.

                51. Будова операційного блоку і підтримання санітарно-гігієнічного режиму в операційній, організація різних видів прибирання в операційній.

                52. Підготовка хворих до операції. Підготовка до ургентного та планового втручання.

                53. Психосоматична підготовка хворого до операції та роль в ній молодшого медичного персоналу.

                54. Основні принципи догляду за хворими в післяопераційному періоді, профілактика ускладнень.

                55. Обов’язки молодшого медичного персоналу в операційній.

                56. Обов’язки молодшого медичного персоналу при проведенні плевральної пункції, пункції черевної порожнини, діагностичної пункції.

                57. Гігієна виділень хворого.

                58. Основи догляду за хворими у непритомному стані.

                59. Правила транспортування хірургічних хворих.

                60. Гігієна передач і відвідувань в хірургічному відділенні.

                61. Організація харчування хворих в хірургічному відділенні.

 

ПЕРЕЛІК НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Основна література:

                        1. Щуліпенко І.М. Загальний та спеціальний догляд за хворими з основами валеології, К., 1998.-384 с.

                        2. Мурашко В.В. и др. Общий уход за больными.М :Медицина,1988.-252с.

                        3. Загальний догляд за хворими в терапевтичному та хірургічному стаціонарах / За ред. Візіра А.Д. Учбовий посібник для студентів медичних вузів. - Запоріжжя, 1996.

                        6. Методичні розробки для аудиторної та самостійної роботи студентів.

 

Додаткова література:

                        7. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основи общего ухода за больными. -М.: Медицина, 1999.

                        8. Общий уход в терапевтической клинике / под ред. Ослопова В.Н. - М.: МЕДпресс-информ, 2002.

                        9. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ За заг. ред. А.В.Епішина.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.-768с.

                        10.Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими, К., 1993.-304 с.

                        11.П.Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная зтика и деонтология. - К: Здоров'я, 1994.

 

Додаток 1

Зразок щоденника виробничої практики з догляду за хворими

                                                      

 

Щоденник

 

з виробничої практики з догляду за хворими студента ІІ курсу ______ групи

стоматологічного факультету ____________________________________________________

                                                                        ^{прізвище, ім'я, по-батькові студента}

на базі________________________________________________________________________

Керівник (від бази)_____________________________________________________________

Керівник (від навчального закладу)_______________________________________________

 

Дата, години	Зміст виконаної роботи	Підписи керівників
	Працював у приймальному відділенні лікарні. Проводив санітарну обробку хворих (3). Оглядав хворих на коросту і педикульоз (2). Проводив антропометричні вимірювання (5). Виконував санітарно-гігієнічне прибирання кімнат приймального відділення (2).   Підпис студента ______   Працював у хірургічному відділенні. Провів вимірювання температури тіла  5 хворим, роздавав  ліки (5), забезпечив провітрювання палати (1), провів гігієнічне прибирання ліжок (2). Змінив натільну білизну, перестелив ліжко (4). Годував важкохворого.   Підпис студента ______

 

 

                                  

 

 

 

 

   

 

Додаток 2

Підсумковий звіт

з виробничої практики з догляду за хворими студента ІІ курсу ______ групи

стоматологічного факультету ____________________________________________________

                                                                        ^{прізвище, ім'я, по-батькові студента}

на базі________________________________________________________________________

з _________20___  р.   до _______20___  р.

№	Практичні навички	Мінімум	Виконано
1     2.   3.   4.   5.   6.   7.     8.           9   10     11   12   13   14     15   16   17   18	Санітарно-гігієнічне прибирання приміщень (палати, місця загального користування)   Провітрювання палат, застосування бактерицидних ламп   Приготування дезинфікуючих розчинів   Санітарна обробка хворих у приймальному відділенні   Транспортування хворих   Визначення пульсу, частоти дихання, вимірювання артеріального тиску   Антропометричні вимірювання росту, маси тіла, обводу голови, грудної клітки, живота   Догляд за тяжкохворими: а) зміна натільної білизни; б)зміна постільної білизни; в) годування хворих; г) профілактика пролежнів   Вимірювання температури тіла   Застосування підкладних суден, сечоприймачів Розкладання і роздавання ліків хворим   Застосування гірчичників, банок, компресів   Застосування клізм   Контроль за санітарним станом тумбочок   Миття і підготовка посуду  для взяття аналізів і їх доставка в лабораторію   Набирання ліків   Підготовка і участь при накладанні гіпсових і шинних пов'язок   Участь при наданні невідкладної допомоги при кровотечі   Участь у проведенні реанімаційних заходів (штучне дихання, непрямий масаж серця)	4     4   8   8   8   10   5       6 6 6 6   4   5     10   3   4   5     3   1   1   1