Написание контрольных, курсовых, дипломных работ, выполнение задач, тестов, бизнес-планов

Не нашли подходящий заказ?

Заказать в 1 клик: /contactus

Главная \ Методичні вказівки \ Посібник з моніторингу знань для акушерів-гінекологів

Посібник з моніторингу знань для акушерів-гінекологів

« Назад

Посібник з моніторингу знань для акушерів-гінекологів 29.09.2015 01:44

Маркін Л.Б., Матвієнко О.О., Шатилович К.Л., Шахова О.В.

Посібник з моніторингу знань для акушерів-гінекологів

ББК 51.1(2) 43+058.4

М 267

УДК 618:378.14(09)

Автори:

Л.Б.Маркін, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

О.О.Матвієнко, кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

К.Л.Шатилович, кандидат медичних наук, асистент кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

О.В.Шахова, кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Рецензент:Б.М.Венцківський, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

У навчальному посібнику висвітлені сучасні підходи до надання акушерсько-гінекологічної допомоги, які включають алгоритми діагностики, лікування, тактики ведення жінок з різноманітною перинатальною та гінекологічною патологією. Наводиться розбір клінічних випадків, окремі розділи присвячені патології плода, екстрагенітальним захворюванням, перинатальним інфекціям, емоційним та психічним змінам під час вагітності та у післяпологовому періоді. Детально викладені питання планування сім’ї, діагностики та лікування ендокринних порушень, запальних та пухлинних захворювань жіночих статевих органів.

Для лікарів акушерів-гінекологів, інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти.

УДК 618:378.14(09)

ББК 51.1(2) 43+058.4

©Маркін Л.Б., Матвієнко О.О.,

Шатилович К.Л., Шахова О.В., 2011 р.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГ	-	абдомінальна гістеректомія
АГС	-	адреногенітальний синдром
АКТГ	-	адренокортикотропний гормон
АРТ	-	антиретровірусна терапія
АТ	-	артеріальний тиск
БВ	-	бактеріальний вагіноз
БПП	-	біофізичний профіль плода
БПР	-	біпарієтальний розмір
ВВВ	-	вірус вітряної віспи
ВВК	-	вульвовагінальний кандидоз
ВГ	-	вагінальна гістеректомія
ВДМ	-	висота стояння дна матки
ВІЛ	-	вірус імунодефіциту людини
ВМС	-	внутрішньоматкова спіраль
ВПГ	-	вірус простого герпесу
В-ПІП	-	плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження високого ступеню
ВПЛ	-	вірус папіломи людини
ГЕ	-	гіперплазія ендометрія
ДВЗ	-	дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові
ДМК	-	дисфункціональні маткові кровотечі
ДРТ	-	допоміжні репродуктивні технології
ДС	-	довжина стегна
ЕЕГ	-	електроенцефалографія
ЕКГ	-	електрокардіографія
ЕМА	-	емболізація маткових артерій
ЕхоКГ	-	ехокардіографія
ЗГТ	-	замісна гормональна терапія
ЗЗОТ	-	запальні захворювання органів тазу
ЗРП	-	затримка розвитку плода
ІАР	-	індекс амніотичної рідини
ІПСШ	-	інфекції, що передаються статевим шляхом
ІТП	-	ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
ІФА	-	імуноферментний аналіз
КОК	-	комбіновані оральні контрацептиви
КТГ	-	кардіотокографія
ЛАВГ	-	вагінальна гістеректомія з лапароскопічною асистенцією
ЛГ	-	лютеїнізуючий гормон
ЛНФ-синдром	-	синдром лютеїнізації неовулюючого фолікула
ЛПР	-	лобно-потиличний розмір
МЛА	-	метод лактаційної аменореї
МЦ	-	менструальний цикл
НК	-	невідкладна контрацепція
НЛФ	-	недостатність лютеїнової фази
Н-ПІУ	-	плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження низького ступеню
ОГ	-	окружність грудної клітки
ОЖ	-	окружність живота
ОЦК	-	об’єм циркулюючої крові
ПВНРП	-	передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
ПІК	-	прогестагенові ін’єкційні контрацептиви
ПІУ	-	плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження
ПЛ	-	плацентарний лактоген
ПЛР	-	полімеразна ланцюгова реакція
ПТП	-	протизаплідні таблетки прогестагенового ряду, що містять тільки гестагенний компонент
РА	-	ревматоїдний артрит
РДС	-	респіраторний дистрес-синдром
РКФ	-	рівень клубочкової фільтрації
РМЗ	-	рак молочної залози
РС	-	репродуктивна система
РШМ	-	рак шийки матки
СНІД	-	синдром набутого імунодефіциту
СЧВ	-	системний червоний вовчак
Т₃	-	трийодтиронін
Т₄	-	тироксин
ТЕЛА	-	тромбоемболія легеневої артерії
ТЗГ	-	тироксин-зв’язуючий глобулін
ТТГ	-	тиреотропний гормон
УГР	-	урогенітальні розлади
ФСГ	-	фолікулостимулюючий гормон
ХГ	-	хоріонічний гонадотропін
ЦІН	-	цервікальна інтраепітеліальна неоплазія
ЦМВІ	-	цитомегаловірусна інфекція
ЦНС	-	центральна нервова система
ЧСС	-	частота серцевих скорочень
ЮМК	-	ювенільні маткові кровотечі
HELLP	-	гемоліз, підвищення печінкових ферментів і низький рівень тромбоцитів (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count)
Рар-тест	-	дослідження за Папаніколау
TORCH	-	група інфекцій, що включає токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловірусну інфекцію, простий герпес та інші

ВІД АВТОРІВ

Останнє десятиліття характеризувалось бурхливим розвитком всіх галузей медицини, у тому числі акушерства і гінекології. Впровадження у практику сучасних методів діагностики (вірусологічних, імунологічних, імуногістохімічних, режимів ультразвукового сканування, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, лапароскопії), розширення арсеналу медикаментозних препаратів дозволили переглянути традиційні уявлення і внести корективи у схеми профілактики, діагностики і терапії різноманітної гінекологічної патології, ускладнень гестаційного процесу, ведення нормальних та патологічних пологів.

Завдяки інтеграції до європейського і світового наукового та освітнього простору в Україні принципово змінилась система підготовки лікарських кадрів, основні етапи якої базуються на новій моделі організації навчального процесу з тестовою формою оцінки знань. Обраний стиль подачі навчального матеріалу у вигляді „питання - відповідь” підтвердив свою ефективність в плані логічного засвоєння та можливості осмисленого та продуктивного застосування у практичній діяльності лікаря акушера-гінеколога.

Авторський колектив сподівається, що посібник надасть допомогу студентам вищих медичних навчальних закладів, лікарям акушерам-гінекологам в отриманні необхідних і достатніх теоретичних та практичних знань з даної дисципліни.

1. АНАТОМІЯ ЖІНОЧОГО ОРГАНІЗМУ

Як поділяються жіночі статеві органи?	На зовнішні та внутрішні.
Як визначаються зовнішні статеві органи?	Зовнішні статеві органи доступні візуальному огляду.
Як визначаються внутрішні статеві органи?	Внутрішні статеві органи визначаються спеціальними прийомами акушерського та гінекологічного обстеження.
*Зовнішні статеві органи*
Які органи належать до зовнішніх геніталій у жінки?	Лобкове підвищення, великі і малі статеві губи, клітор, присінок піхви, уретральний отвір, промежина.
З чого складаються великі статеві губи?	Складаються переважно з підшкірної жирової клітковини, містять венозне сплетення і сальні залози, є місцем закінчення круглих зв’язок. Ембріологічно вони подібні до калитки в чоловіків.
З чого складаються малі статеві губи?	Це складки шкіри з густою іннервацією. Ззаду вони зливаються з великими, спереду переходять у крайню плоть клітора.
З чого складається клітор?	Рудиментарний аналог чоловічого статевого члена. Складається із голівки, печеристих тіл та ніжок.
Де розташовані бартолінієві залози?	У задній третині великих статевих губ. Подібні до бульбо-уретральних (куперівських) залоз у чоловіків.
Де розміщений уретральний отвір?	На передньому краї присінка піхви, оточений парауретральними протоками (протоками Скена).
Яка будова промежини?	Промежина – це ділянка між задньою спайкою статевих губ і переднім краєм заднього проходу, яка утворює дно тазу. Задня частина промежини утворена діафрагмою тазу, яка представлена: непарним зовнішнім сфінктером заднього проходу; парним м’язом, що піднімає задній прохід; непарними клубовокуприковим і куприковим м’язами. Передня частина промежини утворена сечостатевою діафрагмою, яка представлена: поперечними поверхневими та глибокими м’язами промежини; сіднично-печеристими та цибулинно-губчастими м’язами; сфінктером уретри.
Якими судинами кровопостачається промежина?	Внутрішньою соромітною артерією.
Як іннервується промежина?	Головним чином, соромітним нервом.
Як здійснюється лімфатичний відтік із промежини?	Через пахвинні лімфатичні вузли.
Задача Оберіть неправильне твердження про анатомію вульви: A. В іннервації промежини бере участь промежинний, стегново-статевий та здухвинно-паховий нерв. B. Відтік лімфи здійснюється через групу поверхневих пахвинних лімфатичних вузлів. C. Як малі, так і великі залози присінку відкриваються в присінок піхви. D. Вульва вкрита тільки зроговілим епітелієм. E. Малі статеві губи не мають волосяних фолікулів.	В іннервації промежини беруть участь гілки соромітного нерву - промежинний, стегново-статевий та здухвинно-пахвинний нерв. Ці чутливі нерви відповідають за розвиток більшості симптомів вульвовагініту (свербіж, печіння, болючість). На відміну від інших структур вульви, присінок піхви вкритий незроговілим багатошаровим плоским епітелієм (між внутрішньою поверхнею малих губ та кільцем дівочої пліви). Малі статеві губи не мають волосяних фолікулів. Секреторні залози (великі та малі залози присінку піхви) відкриваються у присінок піхви. Правильна відповідь – D.
*Внутрішні статеві органи*
Які органи належать до внутрішніх геніталій у жінки?	Піхва, матка та утвори, що її підтримують, фаллопієві труби, яєчники, придатки яєчників.
Що таке піхва?	Піхва – м’язева трубка між вульвою та шийкою матки. Спереду від неї розміщений сечовий міхур, відділений міхурово-піхвовою перегородкою, ззаду – пряма кишка, відділена прямокишково-піхвовою перегородкою. Верхня частина піхви поділяється шийкою матки на переднє, заднє і бічні склепіння. Піхвовий епітелій – плоский багатошаровий зроговілий.
Як кровопостачається піхва?	Верхня третина – шийково-піхвовою гілкою маткової артерії, середня третина – нижніми міхуровими артеріями, нижня третина – внутрішньою соромітною і середньою прямокишковою артеріями.
Як іннервується піхва?	Парасимпатичними нервами, що ідуть від матково-піхвового сплетення.
Як здійснюється лімфатичний відтік з піхви?	Нижня третина – через пахвинні лімфатичні вузли, верхні дві третини – через внутрішні та зовнішні клубові лімфатичні вузли.
Як топографічно розташована матка у малому тазі?	Вона розміщена між сечовим міхуром і прямою кишкою. Її задня стінка вкрита очеревиною, яка формує прямокишково-маткове заглиблення (Дугласів простір). Спереду тіло матки вкрите очеревиною, яка переходить на задню стінку сечового міхура у вигляді складки і утворює міхурово-маткове заглиблення.
З яких частин складається матка?	Шийка, перешийок, тіло і дно.
З яких шарів складається стінка матки?	Слизова (внутрішня) оболонка або ендометрій – вкрита циліндричним війчастим епітелієм з численними залозами. М’язева (середня) оболонка або міометрій – складається із зовнішнього (поздовжнього), середнього (циркулярного) і внутрішнього (поздовжнього) шарів м’язів. Серозна (зовнішня) оболонка або периметрій – є вісцеральним листком очеревини.
Як кровопостачається матка?	Матковою та яєчниковою артеріями.
Задача Маткова артерія є гілкою: A. Аорти. B. Загальної клубової артерії. C. Зовнішньої клубової артерії. D. Внутрішньої клубової артерії. E. Яєчникової артерії.	Правильна відповідь – D.
Що таке шийка матки?	Утвір між перешийком матки і піхвою. Довжина її приблизно 3-4 см. Ендоцервікс вистелений циліндричним епітелієм, що формує ендоцервікальні залози.
Задача Піхвова частина шийки матки в нормі вкрита: A. Одношаровим циліндричним епітелієм. B. Одношаровим плоским епітелієм. C. Залозистим епітелієм. D. Багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. E. Багатошаровим плоским незроговілим епітелієм.	Правильна відповідь – D.
Як кровопостачається шийка матки?	Шийковою гілкою маткової артерії.
Як іннервується матка?	Нервовими волокнами, які ідуть від тазового, нижнього підчеревного і крижового сплетення. Ø Адренергічна іннервація (медіатор - норадреналін) переважає у поздовжніх пучках середнього шару міометрія та навколо судин міометрія. Ø Холінергічна іннервація (медіатор - ацетилхолін) переважає у циркулярних і спіралеподібних м’язевих волокнах нижнього сегменту і шийки матки.
Як відбувається лімфатичний відтік з матки?	Через внутрішні та зовнішні клубові лімфатичні вузли. Від дна матки лімфа іде у парааортальні лімфатичні вузли.
Що належить до підвішуючого апарату матки та додатків?	Широка зв’язка матки, кругла зв’язка матки, зв’язка, що підвішує яєчник, власна зв’язка яєчника.
Що належить до фіксуючого апарату матки?	Прямокишково-матковий м’яз, кардинальні зв’язки, лобково-міхуровий м’яз, матково-крижові зв’язки.
Що таке широкі зв’язки?	Складки очеревини, які розташовані між бічним краєм матки та бічною стінкою тазу. Медіально включають брижу маткової труби, латерально формують підвішуючу зв’язку яєчника. В товщі широких зв’язок проходять маткові судини і сечоводи.
Що таке круглі зв’язки?	Щільні тяжі сполучної тканини, які починаються від бічних відділів дна матки, проходять через пахвинний канал і фіксуються до фасції, що вкриває крижі.
Що таке матково-крижові зв’язки?	Щільні тяжі сполучної тканини, які починаються від нижньої і задньої частини матки і фіксуються до фасції, що вкриває крижі.
Що таке кардинальні зв’язки?	Щільні тяжі сполучної тканини, що починаються від бічних поверхонь надпіхвової частини шийки матки і фіксуються до тазової фасції бічних стінок тазу.
Задача Як розташована матка у порожнині малого тазу в нормі? A. Retroversio, retroflexio. B. Anteversio, anteflexio. C. Hyperanteflexio. D. Dextroversio, dextroflexio. E. Anteversio, dextropositio.	Фізіологічне розташування матки та її додатків забезпечується підвішуючим (зв’язки), фіксуючим та підтримуючим (тазове дно) апаратами. Тіло матки та шийка матки утворюють кут, відкритий допереду, дно матки обернуте допереду. Правильна відповідь – В.
Що таке фаллопієві труби і яка їх будова?	Трубчасті м’язеві утвори довжиною 8-14 см, що відходять від рогів матки і йдуть латерально. Розрізняють інтерстиційний, перешийковий, ампулярний та інфундибулярний сегменти. Подібно до матки, стінки маткової труби складаються з серозного, м’язевого і слизового шарів. М’язевий шар включає зовнішній поздовжній і внутрішній циркулярний шари м’язів. Слизова оболонка утворена циліндричним епітелієм і містить війчасті клітини, що стимулюють транспорт яйцеклітини до матки.
Як кровопостачаються фаллопієві труби?	Матковими і яєчниковими артеріями.
Як відбувається лімфатичний відтік з фаллопієвих труб?	Через парааортальні лімфатичні вузли.
Як розміщені яєчники?	Яєчники розміщені латерально від матки, в яєчниковій ямці, у ділянці розгалуження загальної клубової артерії. Вони фіксуються до широкої зв’язки за допомогою яєчникової брижі. Всередині широкої зв’язки проходить яєчникова зв’язка, яка з’єднує яєчник із бічною стінкою матки. До верхнього трубного кінця яєчника фіксується складка очеревини - підвішуюча зв’язка яєчника, яка містить яєчникові артерію, вену та нерви.
Яка будова яєчників?	У яєчнику розрізняють білкову оболонку, кіркову речовину, яка містить фолікули у різних стадіях розвитку і багату на судини та нерви мозкову речовину.
Як кровопостачається яєчник?	Гілками маткової артерії, яєчниковою артерією і численними їх анастомозами.
Як відбувається лімфатичний відтік з яєчників?	Через парааортальні лімфатичні вузли.
Як відбувається іннервація яєчників?	Симпатичними і парасимпатичними нервами, що йдуть вздовж підвішуючих зв’язок яєчника.
Які існують гілки внутрішньої клубової (підчеревної) артерії?	Передні (вісцеральні): маткова, верхня, середня і нижня міхурові, середня і нижня гемороїдальні, піхвова. Передні (парієтальні): замикальна, нижня сіднична, внутрішня соромітна. Задні: клубово-поперекова, бічна крижова, верхня сіднична.
Як відбувається іннервація тазу?	Підчеревне сплетення забезпечує симпатичну іннервацію, 2-4 крижові сегменти – парасимпатичну іннервацію. Промежина також іннервується клубово-пахвинним нервом (із сегменту LІ), шкірними нервами стегна (SІ-SІІІ) і статево-стегновим нервом (LІ-LІІ).
*Анатомія жіночого тазу*
З яких кісток складається жіночий таз?	Клубової, сідничної, лобкової кісток, крижів і куприка.
Які існують чотири типи жіночого тазу?	Гінекоїдний, андроїдний, антропоїдний і платипелічний.
Що таке гінекоїдний таз?	„Типовий” жіночий таз, що зустрічається приблизно у 50% жінок. Сідничні ості не виступають, лонна дуга широка, нахил крижів помірний. Бічні стінки тазу широкі. Прямий розмір площини входу в таз – 11 см, поперечний – 12 см. Поперечний розмір площини виходу з тазу - 10 см.
Що таке андроїдний таз?	„Типовий” чоловічий таз, що зустрічається приблизно у третини жінок. Характеризується збіжними бічними стінками, виступаючими сідничними остями і вузькою лонною дугою. Прямий і поперечний розміри площини входу в таз – 11 і 12 см, відповідно. Поперечний розмір площини виходу з тазу < 10 см.
Що таке антропоїдний таз?	Зустрічається приблизно у 25% жінок. Бічні стінки тазу розходяться, сідничні ості не виступають, крижі нахилені дозаду, лонна дуга середня. Прямий розмір площини входу в таз (≈ 12 см) більший від поперечного (< 12 см), внаслідок чого сам таз набуває „серцеподібної” форми. Поперечний розмір площини виходу з тазу – 10 см.
Що таке платипелічний таз?	Зустрічається приблизно у 3% жінок. Характеризується широкими бічними стінками і широкою лонною дугою. Поперечний розмір площини входу в таз (12 см) є більшим від передньо-заднього (10 см). Поперечний розмір площини виходу з тазу – 10 см.
Які площини розрізняють у малому тазі?	Входу, широку, вузьку і виходу.
Назвіть основні зовнішні розміри тазу?	Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток (25-26 см); Distantia cristarum – відстань між найбільш віддаленими точками гребнів клубових кісток (28-29 см); Distantia trochanterica – відстань між великими вертлюгами стегнових кісток (31-32 см); Conjugata externa – відстань між серединою верхнього краю лобкового з’єднання та заглибленням між остистими відростками V поперекового і І крижового хребців (20-21 см).
Що таке анатомічна кон’югата?	Передньо-задній діаметр між мисом крижової кістки і верхнім краєм лобкового з’єднання.
Що таке справжня кон’югата?	Передньо-задній діаметр між мисом крижової кістки і найбільш виступаючою точкою внутрішньої поверхні лобкового з’єднання (11 см).
Що таке діагональна кон’югата?	Відстань між мисом крижової кістки і нижнім краєм лобкового з’єднання; оцінюється при вагінальному дослідженні (12,5 см).
Що таке ромб Міхаеліса і яке його клінічне значення?	Це площадка на задній поверхні крижової кістки. В нормі сторони ромбу симетричні, поздовжній розмір ромбу дорівнює 11 см, поперечний – 9 см. Зменшення вертикальної або поперечної вісі ромбу, асиметрія його половин свідчать про аномалії кісткового тазу.
З якою метою і як вимірюється індекс Соловйова?	Це окружність променевозап’ясткового суглобу у сантиметрах. Чим тонші кістки обстежуваної жінки, тим менший індекс. У жінок з нормальною будовою тіла індекс дорівнює 14,5-15 см.

2. ФІЗІОЛОГІЯ МАТЕРИНСЬКОГО ОРГАНІЗМУ

*Серцево-судинна система*
Який відсоток серцевого викиду йде на забезпечення маткового кровоплину при вагітності?	20% (приблизно, 500 мл/хв) наприкінці вагітності.
Як розподіляється кровоплин у вагітній матці?	5% іде на перфузію міометрія, 10-15% - ендометрія і 80-85% - плаценти.
Що відбувається при вагітності з кровоплином нирок, грудних залоз і шкіри?	Зростає.
Які зміни виникають при вагітності щодо об’єму циркулюючої крові (ОЦК)?	Підвищується на 30-50%. У невагітних жінок ОЦК, в середньому, дорівнює 3 л, у пізні терміни вагітності він досягає 4-4,5 л.
Що є наслідком збільшення ОЦК при вагітності?	Ø Фізіологічна „анемія” вагітності (при цьому гематокрит знижується приблизно на 5%, а кількість еритроцитів залишається сталою); Ø зниження концентрації альбуміну в плазмі; Ø збільшення ударного об’єму серця; Ø збільшення ниркового кровоплину.
Коли наступає пік вищезгаданого процесу при вагітності?	Приблизно на 28 тижні вагітності.
Як змінюється функція серцево-судинної системи при вагітності?	Частота серцевих скорочень (ЧСС): підвищується на 5-15%, максимальна при пологах. Ударний об’єм: підвищується на 20-35%, максимальний у другому триместрі. Серцевий викид: збільшується на 35-45%, максимальний на 28-32 тижні вагітності; збільшується ще на 40% у ІІ періоді пологів.
Як змінюється аускультативна картина серця при вагітності?	Ø Посилення звучності як І, так і ІІ тону; Ø посилене розщеплення мітрального і трикуспідального компонентів І тону; Ø перехідні зміни ІІ тону; Ø поява ІІІ тону до 20 тижня вагітності; Ø наявність ІV тону (приблизно у 5%); Ø поява систолічного шуму (над верхівкою серця і точкою Боткіна – у першій половині вагітності, над легеневою артерією – у другій), який зникає після пологів (у 95%); Ø поява перехідного діастолічного шуму (у 20%).
Як вагітність впливає на артеріальний (АТ)?	АТ знижується до середини другого триместру, потім підвищується і при наближенні до пологів відповідає рівню, який був перед вагітністю.
Що вважається початковим АТ при вагітності?	АТ, виміряний на початку першого триместру.
Що є наслідком стискання нижньої порожнистої вени збільшеною вагітною маткою?	Зниження серцевого викиду (внаслідок зниження венозного припливу), що клінічно проявляється нудотою, запамороченням і втратою свідомості у положенні жінки на спині.
*Дихальна система*
Які зміни при вагітності відбуваються в органах дихальної системи?	Зміна анатомії грудної клітки: грудна клітка дещо вкорочується і розширюється (ці зміни скеровані на покращення транспорту повітря по бронхіальному дереву). Частота дихальних рухів: підвищується на 10%. Дихальний об’єм: збільшується приблизно на 40%. Загальна ємність легень: зменшується з 4200 мл приблизно до 4000 мл внаслідок підвищеного тиску збільшеної матки на діафрагму. Залишковий об’єм: зменшується з 1000 мл до 800 мл. Життєва ємність легень: не змінюється.
Чому життєва ємність легень при вагітності не змінюється?	Підвищений дихальний об’єм збалансовується зниженим резервним об’ємом видиху.
Які зміни газів артеріальної крові та кислотно-лужної рівноваги відбуваються при вагітності?	Як наслідок гіпервентиляції відбувається: Ø зниження рСО₂; Ø підвищення рН (в діапазоні 7,40 – 7,45); Ø незначне підвищення рО₂.
Що таке фізіологічна задишка при вагітності?	Збільшення частоти дихання, характерне для другої половини вагітності.
Чому вона виникає?	Посилення виведення нирками бікарбонатів сприяє зниженню рСО₂,що за механізмом зворотнього зв’язку стимулює дихальний центр і викликає задишку.
*Шлунково-кишковий тракт*
Як впливає вагітність на функціонування органів шлунково-кишкового тракту?	Ø Відмічається гіпотонія шлунку (сповільнене випорожнення шлунку, рефлюкс-езофагіт) та кишечника (закрепи); Ø зміщення вагітною маткою печінки та шлунку (утруднення відтоку жовчі); Ø підвищується функція печінки.
*Сечовидільна система*
Як змінюється нирковий кровоплин і рівень клубочкової фільтрації (РКФ) при вагітності?	Обидва параметри зростають приблизно на 40-50%.
Як впливають вищезгадані зміни на концентрацію креатиніну, сечовини і сечової кислоти сироватки крові?	Концентрації вказаних речовин у сироватці крові знижуються внаслідок посиленої їх екскреції.
Що є причиною підвищеної частоти пієлонефриту при вагітності?	Гіпотонія сечоводів, виникнення сечовідно-мискового рефлюксу, дилатація сечоводів та уростаз під тиском вагітної матки, висхідне розповсюдження інфекції внаслідок неспроможності сфінктера уретри.
*Система крові*
Які зміни відбуваються у системі крові при вагітності?	Ø Збільшення загального об’єму крові (на 15-20%) за рахунок збільшення об’єму плазми; Ø збільшення кількості еритроцитів та лейкоцитів (від 10 до 14×10⁹/л); Ø мінімальний зсув формули вліво; Ø прискорення ШОЕ (15-20 мм/год).
Які зміни кількості лейкоцитів спостерігаються під час вагітності?	Їх кількість може досягати 25-30×10⁹/л, що не є проявом інфекційного процесу.
Наскільки клінічно важливою є тромбоцитопенія при вагітності?	Тромбоцитопенія є одним із симптомів прееклампсії вагітних.
Які зміни відбуваються у системі гемостазу при вагітності?	Вагітність супроводжується гіперкоагуляцією. Рівень факторів зсідання I, II, VII, VIII, IX і Х збільшується внаслідок посиленого їх синтезу у печінці. Рівень фібриногену зростає на 50%. Це ж стосується і вмісту D-димера.
Що є наслідком змін у системі гемостазу при вагітності?	Підвищений ризик тромбоемболій (особливо у пізньому третьому триместрі і післяпологовому періоді).
*Кістково-м’язева система*
Які зміни з боку кістково-м’язевого апарату виникають при вагітності?	Ø Розширення грудної клітки і зміщення центру ваги вагітної допереду; Ø декальцинація кісток; Ø серозне просякнення хрящів і зв’язкового апарату тазу, що викликає відносну рухомість кісток і забезпечує деяке збільшення розмірів тазу.
Що спричиняє біль у попереку на пізніх термінах вагітності?	Прогресування поперекового лордозу внаслідок збільшення матки та посилена мобільність крижово-клубових і крижово-куприкових суглобів.
Як впливає прогестерон на гладку мускулатуру при вагітності?	Пригнічує її скоротливість (а отже, гальмує перистальтику) в шлунково-кишковому тракті, сечо- і жовчовивідних шляхах.
*Шкірні покриви***
Які зміни відбуваються у шкірі при вагітності?	Ø Стрії вагітних; судинні зірочки (телангіектазії) і еритема долонь (спричинені підвищеним рівнем естрогенів); Ø гірсутизм і акне (є наслідком підвищеного вмісту прогестерону); Ø посилена пігментація сосків, ареол, пахвових ділянок, пупка і середньої лінії живота, мелазма (хлоазма) обличчя („маска вагітності”) (внаслідок підвищеного рівня меланотропіну).
*Молочні залози*
Які зміни відбуваються у грудних залозах при вагітності?	Їх збільшення, посилена кістозна консистенція, розширення поверхневих вен, пігментація ареол, гіпертрофія сальних залоз, утворення молозива на пізніх термінах вагітності.
*Статеві органи*
Що таке симптом Чадвіка?	Синюшне забарвлення верхнього склепіння піхви і шийки матки внаслідок посиленої васкуляризації і гіперемії.
Які ще зміни виявляють у піхві при вагітності?	Збільшення товщини слизової оболонки, розрихлення сполучної тканини і гіпертрофія клітин гладких м’язів.
Що таке симптом Гегара?	Розм’якшення маткового перешийка; даний симптом характерний для ранніх термінів вагітності.
Що таке лейкорея вагітності?	Посилені вагінальні виділення при вагітності внаслідок підвищеної проникності капілярів і злущування епітеліоцитів піхви.
З якого терміну вагітності матка пальпується за межами тазу?	З 12 тижнів вагітності.
*Ендокринна система*
Який функціональний стан щитоподібної залози при нормальній вагітності?	Еутиреоїдний.
Як змінюються рівні гормонів щитоподібної залози при вагітності?	Тироксин-зв’язуючий глобулін (ТЗГ): зростає внаслідок стимульованого естрогенами синтезу в печінці. Загальний тироксин (Т₄) і трийодтиронін (Т₃): зростають, оскільки значний відсоток кожного зв’язується ТЗГ. Вільний Т₄ і Т₃: в межах норми. Тиреотропін (ТТГ): в межах норми.
Чи можуть Т₃, Т₄, ТТГ і ТЗГ проходити через плацентарний бар’єр?	Т₃, Т₄, ТТГ - так. ТЗГ – ні.
Як впливає хоріонічний гонадотропін (ХГ) на функцію щитоподібної залози?	У І триместрі вагітності ХГ, діючи як слабий аналог ТТГ, у 1-2% жінок викликає незначне підвищення сироваткових рівнів Т₃і Т₄при одночасному зниженні концентрації ТТГ, що супроводжується клінікою тиреотоксикозу („гестаційний транзиторний тиреотоксикоз”). До ІІ триместру цей синдром минає.
Які зміни рівнів гормонів щитоподібної залози є прогностичною ознакою переривання вагітності?	Відсутність підвищеного рівня загального Т₄ і ТЗГ.
Як змінюється функція адено- та нейрогіпофізу при вагітності?	Аденогіпофіз збільшується в 2-3 рази: у перші тижні вагітності збільшується кількість і величина базофільних клітин, які секретують лютропін; з 12 тижнів вагітності зростає число клітин з ацидофільною зернистістю, які продукують пролактин. Нейрогіпофіз під час вагітності не збільшується; у ньому накопичуються нейрогормони гіпоталамуса – окситоцин і вазопресин.
Що відбувається в яєчниках під час вагітності?	З початком вагітності в яєчниках припиняються циклічні процеси і овуляція, в одному з них функціонує жовте тіло, яке забезпечує розвиток вагітності у перші 10-12 тижнів.
Які гормони продукуються плацентою?	ХГ – сприяє збереженню функції жовтого тіла яєчника, впливає на розвиток наднирників і гонад плода, на процеси обміну стероїдів в плаценті. Плацентарний лактоген (ПЛ) – посилює процеси глюконеогенезу в печінці, знижує толерантність організму до глюкози, посилюючи ліполіз. Естрогени – впливають на обмінні процеси і ріст матки, викликають гіперплазію ендо- і міометрія, беруть участь у розвитку пологового акту. Прогестерон – сповільнює передачу нервового збудження з одного м’язевого волокна на друге, знижує активність нервово-м’язевого апарату матки, сприяє росту матки і розвитку залозистої тканини молочних залоз. У незначній кількості – меланостимулюючий, адренокортикотропний (АКТГ) гормони, ТТГ; окситоцин, вазопресин, а також біологічно активні речовини – релаксин, ацетилхолін.
Задача При якому терміні вагітності визначається максимальна концентрація в крові ХГ? A. 5 - 6 тижнів. B. 8 - 10 тижнів. C. 14 - 16 тижнів. D. 35 -37 тижнів. E. Концентрація ХГ є сталою впродовж всієї вагітності.	Концентрація ХГ швидко збільшується, подвоюється кожні 2-3 дні, досягає піку на 10-му тижні, потім дещо знижується і залишається на цьому рівні до закінчення вагітності. Правильна відповідь – В.

3. ПРЕНАТАЛЬНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Які основні завдання пренатального спостереження?	Ø Контроль за станом здоров’я вагітної; Ø народження здорової дитини; Ø профілактика і рання діагностика ускладненого перебігу вагітності; Ø профілактика материнської і перинатальної патології.
Що повинен включати перший клінічний візит до жіночої консультації?	Ø Підтвердження вагітності; Ø збір анамнезу; Ø фізикальне обстеження; Ø лабораторний скринінг; Ø заповнення медичної документації.
Задача Жінка 26 років звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на загальне нездужання, нудоту, блювання 1 раз на добу, сонливість, затримку менструації на 2 місяці. При вагінальному обстеженні встановлено: ціаноз слизової піхви та шийки матки, матка побільшена до розмірів жіночого кулака, пом'якшена, особливо у ділянці перешийка, але під час пальпації стає більш щільною, неболюча. Додатки не пальпуються. Виділення слизові, молочного кольору. Який найбільш імовірний діагноз? A. Вагітність 8 тижнів. B. Фіброміома матки. C. Позаматкова вагітність. D. Порушення менструального циклу. E. Гастрит.	Такі симптоми, як загальне нездужання, нудота, блювання, сонливість можуть спостерігатись при всіх вище вказаних станах; вони відносяться до сумнівних ознак вагітності. Затримка менструації (характерна для всіх станів, крім гастриту), побільшення матки (характерне для вагітності та фіброміоми), ціаноз слизової шийки матки та піхви (характерний для вагітності), позитивна ознака Гегара (розм’якшення матки в ділянці перешийка) і Снєгирьова (зміна консистенції матки при дослідженні) є імовірними ознаками вагітності. Відсутність патологічно збільшених додатків виключає імовірність позаматкової вагітності. Правильна відповідь – А.
Задача Достовірними ознаками вагітності є: A. Збільшення матки. B. Припинення менструацій. C. Збільшення живота у жінки репродуктивного віку. D. Ціаноз вагінальної частини шийки матки. E. Пальпація частин плода в матці.	Збільшення живота у жінок репродуктивного віку відносять до сумнівних ознак вагітності; припинення менструацій та ціаноз шийки матки – до імовірних ознак; промацування частин плода за допомогою зовнішньої пальпації можливе після 4 місяців вагітності і безперечно вказує на наявність плода у матці. Правильна відповідь – Е.
Яка кратність відвідування вагітною жіночої консультації?	За умови неускладненого перебігу вагітності: у терміні до 30 тижнів вагітності – 1 раз на місяць, після 30 тижнів – 2 рази на місяць.
Що включає у себе загальний огляд вагітної?	Вимірювання маси тіла жінки, вимірювання АТ на обох руках, визначення кольору шкіри та слизових оболонок, аускультація серця та легень, пальпаторне обстеження щитоподібної залози та молочних залоз.
Яка прибавка у вазі вважається фізіологічною протягом вагітності?	В середньому, 12 кг: 1 кг у І триместрі; 0,5 кг/тиждень після 20 тижнів.
Що включає акушерське обстеження вагітної?	Ø Вимірювання основних розмірів тазу та попереково-крижового ромбу,; Ø визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у відношенні до лобкового з’єднання та вимірювання окружності живота (ОЖ); Ø вагінальне дослідження із визначенням діагональної кон’югати та оглядом шийки матки і стінок піхви у дзеркалах (при взятті на облік та у терміні 30 тижнів).
Які лабораторні обстеження рекомендуються при першому клінічному візиті?	Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактору матері, аналіз крові на сифіліс (реакція Вассермана), ВІЛ (вірус імунодефіциту людини)-інфекцію (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри, цитологічний мазок.
Які обстеження слід провести при повторному відвідуванні дільничного лікаря акушера-гінеколога?	Обов’язково – біохімічний аналіз крові і коагулограму, консультації суміжних спеціалістів; за наявності показів – провести скринінговий тест толерантності до глюкози, дослідження крові на гепатит В і С, на TORCH-інфекції.
Які покази до дослідження крові на TORCH-інфекції?	Ø Хронічні запальні захворювання геніталій; Ø гострі респіраторні вірусні інфекції під час цієї вагітності; Ø самовільні викидні в анамнезі; Ø мертвонародження в анамнезі; Ø багатоводдя, маловоддя під час цієї вагітності; Ø патологічні зміни шийки матки (ерозія шийки матки, дисплазія шийки та ін.); Ø непліддя в анамнезі.
Як проводиться 1-годинна скринінгова проба толерантності до глюкози?	Через 1 годину після прийому пацієнткою перорально 50 г глюкози проводиться забір крові з подальшим дослідженням рівня глюкози. В нормі рівень глікемії не повинен перевищувати 7,8 ммоль/л. При патологічних результатах скринінгової проби проводиться 3-годинна проба толерантності до глюкози.
Як проводиться 3-годинна проба толерантності до глюкози?	Зранку натще (останній прийом їжі не менше, ніж за 12 годин) катетеризується периферійна вена, береться перша проба крові. Потім жінка випиває розчин 100 г глюкози у 250 мл води, кров для визначення рівня глікемії береться через 1, 2 та 3 години. Нормальні показники концентрації глюкози у плазмі венозної крові: натще - < 5,83 ммоль/л 1 год - < 10,55 ммоль/л 2 год - < 9,16 ммоль/л 3 год - < 8,05 ммоль/л
Що оцінюється при визначенні стану розвитку плода при кожному клінічному візиті?	Ø ВДМ, положення та передлежання плода (пальпаторно); Ø серцебиття плода (аускультативно визначають ЧСС, ритм та звучність серцевих тонів); Ø рухова активність плода (тест рухів плода проводиться самою вагітною) та очікувана маса тіла плода (за математичними формулами).
Що таке положення плода?	Відношення вісі плода до вісі матки. При співпадінні вісі плода і матки положення плода є поздовжнім; якщо вісі перетинаються під прямим кутом – поперечним, під косим кутом – косим.
Що таке передлежання плода?	Відношення однієї з крупних частин плода (голівка, тазовий кінець) до площини входу в малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання.
Що таке позиція плода?	Відношення спинки плода до бічних стінок матки. Якщо спинка плода обернена до лівої бічної стінки матки – це І позиція, до правої – ІІ позиція плода.
Що таке вид плода?	Відношення спинки плода до передньої (передній вид) або задньої (задній вид) стінок матки.
Задача За допомогою третього прийому Леопольда визначається: A. ВДМ над лоном. B. Позиція та вид плода. C. Передлегла частина плода. D. Положення плода. E. Відношення передлеглої частини плода до входу в малий таз.	ВДМ над лоном визначають першим прийомом; положення, позицію і вид плода – другим прийомом; відношення передлеглої частини плода до входу в малий таз – четвертим прийомом Леопольда. Правильна відповідь – C.
Задача Першовагітна 38 років скерована на УЗД при терміні вагітності 31-32 тижнів. ОЖ - 110 см, ВДМ - 34 см, вага жінки 70 кг. Яка мета дослідження? A. Виключити багатоплідну вагітність. B. Визначити наявність міоми матки. C. Визначити кількість навколоплодових вод. D. Виключити наявність вад розвитку плода. E. Все перераховане.	Визначення ВДМ над лоном і ОЖ на рівні пупка дає орієнтовне уявлення про термін вагітності. При неускладненій вагітності у терміні 31-32 тижні ВДМ не повинна перевищувати 26-28 см, а ОЖ – 90 см. Збільшення вказаних величин може свідчити про наявність у жінки багатоплідної вагітності, міоми матки (може спостерігатись у 38-річної першовагітної), багатоводдя (нерідко супроводжує аномалії розвитку центральної нервової системи (ЦНС), шлунково-кишкового тракту, скелету, полікістоз нирок плода). Правильна відповідь – Е.
Як часто і з якою метою необхідно проводити скринінгове УЗД при неускладненій вагітності?	І. При першому зверненні жінки з приводу затримки менструації з метою діагностики вагітності, визначення локалізації плодового яйця, виявлення можливих відхилень у його розвитку, а також анатомічних особливостей будови матки і додатків. ІІ. При терміні вагітності 16-21 тижнів з метою виявлення можливих аномалій розвитку плода для своєчасного використання додаткових методів пренатальної діагностики або постановки питання про переривання вагітності. ІІІ. При терміні вагітності 32-36 тижнів з метою визначення локалізації плаценти, членорозміщення плода, його передбачуваної маси, стану і розвитку.
Які параметри біофізичного профілю плода (БПП) визначають для оцінки його стану?	Нестресовий тест, дихальні рухи плода, рухова активність плода, тонус плода, об’єм навколоплодових вод.
З якою метою у сучасному акушерстві використовується метод кольорового доплерівського картування?	З метою неінвазивної візуалізації і вимірювання кровоплину у судинах матки, пуповини, плаценти і плода та динамічного спостереження за станом кровообігу у системі мати-плацента-плід після 16-18 тижнів вагітності.
Які інвазивні методи дослідження використовують при проведенні пренатальної діагностики генетичних вад, вроджених дефектів та хромосомних аномалій плода?	Амніоцентез – трансабдомінальна аспірація навколоплодових вод з допомогою тонкої голки (оптимальний термін – 16-18 тижнів). Трансцервікальна біопсія або аспірація хоріона (І триместр). Кордоцентез – забір крові із вени пуповини плода (ІІ і ІІІ триместр). Фетоскопія – пряма візуалізація плода і внутрішньоматкового середовища (ІІ і ІІІ триместри).
Задача У жінки на 16 тижні вагітності вміст α-фетопротеїну плазми крові в 2,8 разів вищий його середнього значення для даного терміну вагітності, що характерно для всіх станів, крім: A. Омфалоцеле. B. Синдрома Дауна. C. Аненцефалії. D. Атрезії дванадцятипалої кишки. E. Багатоплідної вагітності.	*α-фетопротеїн* – глікопротеїн, який синтезується у жовточному мішку і печінці плода з 6 тижнів вагітності. В крові вагітної жінки вміст α-фетопротеїну починає збільшуватись на 10-му тижні вагітності, досягає пікової концентрації в 32-34 тижні і потім знижується. Скринінгове дослідження α-фетопротеїну проводять з 16 тижнів вагітності, порівнюючи з його середнім значенням для даного терміну. Підвищений рівень α-фетопротеїну (в 2,5 рази і більше) може бути обумовлений дефектом нервової трубки (аненцефалією), омфалоцеле, атрезією дванадцятипалої кишки та багатоплідною вагітністю. Приблизно у 15-20% випадків синдром Дауна супроводжується низьким рівнем α-фетопротеїну (в 2 рази і нижче середнього для даного терміну вагітності значення). Правильна відповідь – В.

4. ПОЛОГИ

*Неускладнені пологи*
Що таке біомеханізм пологів?	Це сукупність всіх рухів, які здійснює плід при проходженні через пологові шляхи матері.
Задача Першим моментом біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання є: A. Згинання голівки. B. Розгинання голівки. C. Опускання голівки. D. Максимальне згинання голівки. E. Внутрішній поворот голівки.	При передньому виді потиличного передлежання розрізняють 4 моменти біомеханізму пологів. Перший момент – згинання голівки плода в площині входу в малий таз, внаслідок чого голівка проходить через таз найменшим (малим косим) розміром. Другий момент – внутрішній поворот голівки плода – здійснюється при переході її з широкої у вузьку площину і закінчується у площині виходу з малого тазу. Третій момент – розгинання голівки плода у площині виходу з малого тазу, внаслідок чого народжується потилиця, лоб, личко, підборіддя плода. Четвертий момент – внутрішній поворот плечей та зовнішній поворот голівки плода. Правильна відповідь – А.
Які розрізняють періоди пологів?	Період розкриття – проміжок часу від початку пологової діяльності до повного розкриття шийки матки. Період вигнання – проміжок часу від повного розкриття шийки матки до народження плода. Послідовий період – проміжок часу від народження плода до народження посліду.
Задача Роділля 22 років, І пологи, тривалість 5 годин. При внутрішньому акушерському дослідженні встановлено: шийка матки згладжена, розкриття маткового вічка 5 см. Плодовий міхур цілий, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Яка швидкість розкриття маткового вічка відповідає фізіологічній нормі при перших пологах? A. 0,5 см/год. B. 1 см/год. C. 2 см/год. D. 2,5 см/год. E. 3 см/год.	У першому періоді пологів розрізняють: Латентну фазу – від початку регулярних перейм до відкриття маткового вічка щонайменше на 3 см; триває 6-8 годин у впершенароджуючих та 2-4 години у повторнонароджуючих; швидкість розкриття шийки матки – 0,35-0,5 см/год. Активну фазу – характеризується посиленням пологової діяльності, прогресуванням відкриття маткового вічка від 4 до 8 см; триває 4-6 годин у впершенароджуючих та 1-2 години у повторнонароджуючих; швидкість розкриття шийки матки не менше 1,0 см/год. Правильна відповідь – В.
Що таке скорочення Брекстона-Гікса?	„Несправжні перейми” - скорочення різної частоти, що не спричиняють структурних змін шийки матки. Можуть виникати на початку ІІІ триместру вагітності.
Що таке розкриття шийки матки?	Розтягнення її країв. Повним вважається таке розкриття шийки матки, при якому порожнина матки і піхва являють собою єдину пологову трубку.
Що таке згладження шийки матки?	Вкорочення шийки матки і витончення її країв.
Як відбувається розкриття шийки матки у вперше- і повторнонароджуючих?	Ø У впершенароджуючих спочатку розкривається внутрішнє вічко, згладжується шийка і розкривається зовнішнє вічко. Ø У повторнонароджуючих розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка відбуваються одночасно і паралельно із вкороченням шийки матки.
Яка тривалість І періоду пологів у вперше- та повторнонароджуючих?	У впершенароджуючих жінок – 12-16 годин; у повторнонароджуючих – 6-8 годин.
Яка тривалість ІІ періоду пологів?	У впершенароджуючих жінок – до 2 годин; у повторнонароджуючих – до 1 години.
Яка тривалість ІІІ періоду пологів?	До 30 хв.
Задача При проведенні внутрішнього дослідження у роділлі встановлено: шийка матки згладжена, розкриття вічка 8 см, плодовий міхур відсутній. Стрілоподібний шов у лівому косому розмірі, мале тім'ячко зліва ближче до крижів. Нижній полюс голівки досягає широкої площини порожнини малого тазу. Вкажіть позицію та вид плода. A. Перша позиція, задній вид. B. Перша позиція, передній вид. C. Друга позиція, передній вид. D. Друга позиція, задній вид. E. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.	При внутрішньому акушерському дослідженні в пологах позицію і вид плода визначають за розташуванням стрілоподібного шва голівки плода у відношенні до розмірів площин малого тазу жінки та розташуванням великого і малого тім’ячок у відношенні до лона та крижів. При першій позиції, передньому виді потиличного передлежання стрілоподібний шов голівки плода відповідає правому косому розміру площини тазу, мале тім’ячко розміщене ближче до лона і до лівої стінки матки, а велике тім’ячко – ближче до крижів і правої стінки матки. При другій позиції, передньому виді потиличного передлежання розміщення зворотнє. При другій позиції, задньому виді потиличного передлежання стрілоподібний шов відповідає правому косому розміру, мале тім’ячко обернене до крижів і правої стінки матки, велике тім’ячко обернене до симфізу. При другій позиції, задньому виді потиличного передлежання розташування тім’ячок зворотнє. Про високе пряме стояння стрілоподібного шва свідчить співпадіння напрямку розташування стрілоподібного шва і прямого розміру широкої, вузької або площини виходу малого тазу. Правильна відповідь – А.
Задача У роділлі 20 років І своєчасні пологи. При внутрішньому акушерському дослідженні виявлено, що шийка матки згладжена, розкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній, передлежить голівка, великим сегментом у площині входу в малий таз. Мале тім’ячко зліва ближче до лона. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі площини входу в малий таз. Яка позиція і вид позиції плода? A. І позиція плода. Вид за вказаними даними визначити неможливо. B. ІІ позиція плода, передній вид. C. І позиція плода, задній вид. D. ІІ позиція плода, задній вид. E. І позиція плода, передній вид.	Правильна відповідь – Е.
Задача Роділля 23 років знаходиться в пологах 15 годин. Положення плода поздовжнє, передлегла голівка при зовнішньому дослідженні над входом в таз не визначається. При внутрішньому акушерському дослідженні: розкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Передлежить голівка, в площині виходу з малого тазу. Стрілоподібний шов в прямому розмірі виходу з тазу, мале тім’ячко ближче до лона. Яким розміром голівки народиться плід при даному варіанті передлежання? A. Малим косим розміром. B. Середнім косим розміром. C. Великим косим розміром. D. Прямим розміром. E. Вертикальним розміром.	На голівці зрілого плода розрізняють ряд розмірів, якими, залежно від виду плода або варіанту вставлення, голівка плода проходить через площини малого тазу під час пологів. Малим косим розміром (9,5 см) народжується голівка плода при передньому виді потиличного передлежання. При цьому у площині виходу з малого тазу стрілоподібний шов відповідає прямому її розміру, мале тім’ячко пальпується під лоном. Середнім косим розміром (10,5 см) народжується голівка плода при задньому виді потиличного передлежання. Стрілоподібний шов відповідає прямому розміру площини виходу, мале тім’ячко пальпується нижче від великого, ближче до крижів, велике тім’ячко – під лоном. Великим косим розміром (13-13,5 см) народжується голівка плода при лобному передлежанні (пологи доношеним плодом у цьому випадку неможливі). У площині виходу з малого тазу пальпуються лобний шов і надбрівні дуги, тім’ячка пропальпувати не вдається. Прямим розміром (12 см) народжується голівка при передньоголовному передлежанні. Пологи відбуваються переважно у задньому виді. Стрілоподібний шов відповідає прямому розміру площини виходу з малого тазу, на одному рівні пальпуються мале тім’ячко (ближче до крижів) і велике тім’ячко (ближче до лона). Вертикальним розміром народжується голівка плода при лицевому передлежанні. При цьому у площині виходу з малого тазу пальпується підборіддя, рот, корінь носа і надбрівні дуги плода. Правильна відповідь – А.
Задача Х., 30 років, поступила в стаціонар з регулярною пологовою діяльністю, що розпочалась годину тому. Об'єктивно: розміри тазу - 25, 28, 31, 19 см. Передлежить голівка, при зовнішньому обстеженні пальпується незначна частина голівки плода. Де знаходиться голівка плода? A. Голівка притиснута до площини входу в малий таз. B. Голівка малим сегментом у площині входу в малий таз. C. Голівка вeликим сегментом у площині входу в малий таз. D. Голівка у порожнині малого тазу. E. Голівка на тазовому дні.	Для зовнішнього визначення динаміки просування голівки через пологовий канал роділлю обстежують за допомогою четвертого прийому Леопольда. Голівка над входом в малий таз – пальці рук можна підвести під голівку плода, кінчики їх сходяться, голівка рухома. Голівка плода притиснута до входу в малий таз – кінці пальців рук акушера не сходяться, голівка нерухома. Голівка у вході в малий таз малим сегментом – голівка фіксована, невеликий її сегмент (1/3) розміщений нижче площини входу в таз. Голівка у вході в малий таз великим сегментом – голівка фіксована, більший її сегмент (2/3) розміщений нижче площини входу в таз. Голівка в порожнині малого тазу – при зовнішньому дослідженні вдається пропальпувати лише підборіддя плода, потилиця над входом в малий таз не визначається. Голівка на тазовому дні – при зовнішньому дослідженні голівка не пальпується. Правильна відповідь – С.
Задача У роділлі 25 років діагностовано ІІ період пологів. При внутрішньому акушерському дослідженні розкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Передлежить голівка, яка повністю виповнює крижову западину. Сідничні ості не визначаються. При потугах промежина випинається. Де знаходиться голівка плода? A. Малим сегментом у площині входу в малий таз. B. Великим сегментом у площині входу в малий таз. C. У широкій площині малого тазу. D. У вузькій площині малого тазу. E. У площині виходу малого тазу.	Визначення динаміки просування голівки плода в малому тазі при вагінальному дослідженні ґрунтується на можливості пропальпувати розпізнавальні точки площин малого тазу, розташованих нижче голівки, а також стрілоподібний шов та тім’ячка голівки. Голівка над входом в малий таз – пальпуються безіменні лінії тазу, мис, внутрішня поверхня крижів і симфізу, стрілоподібний шов відповідає поперечному (або косому) розміру тазу; велике і мале тім’ячка розташовані на одному рівні. Голівка у вході в малий таз малим сегментом – нижній полюс голівки визначається на рівні інтерспінальної лінії, крижова западина вільна, пальпується мис і внутрішня поверхня симфізу; стрілоподібний шов відповідає поперечному (або косому) розміру тазу, велике тім’ячко вище від малого (за рахунок згинання голівки). Голівка у вході в малий таз великим сегментом – нижній полюс голівки на 3-4 см нижче від інтерспінальної лінії, половина крижової западини зайнята голівкою, сідничні ості промацуються легко; мис, верхня третина симфізу і крижів недоступні пальпації; стрілоподібний шов відповідає косому розміру, мале тім’ячко нижче від великого. Голівка у широкій площині порожнини малого тазу – голівка плода займає всю верхню половину крижової западини та 2/3 внутрішньої поверхні лобкового симфізу, вільно пальпуються сідничні ості, IV і V крижові хребці; стрілоподібний шов відповідає косому розміру тазу. Голівка у вузькій площині порожнини малого тазу – вся внутрішня поверхня симфізу та 2/3 крижової западини зайняті голівкою плода, пальпуються тільки сідничні горби та куприк; стрілоподібний шов відповідає косому розміру тазу. Голівка у площині виходу малого тазу – крижова западина зайнята голівкою плода; стрілоподібний шов відповідає прямому розміру виходу з малого тазу. Правильна відповідь – E.
Що таке потрійний нисхідний градієнт?	Це розповсюдження хвилі скорочення від дна (перший градієнт) вниз на тіло (другий градієнт) і нижній сегмент матки (третій градієнт). В тілі та у нижньому сегменті відмічається зменшення сили і тривалості скорочення.
Чим відрізняється перейма від потуги?	Перейма – рефлекторне мимовільне періодичне скорочення матки. Потуга – поєднання рефлекторного скорочення гладких м’язів матки та рефлекторного скорочення посмугованих м’язів передньої черевної стінки, діафрагми і тазового дна. Сила потуг може регулюватись роділлею.
*Ведення пологів*
Що таке партограма?	Це графічне відображення результатів динамічного спостереження за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода у першому періоді пологів.
З яких частин складається партограма?	І - стан плода – частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навколоплодових вод, конфігурація голівки. ІІ - перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки. ІІІ - стан жінки – пульс, АТ, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів.
Як проводиться оцінка стану плода при неускладненому перебігу І-го періоду пологів?	Аускультація серцевих тонів плода проводиться кожні 30 хв протягом латентної фази та кожні 15 хв протягом активної фази І-го періоду пологів.
А при ускладненому перебігу?	Безперервний моніторинг ЧСС плода.
Коли проводиться внутрішнє акушерське дослідження у І-му періоді пологів?	При появі регулярної пологової діяльності; при розриві плодового міхура і вилитті навколоплодових вод; кожні 4 години активної фази.
Як проводиться оцінка стану плода у ІІ-му періоді пологів?	Аускультація серцевих тонів плода проводиться кожні 5 хв у ранню фазу ІІ-го періоду, та після кожної потуги у потужну фазу.
Які етапи надання акушерської допомоги у ІІ-му періоді пологів при головному передлежанні?	1-й етап – регулювання просування голівки плода, що прорізується; 2-й етап – виведення голівки плода; 3-й етап – звільнення плечового поясу; 4-й етап – народження тулуба.
Що таке епізіотомія?	Хірургічне розсічення промежини з метою попередження розриву під час пологів.
Які покази до епізіотомії?	Ø Ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоції плечиків, при накладанні акушерських щипців, вакуум-екстракції); Ø дистрес плода; Ø рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.
В чому полягає методика активного ведення ІІІ-го періоду пологів?	Ø Введення утеротоніків (10 ОД окситоцину або 0,2 мг ергометрину в/м); Ø народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку; масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.
Які ознаки відділення плаценти?	Матка стає щільною та кулястою; дно матки піднімається вище пупка і відхиляється вправо (ознака Шредера); з’являються незначні кров’янисті виділення з піхви; культя пуповини видовжується (ознака Альфельда).
Які є способи видалення посліду?	Метод Креде-Лазаревича, Абуладзе, Гентера.
З якою метою проводиться обстеження посліду після пологів?	Для визначення його цілості.

5. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

Що таке післяпологовий період?	Період від моменту народження посліду до 8 тижнів після пологів, протягом якого відбувається зворотній розвиток (інволюція) тих органів і систем, які підлягали змінам у зв’язку з вагітністю. Виділяють ранній післяпологовий період (перші 2 години після пологів, протягом яких породілля знаходиться у родзалі) і пізній післяпологовий період (до 8 тижнів після пологів).
*Анатомічні і фізіологічні зміни в організмі породіллі*
Які анатомо-фізіологічні зміни у статевих органах відбуваються у післяпологовому періоді?	1. Матка зменшується у вазі від 1000 г (в момент пологів) до 50-75 г (на 6-8 тиждень після пологів). 2. Шийка матки формується, внутрішнє і зовнішнє вічка закриваються, форма зовнішнього вічка змінюється з круглої на щілиноподібну. 3. Лохії (післяпологові виділення – кров, слиз, залишки децидуальної оболонки): 1-3 день після пологів (lochia rubra), 3-9 день (lochia serosa), після 10 дня (lochia alba). 4. Піхва поступово зменшується в розмірах, але рідко повертається до розмірів, що були до вагітності. В ділянці hymen утворюються сосочки, характерні для жінок, які народжували. 5. У жінок, які не годують грудьми, менструальна функція відновлюється через 6-8 тижнів після пологів.
Які фізіологічні зміни відбуваються у серцево-судинній системі?	Периферичний судинний опір, об’єм плазми швидко знижуються до рівня, який був до вагітності. Серцевий викид повертається до рівня, що був на 8-10 тижні вагітності. Гематокрит повертається до рівня, який був до 8 тижня вагітності.
Які анатомо-фізіологічні зміни відбуваються у сечовидільній системі?	РКФ і кліренс креатиніну повертаються до норми протягом 8 тижнів після пологів.
Які гормональні зміни викликають лактацію?	Швидке падіння рівня плацентарних гормонів (особливо естрогенів) спричиняє вивільнення пролактину і окситоцину, які викликають скорочення міоепітеліальних клітин альвеол і молочних ходів.
Як довго секретується молозиво?	Протягом перших 2-3 днів після пологів.
Коли починає секретуватись материнське молоко?	На 3-6 день після пологів.
Які основні компоненти материнського молока?	Жіноче молоко має лужну реакцію, питома вага 1026-1036, містить 88% води, 1,13% білку, 7,28% цукру, 3,35% жиру, 0,18% солей та інших речовин.
Чим відрізняється молоко від молозива за своїм складом?	Молозиво містить більше білків (2,25%) і мінералів, ніж материнське молоко, але менше – цукру та жирів.
Які психо-емоційні зміни можуть відбуватись у післяпологовому періоді?	У 50-70% жінок протягом 1 тижня після пологів спостерігаються емоційні розлади, не пов’язані з гормональними змінами. Післяпологова депресія виникає у 10-15% жінок, а післяпологовий психоз – у 0,1-0,3% жінок.
*Догляд за породіллею*
В чому полягає догляд за породіллею?	Вимірювання температури тіла (двічі на добу), загальний огляд, огляд молочних залоз, пальпація живота з метою визначення ВДМ, оцінка характеру і кількості лохій, огляд зовнішніх статевих органів і промежини.
Яка в нормі динаміка інволюції матки?	На першу добу після пологів дно матки розміщене вище лобкового з’єднання на 13-16 см, протягом перших 10-12 днів воно щоденно опускається на 2 см.
Які основні сучасні принципи вигодовування новонароджених?	Ø Негайне прикладання дитини після народження до грудей матері; Ø сумісне перебування матері і дитини у палаті; Ø виключення всіх видів пиття і годування, крім грудного молока; Ø неприпустимість використання сосок, оскільки вони ослаблюють оральну моторику новонародженого; Ø годування грудьми за бажанням дитини (без нічних проміжків).
Що являє собою „тепловий ланцюжок”?	Це заходи, які впроваджуються під час пологів та у перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Межами нормальної температури тіла новонародженого вважається 36,5^оС-37,5^оС при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень ЦНС (крововиливи, судоми).
Назвіть 10 кроків теплового ланцюжка?	Ø Тепла пологова кімната або операційна (температура навколишнього середовища 25^оС–28^оС); Ø негайне обсушування дитини; Ø контакт „шкіра –до –шкіри” (запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері); Ø грудне вигодовування; Ø відкладання зважування та купання; Ø правильне одягання та загортання дитини; Ø цілодобове спільне перебування матері та дитини; Ø транспортування в теплих умовах; Ø реанімація в теплих умовах; Ø підвищення рівня підготовки та знань.
*Інфекційні ускладнення післяпологового періоду*
Які існують фактори ризику виникнення післяпологових інфекційних захворювань?	Тривалий безводний проміжок, затяжні пологи, велика крововтрата в пологах, затримка плодових оболонок чи фрагментів плаценти, екстрений кесарів розтин, анемія, прееклампсія, наявність екстрагенітальних вогнищ інфекції у жінки.
Що є вхідними воротами післяпологової інфекції?	Місця пошкодження пологового каналу і поверхня плацентарної площадки.
Які виділяють групи післяпологових інфекційних захворювань?	І етап – інфекція обмежена ділянкою пологової рани: післяпологовий метроендометрит, післяпологова виразка (на промежині, стінці піхви, шийці матки); ІІ етап – інфекція розповсюджується за межі пологової рани, але залишається локалізованою: метрит, параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт; ІІІ етап – інфекція за клінічними проявами подібна до генералізованої: розлитий перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт; ІV етап – генералізована інфекція: сепсис (септицемія, септикопіємія). Окремо виділяють післяпологові мастити (серозний, інфільтративний, гнійний).
Задача Породілля, 23 років. На 4 добу після пологів спостерігається підвищення температури тіла до 38,8 ºС. Пологи ускладнились слабістю пологової діяльності, тривалим безводним проміжком (18 годин), післяпологовою гіпотонічною кровотечею, ручним обстеженням порожнини матки. Об'єктивно: температура тіла 38,8ºС, пульс - 100 уд/хв. Живіт болючий в гіпогастрії. Дно матки на 4 см нижче пупка. P.V.: матка збільшена до 18 тижнів вагітності, м'яка, болюча. Виділення бурі, з неприємним запахом. Чим ускладнився післяпологовий період? A. Субінволюція матки. B. Лохіометра. C. Післяпологовий ендоміометрит. D. Післяпологовий пельвіоперитоніт. E. Сепсис.	Субінволюція матки – сповільнене скорочення матки у післяпологовому періоді (не супроводжується клінічними симптомами інфекційного захворювання). Лохіометра – нагромадження і затримка лохій у порожнині матки: матка збільшена, відсутні виділення з піхви, субфебрильна температура тіла. Післяпологовий ендоміометрит – запалення слизової оболонки та глибоких шарів стінки матки; виникає на 1-4 добу після пологів, характеризується підвищенням температури тіла (38-39ºС), тахікардією, симптомами інтоксикації; відмічається болючість і субінволюція тіла матки, гнійні із запахом виділення; зміни картини крові (лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво). Післяпологовий пельвіоперитоніт – запалення очеревини, обмежене порожниною малого тазу. Клінічна картина розвивається на 3-4 добу після пологів: гіпертермія (39-40ºС), різкі болі внизу живота, метеоризм, нудота, болюча дефекація, позитивні симптоми подразнення очеревини у нижніх відділах живота; матка збільшена, болюча, обмежено рухома. Післяпологовий сепсис – максимальний ступінь розповсюдження в організмі інфекції. Септицемія: важкий загальний стан, гектичний характер лихоманки, виражена тахікардія. Септикопіємія: метастази у паренхіматозні органи. Правильна відповідь – C.
Задача У породіллі на 3 добу післяпологового періоду з'явились скарги на підвищення температури тіла до 38,2 ºС, біль в нижній частині живота, гнійні виділення з піхви, слабість та втрату апетиту. Об'єктивно: пульс - 98 уд/хв, АТ - 120/80 мм рт.ст., шкірні покриви бліді. Живіт м'який, неболючий. Дно матки на 2 см нижче пупка, матка тістуватої консистенції, болюча. При вагінальному дослідженні: шийка матки відкрита на 3 см, виділення з матки гнійні, у помірній кількості, матка збільшена до 17 тижнів вагітності. Додатки матки та склепіння -без особливостей. В крові: лейкоцитоз 13,5×10⁹/л, ШОЕ - 32 мм/год. Який діагноз? A. Післяпологовий аднексит. B. Післяпологовий гострий ендометрит. C. Післяпологовий параметрит. D. Післяпологовий тромбофлебіт. E. Післяпологовий пельвіоперитоніт.	Післяпологовий аднексит – ускладнення, при якому інфекційний процес розповсюджується з порожнини матки на маткові труби і яєчники. Клінічна картина розвивається на 7-10 добу після пологів; відмічається гіпертермія (до 40ºС), тахікардія, болі у нижніх відділах живота, симптоми подразнення очеревини, метеоризм; матка збільшена, пастозна, відхилена у протилежний від вогнища запалення бік. Післяпологовий параметрит – подальше розповсюдження інфекційного процесу на навколоматкову клітковину. Клінічна картина розвивається на 10-12 добу після пологів; починається з ознобу, гарячки (39-40ºС), яка утримується 8-10 днів, загальний стан жінки майже не змінюється, відмічаються тягнучі болі внизу живота; з боку ураження при вагінальному дослідженні пальпується помірно болючий інфільтрат, сплощене склепіння піхви. Післяпологовий тазовий тромбофлебіт – поширення інфекційного процесу (ендометриту) вздовж вен, які дренують матку та органи малого тазу. Виявляється наприкінці другого тижня після пологів, маскує інші захворювання: лихоманка, наростаюча тахікардія, болі у нижніх відділах живота (ендометрит?), болі в крижах (радикуліт, ішіас, міозит?), дизурія (цистит?), плевропневмонія, згинальна контрактура стегна, болючість за ходом крупних судин тазу, наростаючий набряк нижньої кінцівки. Про цей діагноз слід думати при відсутності ефекту від призначення антибіотиків і позитивній динаміці після додавання до терапії антикоагулянтів. Правильна відповідь – В.
Задача У жінки у першу добу після пологів підвищилась температура тіла до 39 ºС. Безводний проміжок - 36 годин. При дослідженні бактеріальної флори шийки матки виявлено β-гемолітичний стрептокок групи А. Тіло матки м'яке, болюче. Виділення кров'янисті, з домішками гною, неприємним запахом. Діагноз? A. Метроендометрит. B. Тромбофлебіт вен тазу. C. Інфікована гематома. D. Інфекція сечовидільної системи. E. Розходження швів після епізіотомії.	Інфекція сечовидільної системи – характерні симптоми загальної інтоксикації, гіпертермія (38-39ºС), тахікардія, дизурія, позитивний симптом Пастернацького, характерні зміни аналізів сечі (піурія). Розходження швів після епізіотомії – відбувається внаслідок нагноєння тканин промежини (набряк, гіперемія, різка болючість, серозно-гнійні виділення зі швів). Інфікована гематома – відчуття тиску, важкості і різкого пульсуючого болю в піхві. Правильна відповідь – А.
Задача На 2 добу після операції кесаревого розтину стан хворої різко погіршився. З’явився різкий біль в животі, нудота, блювання, пронос, підвищення температури тіла до 39-40 ºС, тахікардія, сухість слизових оболонок, тахіпное, виражений парез кишечника, позитивні симптоми подразнення очеревини. В аналізі крові: лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, токсична зернистість нейтрофілів. Діагноз? A. Післяпологовий ендометрит. B. Післяпологовий панметрит. C. Тубооваріальний абсцес малого тазу. D. Розлитий перитоніт. E. Інфекційно-токсичний шок.	Тубооваріальний абсцес малого тазу – нагноєння тазового інфільтрату, виникає через 1-2 тижні після пологів, характеризується гектичною лихоманкою (з ремісіями зранку і значним підвищенням температури під вечір). Розлитий перитоніт – важке гнійне запалення очеревини, яке у процесі розвитку поширюється на всю парієтальну та вісцеральну очеревину. Клінічна картина характеризується: вираженою тахікардією, гіпертермією (39-40ºС), різкими болями по всьому животу, метеоризмом, нудотою та блюванням, відсутністю дефекації, позитивними симптомами подразнення очеревини у всіх відділах живота; матка збільшена, болюча, обмежено рухома, важко доступна огляду, виділення із статевих шляхів гнійні. Інфекційно-токсичний шок – колапс, викликаний токсинами зруйнованих мікроорганізмів, порушенням мікроциркуляції у тканинах і органах внаслідок утворення мікротромбів. Характеризується підйомом температури тіла до 39-40ºС, ознобом, пітливістю. Потім на фоні зниження температури тіла розвивається гіпотензія, з’являється тахікардія, поверхневе тахіпное, петехіальні крововиливи на шкірі, олігурія. Правильна відповідь – D.
Задача На 3 добу після операції кесаревого розтину жінка скаржиться на підвищення температури тіла до 38,8 ºС, біль по всьому животу, відсутність стільця та затримку відходження газів, спрагу та слабість. Об'єктивно: пульс - 104 уд/хв, АТ - 115/70 мм рт.ст., шкіра бліда, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт піддутий та напружений у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини. Дно матки на 3 см нижче пупка, матка тістуватої консистенції, болюча. При вагінальному дослідженні: шийка матки пропускає 1 поперечний палець, гнійні виділення у помірній кількості; матка збільшена до 17-18 тижнів вагітності, м'яка, болюча при пальпації. Заднє склепіння сплощене, напружене, болюче. В крові - лейкоцитоз 18,5×10⁹/л, ШОЕ - 42 мм/год. Діагноз? A. Перитоніт. B. Пельвіоперитоніт. C. Метроендометрит. D. Тромбофлебіт вен тазу та матки. E. Двобічний сальпінгоофорит.	Правильна відповідь – А.
Які основні принципи лікування післяпологової інфекції?	І етап: - післяпологова виразка: місцеве використання антисептиків і протизапальних засобів, ферментів, ультрафіолетове опромінення; - нагноєння гематоми: вскриття, очищення і дренування порожнини; - ендометрит: санація порожнини матки на фоні антибактеріальної, імунної та багатокомпонентної інфузійної терапії. ІІ етап: - післяпологовий аднексит: антибактеріальна, антисептична та інфузійна терапія, при локалізації процесу (піовар, піосальпінкс) – лапаротомія і видалення гнійника; - параметрит: лікування на початку аналогічне до терапії аднекситу, при виникненні абсцесу навколоматкової клітковини – вскриття гнійника через піхву або лапаротомний розріз з наступним дренуванням клітковини; - пельвіоперитоніт: масивна антибактеріальна, імунна та багатокомпонентна інфузійна терапія; - тромбофлебіт: суворий ліжковий режим, антибактеріальна терапія, застосування антикоагулянтів. ІІІ етап: - розлитий перитоніт: невідкладна лапаротомія, екстирпація матки з трубами, дренування черевної порожнини на фоні антибактеріальної, інфузійної, дезінтоксикаційної, симптоматичної терапії; - бактеріальний шок: протишокові заходи (підтримка дихання, кровообігу, водно-сольового балансу), боротьба з ДВЗ-синдромом, антибактеріальна терапія. При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 6-8 годин – видалення матки з додатками. ІV етап: - сепсис: терапія аналогічна до лікування бактеріального шоку, а також використання методів еферентної детоксикації (гемосорбції, плазмаферезу, ультрафіолетового і лазерного опромінення крові).
Що таке лактаційний мастит?	Одно- або двобічне інфікування грудних залоз; зазвичай спричиняється стрептококами та Staphylococcus aureus.
Яке його лікування?	Зціджування молока з ураженої залози, антибіотикотерапія (пеніцилін, ампіцилін, еритроміцин). При гнійному маститі – припинення годування, хірургічне вскриття, дренування, внутрішньовенне введення антибіотиків. Годування дозволяється тільки при серозній формі маститу.

6. ПАТОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ

*Кровотечі у першій половині вагітності*
Які причини виникнення кровотеч у першій половині вагітності?	Ø Пов’язані з патологією плодового яйця: самовільний викидень, порушена позаматкова вагітність, міхурцевий занесок; Ø не пов’язані з патологією плодового яйця: псевдоерозії, поліпи і рак шийки матки, травми піхви, варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів.
Яка тактика ведення вагітності при кровотечі, що не пов’язана з патологією плодового яйця?	Псевдоерозія шийки матки (кров’янисті виділення, переважно контактні, незначні) – кольпоскопічне і цитологічне обстеження. Поліп шийки матки – поліпектомія. Рак шийки матки – госпіталізація в онкологічний стаціонар, розширена екстирпація вагітної матки. Травми піхви – ушивання розривів. Варикозно розширені вени піхви – перев’язка вен.
*Самовільний викидень*
Що таке самовільний викидень?	Переривання вагітності до 22 тижнів. Маса плода не перевищує 500 г, а довжина – 25 см.
Яка частота самовільного викидня?	Досягає 15-20% від діагностованих вагітностей.
Що є етіологічними факторами виникнення самовільного викидня?	Генетичні: більш ніж у 50% випадків переривання вагітності у першому триместрі виявляють патологічний каріотип (анеуплоідію (патологічна кількість хромосом) або еуплоідію (точкова або полігенна мутація при нормальній кількості хромосом). Ендокринно-метаболічні розлади у матері: цукровий діабет, дисфункції щитоподібної залози, гіпофункція яєчників (недостатність жовтого тіла). Аутоімунні розлади у матері: антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак (СЧВ). Інфекції : Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, TORCH-інфекції. Патологія матки: істміко-цервікальна недостатність, аномалії розвитку мюлерових протоків, міома, внутрішньоматкові синехії. Травми. Психогенні фактори. Радіаційне опромінення.
Які лабораторні обстеження важливі для діагностики самовільного викидня?	Визначення рівня ХГ, прогестерону, естріолу в динаміці.
Які існують стадії самовільного викидня?	Загрожуючий викидень: посилення скоротливої активності міометрія без структурних змін шийки матки. Розпочатий викидень: кров’янисті виділення з піхви, незначне вкорочення шийки матки, підвищена скоротливість міометрія. Викидень „в ходу”: переймоподібні болі у нижніх відділах живота, значна кровотеча, плодове яйце опускається в цервікальний канал. Повний викидень: викидень з повним відторгненням всіх елементів плодового яйця. Неповний викидень: викидень, після якого деякі елементи плодового яйця залишаються у матці.
З чим проводиться диференційна діагностика самовільного викидня?	Позаматкова вагітність, травми, міхурцевий занесок, субмукозна міома матки, рак матки та її шийки, дисфункціональні маткові кровотечі.
Яка тактика ведення загрожуючого викидня?	За наявності клінічних ознак загрожуючого викидня у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується. При загрозі переривання вагітності у терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності: Ø ліжковий режим та утримання від статевого життя; Ø спазмолітична та седативна терапія; використання препаратів прогестерону.
Які покази до застосування гестагенних препаратів?	Ø Наявність в анамнезі двох та більше спонтанних викиднів у першому триместрі (звичний викидень); Ø діагностована до вагітності недостатність лютеїнової фази; Ø виліковане непліддя; Ø вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій.
Яка тактика ведення викидня в ходу?	Ø Дилатація шийки матки, вакуум-аспірація або кюретаж стінок порожнини матки; Ø заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати; Ø використання утеротоників (окситоцин, ергометрин в/м або в/в, мізопростол ректально); Ø профілактичне застосування антибіотиків.
Яка тактика ведення неповного викидня?	Ø Хірургічне або медикаментозне звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням; Ø призначення утеротоніків (окситоцину) з метою стимуляції маткових скорочень для зменшення крововтрати; Ø антибіотикотерапія.
Які абсолютні покази до хірургічного методу евакуації вмісту порожнини матки?	Ø Інтенсивна кровотеча; Ø розширення порожнини матки >50 мм (за даними УЗД); Ø підвищення температури тіла вище 37,5°С.
За яких умов може використовуватись медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки?	Ø У разі підтвердженого неповного викидня у першому триместрі; Ø якщо відсутні абсолютні покази до хірургічної евакуації; Ø лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.
Яка тактика ведення повного викидня?	Ø Амбулаторне спостереження; Ø призначення утеротоніків та кровозупинних засобів (діцинон, аскорутин) (за клінічними показами); Ø антибіотикотерапія (за клінічними показами); Ø контрольне УЗД через 1 тиждень.
Що таке плацентарний поліп?	Це ускладнення неповного викидня або штучного аборту, виникає при затримці у матці залишків хоріону, які проростають елементами сполучної тканини і за рахунок цього щільно прикріплюються до стінки матки.
Що таке звичний викидень?	Два та більше самовільних викиднів підряд в однаковому терміні вагітності.
Які обстеження слід провести при звичному викидні?	Ø Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція); Ø огляд спеціалістів за показами (ендокринолога, імунолога, генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОРа, терапевта, невролога); Ø бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусологічне обстеження на урогенітальні інфекції; Ø тести функціональної діагностики (базальна температура), кольпоцитологія; Ø імунологічне обстеження за показами (АВО та Rh антитіл; антитіл до фосфоліпідів, кардіоліпінів, β₂ -глікопротеїду та фетальних антигенів; вовчакового антикоагулянту; антитіл до ХГ; антиспермальних та антиоваріальних антитіл); Ø оцінка функцій гіпофізу, яєчників, наднирників, щитоподібної залози; Ø гістеросальпінгографія; Ø біопсія ендометрія з метою визначення наявності дефекту лютеїнової фази; Ø визначення каріотипу батьків; Ø оцінка стану системи зсідання крові; Ø визначення стану шийки матки (до та під час вагітності).
Що таке синдром Ашермана?	Наявність зростів у порожнині матки (синехій), які призводять до аменореї і непліддя.
Як лікують синдром Ашермана?	Гістероскопічний лізис зрощень.
Які є ускладнення дилатації і вишкрібання при неповному або септичному аборті?	Перфорація матки, травма кишки або сечового міхура, формування вторинної післяперфораційної фістули, інфекція, аменорея і непліддя (синдром Ашермана).
Чому так важливо проводити гістологічне дослідження тканини, одержаної при вишкрібанні стінок порожнини матки?	Це дозволяє провести диференційну діагностику між: матковою вагітністю (при наявності хоріонічних ворсин), позаматковою вагітністю (при відсутності хоріонічних ворсин), трофобластичною хворобою.
Задача Вагітна 24 років доставлена до стаціонару бригадою швидкої допомоги у зв’язку зі скаргами на переймоподібні болі внизу живота, рясні зі згустками кров’янисті виділення із статевих шляхів, слабість. АТ 100/60 мм рт.ст., пульс 90 уд/хв, температура тіла 37ºС. Остання менструація 2 місяці тому. При вагінальному дослідженні: шийка матки ерозована, ціанотична, симптом „зіниці” від’ємний, зовнішнє вічко пропускає палець. Матка побільшена до 6 тижнів вагітності, неболюча. Додатки з обох боків не визначаються. Склепіння глибокі, неболючі. Діагноз? A. Дисфункціональна маткова кровотеча. B. Неповний аборт. C. Порушена позаматкова вагітність. D. Запалення додатків матки. E. Міома матки.	Дисфункціональна маткова кровотеча – маткова кровотеча внаслідок патології ендокринної регуляції менструального циклу, не пов’язана з органічними причинами; часто супроводжує такі стани, як полікістоз яєчників, ожиріння, незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (підлітки), пізню ановуляцію у жінок старше 40 років у пременопаузі. Для цієї патології не характерне побільшення матки, ціаноз та структурні зміни шийки матки. Порушена позаматкова вагітність – характеризується вираженим больовим синдромом (різкий раптовий біль внизу живота, який нерідко супроводжується втратою свідомості), нерясною кровотечею із статевих шляхів, наростаючими симптомами геморагічного шоку. При вагінальному дослідженні може пальпуватись тяжистість або об’ємний утвір у ділянці уражених додатків. Запалення додатків матки – характеризується болючістю внизу живота (справа або зліва), гіпертермією (37,5-38,5ºС), симптомами інтоксикації. При вагінальному дослідженні пальпуються різко болючі, побільшені уражені додатки; матка не збільшена, шийка матки сформована, закрита. Міома матки – характеризується гіперменореєю (без попередньої затримки менструації), відсутністю больового синдрому (переймоподібний біль властивий для підслизових міом). При вагінальному дослідженні пальпується збільшена, щільна, асиметрична матка з неправильними контурами; шийка матки сформована, закрита. Правильна відповідь - В.
Задача Хвора А. 25 років, поступила до стаціонару зі скаргами на болі внизу живота та кров’янисті виділення із статевих шляхів. Вагінально: матка збільшена до розмірів гусячого яйця, з рівними контурами, неболюча. Цервікальний канал вільно пропускає палець. У вічку пальпується частина плодового яйця. Із піхви - незначні кров’янисті виділення. Яке лікування провести хворій? A. Призначення гормонів. B. Гемостатична та антианемічна терапія. C. Інструментальне видалення залишків плодового яйця. D. Інфузійно-трансфузійна терапія. E. Антибіотикотерапія.	*Діагноз:* Вагітність 7-8 тижнів. Неповний викидень. Метрорагія. Правильна відповідь - С.
Задача Вагітна 25 років доставлена машиною швидкої допомоги з матковою кровотечею. Протягом останніх днів відчувала тягнучі болі у нижніх відділах живота, але до лікаря не зверталась. Годину тому з'явились переймоподібні болі внизу живота і кровотеча. Хвора спостерігалась у жіночій консультації з приводу вагітності 11-12 тижнів. Піхвове дослідження: піхва виповнена згустками крові, шийка матки розкрита на 2 см, в каналі визначається напружений плодовий міхур. Матка збільшена до розмірів 11-12 тижнів вагітності, напружена. Виділення кров'янисті, дуже рясні. Яка тактика лікаря? A. Вишкрібання стінок порожнини матки. B. Проведення токолітичної терапії. C. Консервативне спостереження. D. Призначення прогестерону. E. Проведення гемотрансфузії.	*Діагноз:* Вагітність 11-12 тижнів. Викидень в ходу. Метрорагія. Правильна відповідь - А.
Задача Н., 29 років, поступила до стаціонару у зв'язку з матковою кровотечею. Загальна крововтрата - 250 мл. Після проведеного обстеження встановлено: вагітність 10 тижнів, самовільний викидень в ходу. Яке треба провести лікування? A. Суворий ліжковий режим. B. Призначити утеротонічні препарати. C. Провести гемотрансфузію. D. Призначити спазмолітики. E. Провести видалення плодового яйця.	Правильна відповідь - Е.
Задача Хвора, 28 років, поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на кров'янисті виділення з піхви при вагітності 16 тижнів. Протягом вагітності двічі лікувалась з приводу викидня, що розпочався. УЗД не проводилось. Матка при пальпації тістуватої консистенції, неболюча, ВДМ - 24 см. Частини плода не пальпуються, серцебиття не прослуховується. З обох боків матки пальпуються овальні утвори 5х6 см. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Загроза передчасних пологів. B. Передлежання плаценти. C. Передчасне відшарування плаценти. D. Міхурцевий занесок. E. Антенатальна загибель плода.	Міхурцевий занесок (доброякісна гестаційна трофобластична хвороба) - стан, що супроводжується проліферацією трофобласта, який заповнює порожнину матки. Клінічні прояви: кровотеча, яка виникає у ІІ триместрі вагітності; виражений ранній токсикоз; болі в животі, обумовлені утворенням двобічних лютеїнових кіст; наявність великої кількості пухирців з прозорим вмістом у виділеннях з піхви. Правильна відповідь - D.
Задача Л., 30 років, поступила до стаціонару зі скаргами на кров'янисті виділення, нудоту та блювання. Остання менструація - 2 місяці тому. Вагінально: матка збільшена до 12 тижнів вагітності, м'яка, вічко закрите. Шийка матки без особливостей. Запідозрено міхурцевий занесок. Які дослідження найбільш раціональні для підтвердження діагнозу? A. Аналіз крові на прогестерон. B. Біологічні проби на вагітність. C. УЗД. D. Кольпоцитологічне дослідження. E. Амніоскопія.	При УЗД виявляють велику кількість ехосигналів (ехокартина „снігової бурі”) без ознак наявності нормального плодового яйця або плода. Додаткова ознака міхурцевого занеску – підвищення вмісту ХГ більше 100000 мМО/мл. Правильна відповідь – С.
Що таке істміко-цервікальна недостатність?	Це неспроможність внутрішнього вічка шийки матки. При цьому із збільшенням терміну вагітності і підвищенням внутрішньоматкового тиску виникає розкриття шийки матки (без перейм), що призводить до пізнього викидня або передчасних пологів.
Які причини істміко-цервікальної недостатності?	Функціональні порушення (внаслідок недостатньої функції жовтого тіла) або морфологічні зміни м’язевої стінки матки в ділянці внутрішнього вічка (з’являються після попередніх розривів шийки матки).
Задача В., 27 років, поступила до стаціонару за скеруванням жіночої консультації для лікування. В анамнезі - 2 самовільних викидня. При обстеженні виявлено вагітність 14 тижнів, вагінально - вкорочена шийка матки, вічко пропускає кінчик пальця. Встановлено діагноз: істміко-цервікальна недостатність. Тактика лікаря: A. Накласти циркулярний шов на шийку матки. B. Ліжковий режим із призначенням седативних препаратів. C. Не чекати виникнення самовільного аборту, а ввести утеротонічні препарати. D. Провести гормональне лікування. E. Провести амніоцентез та перервати вагітність.	Основний метод лікування істміко-цервікальної недостатності – накладання шва на шийку матки (серкляж шийки матки), яке проводиться у ІІ триместрі вагітності. Правильна відповідь – А.
Задача Вагітна, 28 років, взята на облік з приводу вагітності у терміні 6-7 тижнів. Вагітність ІV, попередні закінчились мимовільними викиднями у терміні 20-21 тижнів. Обстежена, діагностована істміко-цервікальна недостатність. Який оптимальний термін накладання шва на шийку матки? A. 6-8 тижнів. B. 10-12 тижнів.ї C. 14-16 тижнів. D. 18-20 тижнів. E. 20-22 тижні.	Правильна відповідь – С.
*Позаматкова вагітність*
Що таке позаматкова вагітність?	Імплантація плодового яйця за межами порожнини матки.
Яка її частота?	4-5%. В структурі материнської смертності займає 5-6 місце.
Які види ектопічної вагітності розрізняють за локалізацією плодового яйця?	Ø Трубна - 97% (82% - в ампулярній частині, 15% - в істмічній, 3% - в інтерстиційній); Ø абдомінальна - 1,37%; Ø цервікальна – 0,77%; Ø яєчникова – 0,15%; Ø інтралігаментарна 1:8400 вагітностей; Ø кутова (в рудиментарному розі матки); Ø комбінована; Ø неуточнена.
Що є основними факторами ризику?	Ø Інфекційні захворювання органів малого тазу (одно- або двобічний сальпінгіт); Ø трубна вагітність в анамнезі; Ø вік – у віці понад 35 років ризик зростає у 3 рази; Ø вроджені дефекти маткових труб (дивертикули); Ø генітальний інфантилізм (подовжені труби з вузьким просвітом); Ø пухлини або кісти труб; Ø ендометріоз труб; Ø перитубарний злуковий процес (після апендектомії, операцій на органах малого тазу); Ø хірургічне втручання на маткових трубах; Ø внутрішньоматковий контрацептив в анамнезі; Ø допоміжні репродуктивні технології (2% пацієнток, яким було проведено екстракорпоральне запліднення).
Які існують клінічні форми трубної вагітності?	Прогресуюча; порушена (розрив маткової труби, трубний аборт); Ø завмерла.
Які характерні скарги?	Затримка менструації (73%); кров’янисті виділення зі статевих шляхів (71%); біль різноманітного характеру та інтенсивності (68%); поєднання трьох вказаних симптомів (52%); нудота (48%); іррадіація болю в поперекову ділянку, пряму кишку, внутрішню поверхню стегна (32%).
Які методи ранньої діагностики?	Трансвагінальне УЗД; визначення рівня β-субодиниці ХГ в сироватці крові.
Яка ефективність ранньої діагностики?	Комбінація трансвагінального УЗД та визначення β-субодиниці ХГ дозволяє виявити ектопічну вагітність у 98% хворих при 3-х тижневій вагітності.
Які покази до госпіталізації?	Ø Затримка менструації, кров’янисті виділення зі статевих шляхів та болі внизу живота різноманітного характеру та інтенсивності з можливою іррадіацією. Ø Затримка менструації, відсутність кров’янистих виділень зі статевих шляхів та позитивні результати ХГ в крові незалежно від наявності або відсутності ультразвукових ознак ектопічної вагітності.
У якому терміні переважно відбувається переривання трубної вагітності?	У терміні 4-6 тижнів, рідше – у 8 тижнів.
Задача Хвора 25 років поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на затримку менструації, незначні темні кров'янисті виділення з піхви, ниючі болі внизу живота. Об’єктивно: пульс 72 уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст., температура тіла 36,7 ºС. При бімануальному дослідженні виявлено справа від матки тяжистий утвір, зліва додатки без особливостей. Склепіння чутливі при дослідженні. Запідозрена позаматкова вагітність. Які методи діагностики і лікування найбільш інформативні? A. Дослідження титру ХГ у сироватці крові та сечі в динаміці. B. Транспіхвова ехографія. C. Гістеросальпінгографія. D. Гістероскопія. E. Лапароскопія.	Визначення рівня ХГ: тест на визначення рівня ХГ у крові позитивний у 100% випадків ектопічної вагітності, тоді як тест на визначення рівня ХГ у сечі позитивний лише у 50% випадків. Швидкість наростання концентрації ХГ у крові допомагає диференціювати маткову та ектопічну вагітність: при матковій вагітності рівень ХГ у крові подвоюється кожних 2 дні. УЗД органів малого тазу: дозволяє виключити ектопічну вагітність, якщо у порожнині матки чітко візуалізується плодове яйце. При трансвагінальному дослідженні плодове яйце можна візуалізувати при терміні вагітності 4-5 тижнів. Гістеросальпінгографія: протипоказана при підозрі на ектопічну (трубну) вагітність (може спричинити розрив труби і виникнення внутрішньочеревної кровотечі). Проведення гістероскопії у випадку наявності плодового яйця у матці може спричинити переривання нормальної (маткової) вагітності. Лапароскопія дає можливість візуального огляду маткових труб і яєчників, а також хірургічного лікування ектопічної вагітності при підтвердженні діагнозу. Правильна відповідь – Е.
Задача Жінка 29 років доставлена до стаціонару бригадою швидкої допомоги зі скаргами на переймоподібні болі у животі, головокружіння, слабість. АТ 100/60 мм рт. ст., пульс 108 уд/хв, ритмічний. Остання менструація 1,5 місяці тому, температура тіла 37,2ºС. Гінекологом при огляді запідозрена порушена позаматкова вагітність. Які методи дослідження можна використати для підтвердження діагнозу? A. Пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. B. Лапароскопію. C. Ехографію внутрішніх статевих органів. D. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням вишкрібу. E. Аналіз крові на ХГ.	Отримання рідкої темної крові з дрібними згустками при пункції матково-прямокишкового заглиблення черевної порожнини через заднє склепіння піхви підтверджує наявність порушеної позаматкової вагітності. Правильна відповідь – А.
Задача Хвора М., 25 років, скаржиться на болі внизу живота, затримку менструації на 2 тижні, незначні кров´янисті виділення із статевих шляхів. В анамнезі 2 артифіційних аборти, хронічний двобічний аднексит. При об'єктивному дослідженні: пульс 80 уд/хв, АТ 100/70 мм рт.ст. Живіт болючий в нижніх відділах, симптом Щоткіна-Блюмберга слабо позитивний справа. При огляді в дзеркалах: шийка матки чиста, виділення незначні кров'янисті. При бімануальному обстеженні: тіло матки нормальних розмірів, рухи шийкою різко болючі, справа від матки пальпується болючий пухлиноподібний утвір з нечіткими контурами, заднє склепіння нависає, болюче. Діагноз? A. Перекрут ніжки кісти правого яєчника. B. Апоплексія правого яєчника. C. Викидень, що розпочався. D. Пельвіоперитоніт. E. Трубний аборт.	Перекрут ніжки кісти яєчника -супроводжується болями у здухвинній ділянці, блідістю, тахікардією, гіпертермією, нудотою, часто блюванням; наявні перитонеальні симптоми (виражений симптом Щоткіна в ділянці пухлини), піддутий і болючий при пальпації живіт. Вагінальне дослідження виявляє напружену, різко болючу пухлину яєчника. Апоплексія яєчника – часто виникає в середині менструального циклу або перед менструацією – сильний біль внизу живота, симптоми внутрішньочеревної кровотечі (блідість, слабість, тахікардія, падіння АТ, запаморочення), темні виділення з піхви. При вагінальному дослідженні – матка нормальних розмірів, щільна; побільшені, болючі додатки, часто болючість заднього склепіння. При пункції заднього склепіння отримують свіжу кров. Викидень, що розпочався – зовнішня кровотеча більш виражена, ніж больовий синдром; матка побільшена, відповідає терміну затримки менструації, цервікальний канал відкритий, виділення кров’янисті, яскраво-червоного кольору. Пельвіоперитоніт – біль внизу живота, гіпертермія, озноб, слабість, симптоми подразнення очеревини тазової ділянки. При вагінальному дослідженні чітких контурів додатків немає, заднє склепіння згладжене, болюче. Трубний аборт – нападоподібні болі збоку від матки, короткочасна втрата свідомості, темно-коричневі, кольору „кавової гущі” виділення з піхви внаслідок змішування крові з десквамованою некротизованою децидуальною оболонкою. При вагінальному дослідженні – матка м’яка, дещо побільшена, пальпується малорухомий, чутливий утвір в ділянці одного з додатків, незначна болючість при зміщенні матки. Не характерні симптоми геморагічного шоку. Правильна відповідь – Е.
Задача Жінка 26 років доставлена до стаціонару зі скаргами на біль внизу живота, що виник раптово, іррадіює в ділянку прямої кишки, головокружіння, кров'янисті виділення зі статевих шляхів протягом тижня, затримку менструаціі протягом 4 тижнів. Шкірні покриви бліді, температура тіла 36,6ºС, пульс 90 уд/хв, АТ 90/50 мм рт.ст. Симптоми подразнення очеревини в нижніх відділах живота. В дзеркалах: синюшність слизової піхви і шийки матки. Бімануальне дослідження: межі тіла матки і додатків чітко не визначаються через різку болючість. Визначається симптом „плаваючої матки”, нависання і болючість склепінь. Який найбільш імовірний діагноз? A. Гострий апендицит. B. Апоплексія яєчника. C. Гострий правобічний аднексит. D. Перекрут ніжки пухлини яєчника. E. Розрив маткової труби.	Гострий апендицит – болючість живота у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Боткіна-Блюмберга, Бартом’є, Ровзинга, Ситковського, характерне напруження м’язів передньої черевної стінки, гіпертермія, сухість язика; аналіз крові вказує на запальний процес. При вагінальному дослідженні – матка щільна, не побільшена, додатки не завжди пальпуються, може відмічатись тістуватість заднього склепіння піхви. Не характерні аменорея і симптоми шоку. Гострий аднексит – виникає під час або після менструації, болючість живота в ділянці уражених додатків, гіпертермія, аналіз крові вказує на запальний процес. Не характерні аменорея, симптоми шоку, перитонеальні симптоми. Розрив маткової труби – різкі болі внизу живота і в здухвинній ділянці з іррадіацією в пряму кишку, плече, лопатку; холодний піт, втрата свідомості, наростають перитонеальні симптоми і симптоми геморагічного шоку. При вагінальному дослідженні – матка побільшена, м’яка, більш рухома, ніж звичайно („плаваюча”), пастозність додатків, сплощення, різка болючість заднього склепіння („крик Дугласа”), різкий біль при зміщенні матки. Правильна відповідь – Е.
Які є хірургічні методи лікування ектопічної вагітності?	Поздовжня сальпінгостомія – поздовжній розріз фаллопієвої труби, видалення плодового яйця; розріз не ушивається, він загоюється вторинним натягом. Сегментарна резекція труби – видалення ураженої частини труби з реанастомозом її кінців. Сальпінгоектомія – повне видалення труби при її масивному пошкодженні чи персистуючій кровотечі.
Які умови для сальпінгостомії?	Стабільна гемодинаміка; розмір плодового яйця < 5 см; розташування плодового яйця в ампулярному, інфундібулярному або істмічному відділі.
Покази до сальпінгоектомії?	Рівень ХГ більше 15000 МО/мл; ектопічна вагітність в анамнезі; розмір плодового яйця > 5 см.
Які фактори враховують при вирішенні питання про можливість органозберігаючої операції?	Характер оперативного доступу (лапароскопія чи лапаротомія); репродуктивні плани пацієнтки; репродуктивний анамнез; морфологічні зміни в стінці труби („стара; позаматкова вагітність, витончення стінки труби на всьому протязі плодовмістилища); повторна вагітність в трубі, на якій раніше проводилась органозберігаюча операція; локалізація плодового яйця в інтерстиційному відділі маткової труби; виражений спайковий процес органів малого тазу; ектопічна вагітність після реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах з приводу трубно-перитонеального непліддя.
Які покази до лапаротомії при ектопічній вагітності?	Профузна кровотеча, локалізація вагітності (в рудиментарному розі, інтерстиційна, черевна, яєчникова), неадекватна візуалізація або неможливість видалення додатків при лапароскопії.
Яка лікувальна тактика при рідких формах ектопічної вагітності?	Яєчникова вагітність – резекція або видалення яєчника. Вагітність в рудиментарному розі матки – видалення рудиментарного рогу з матковою трубою. Інтерстиційна трубна вагітність – висічення кута матки з ушиванням матки і перитонізацєю рани круглою матковою зв’язкою. Абдомінальна вагітність – об’єм втручання залежить від терміну вагітності та місця імплантації: Ø на ранніх термінах – лапаротомія, висічення тканин уражених ділянок з ушиванням ложа; Ø на пізніх термінах ворсини плаценти глибоко вростають у тканини, тому разом із плацентою слід видаляти плацентарну площадку: проводиться ампутація або екстирпація матки, видалення додатків, резекція кишечника, сальника. При неможливості видалення плацентарної площадки (небезпека важкої кровотечі) – видаляють плід, а плаценту залишають з наступним консервативним лікуванням метотрексатом. Шийкова вагітність – екстирпація матки.
Задача До гінекологічного відділення на ношах доставлена хвора 24 років, у якої після затримки менструації на 6 тижнів з'явились болі внизу живота, відчуття тиску на пряму кишку. Вдома відзначалась короткочасна втрата свідомості. Враховуючи дані загального та гінекологічного обстеження, значну анемію (Hb 70 г/л), черговий лікар виставив діагноз: Порушена за типом розриву лівої маткової труби позаматкова вагітність, геморагічний шок ІІІ ступеню. Якою має бути подальша тактика? A. Негайна лапаротомія, тубектомія. Проведення реанімаційних заходів. B. Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння. C. Проведення реанімаційних заходів, через 1-2 доби лапаротомія в плановому порядку. D. Провести додатково лапароскопію. E. Провести додатково УЗД органів малого тазу.	Правильна відповідь – А.
В чому полягає консервативне лікування позаматкової вагітності?	Одноразове введення метотрексату (антиметаболіт фолієвої кислоти), яке повторюють через 7 днів за відсутності адекватного зниження рівня ХГ.
Які є покази до застосування метотрексату?	Підвищений рівень b-субодиниці ХГ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності; стабілізація або підвищення рівня b-субодиниці ХГ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в ділянці додатків матки не перевищує 3,5 см; визначення при трансвагінальному УЗД плодового яйця діаметром не більше 3,5 см в ділянці додатків матки при наявності рівня b-субодиниці ХГ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.
Що є абсолютним протипоказом до застосування метотрексату?	Активне захворювання печінки або нирок.
Що є відносним протипоказом до застосування метотрексату?	Розмір гестаційного мішка понад 3,5 см, наявність серцевої діяльності плода, рівень ХГ понад 5000 мМО/мл.
Що є побічним ефектом метотрексату?	Нейтропенія, болі в животі.
Який прогноз щодо наступної вагітності у жінок, які отримали консервативне лікування неускладненої позаматкової вагітності?	Ø Наступна маткова вагітність - 60%; Ø рецидив позаматкової вагітності -12%; Ø непліддя - 30%.
*Кровотечі у другій половині вагітності*
Які найбільш поширені причини кровотеч у другій половині вагітності?	Основні: передлежання (20%) або передчасне відшарування плаценти (30%). Другорядні: поліпи, цервіцит, псевдоерозія, рак шийки матки, травми статевих органів, варикозні вузли піхви.
Яка акушерська тактика при кровотечі у другій половині вагітності?	Ø Своєчасна діагностика та госпіталізація до акушерського стаціонару; Ø клініко-лабораторне і апаратне обстеження (УЗД, кардіотокографія (КТГ); Ø моніторинг вітальних показників матері і плода; Ø дослідження в дзеркалах для визначення локалізації кровотечі; Ø тактика ведення і розродження залежить від інтенсивності і об’єму крововтрати, стану вагітної і плода, терміну вагітності.
*Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП)*
Яка частота цієї патології?	0,3-0,5% від загальної кількості пологів.
Які фактори ризику виникнення ПВНРП?	Сприяючі фактори: прееклампсія, гіпертензія, ангіопатія матки, хронічний ендометрит, субмукозна міома матки, вади розвитку матки, надмірне розтягнення матки, захворювання нирок, ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом. Безпосередні причини: механічна травма (падіння, удар в живіт), зовнішній поворот плода, коротка пуповина, пізній розрив плодових оболонок, швидке вилиття навколоплодових вод при багатоводді, патологія скоротливої діяльності матки, швидке народження першого плода при багатоплідній вагітності, стресові ситуації.
Який патогенез ПВНРП?	Розрив судин, який призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу, кровотечі і утворення ретроплацентарної гематоми.
Яка клініка ПВНРП?	Важка клінічна картина виникає при відшаруванні більше 1/3 площі плаценти: Ø больовий синдром – біль локалізується у місці відділення плаценти, а потім розповсюджується по поверхні всієї матки; Ø порушення гемодинаміки у вагітної – падіння АТ, тахікардія, слабість, блідість шкірних покривів; Ø важкий дистрес (або загибель) плода; Ø зміна консистенції і конфігурації матки – виражене випинання у ділянці відшарованої плаценти; Ø зовнішня кровотеча (не завжди).
Яке ускладнення і чому розвивається внаслідок ПВНРП?	ДВЗ-синдром. В ретроплацентарній гематомі відкладається фібрин і через вени матки в організм жінки надходить кров, позбавлена фібриногену. З пошкодженої матки внаслідок порушення у ній кровообігу і метаболізму у кров’яне русло потрапляють речовини, які перешкоджають зсіданню крові (тромбопластин, фібринолізин та їх активатори).
Що таке матка Кювелера?	При значній ретроплацентарній гематомі стінка матки просякається кров’ю (імбібіція), внаслідок чого матка втрачає скоротливу здатність; пошкоджується м’язева і серозна оболонки матки, матка набуває ціанотичного або багрового забарвлення, виникає матково-плацентарна апоплексія.
Яка акушерська тактика при ПВНРП?	Тактика залежить від інтенсивності і об’єму крововтрати, стану вагітної і плода, терміну вагітності (або періоду пологів): Ø очікувальна тактика при незначному (до 1/3 площі) відшаруванні плаценти, задовільному стані матері і плода; Ø при ПВНРП, яке прогресує і супроводжується важкою клінічною картиною під час вагітності та у І-му періоді пологів – термінове розродження шляхом операції кесаревого розтину за вітальними показами з боку матері, незалежно від терміну вагітності і стану плода. За наявності матки Кювелера об’єм операції розширюють до екстирпації матки; Ø при ПВНРП у ІІ-му періоді пологів за наявності живого плода – термінове розродження шляхом накладання акушерських щипців (при головному передлежанні) або шляхом екстракції плода за тазовий кінець (при тазовому передлежанні). Наявність мертвого плода є показом до проведення плодоруйнівної операції. Після розродження – обов’язкове ручне обстеження стінок порожнини матки; Ø при ПВНРП родозбудження та родостимуляція протипоказані.
Задача Першовагітна у терміні 36 тижнів поступила до пологового відділення зі скаргами на біль в животі, який виник раптово, і незначні кров'янисті виділення з піхви. Об'єктивно: загальний стан задовільний, ЧСС - 80 уд/хв, АТ на обох руках - 115/70 мм рт.ст. Показники крові без патологічних відхилень. Живіт болючий при пальпації в ділянці дна матки, більше зліва, де відмічається невелике випинання. Положення плода поздовжнє, передлегла частина - голівка - притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода вислуховується зліва нижче пупка, до 160 уд/хв. Пологова діяльність відсутня. Води не підтікали. При піхвовому дослідженні: шийка матки сформована, вічко закрите. В склепіннях плацентарна тканина не пальпується. Кров'янисті виділення незначні. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Передчасне часткове відшарування нормально розташованої плаценти. B. Повне передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. C. Центральне передлежання плаценти. D. Розрив матки. E. Гіпотонічна маткова кровотеча.	Правильна відповідь – А.
Задача Жінка поступила до стаціонару з доношеною вагітністю. Під час огляду: матка болюча, живіт напружений, серцебиття плода не вислуховується. Найбільш імовірне ускладнення вагітності? A. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. B. Передчасні пологи. C. Потиличне передлежання, задній вид. D. Гострий дистрес плода. E. Багатоводдя.	*Діагноз*: Передчасне відшарування плаценти. Антенатальна загибель плода. Правильна відповідь - А.
Задача Повторновагітна, у віці 30 років, поступила до пологового відділення зі скаргами на біль в животі, слабість, запаморочення, кров'янисті виділення з піхви зі згустками. Пологи термінові, розпочались 4 години тому. Протягом останньої години відмічає постійну різку болючість матки. Об'єктивно: виражена блідість обличчя. Пульс - 96 уд/хв, слабого наповнення, АТ - 80/40 мм рт.ст. Матка кулястої форми, в гіпертонусі, болюча в ділянці дна. Частини плода внаслідок гіпертонусу не пальпуються. Серцебиття плода не вислуховується. При піхвовому дослідженні: розкриття шийки матки повне, плодовий міхур цілий, напружений, плацентарна тканина у склепіннях не визначається. Виділення із піхви кров'янисті, із темними згустками у кількості до 500 мл. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Часткове передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. B. Повне передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. C. Центральне передлежання плаценти. D. Розрив матки. E. Ендоміометрит в пологах.	*Діагноз:* Повне передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Інтранатальна загибель плода. Маткова кровотеча. Правильна відповідь - В.
Задача Впершенароджуюча 30 років, вагітність 35 тижнів. При поступленні скарги на болі внизу живота. Матка напружена, болюча, особливо в ділянці дна; серцебиття плода аритмічне, глухе, 100 уд/хв. Діагноз? A. Передчасні пологи. B. Загроза розриву матки. C. Передлежання плаценти. D. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. E. Емболія навколоплодовими водами.	*Діагноз:* Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Гострий дистрес плода. Правильна відповідь - D.
Задача Впершенароджуюча, 18 років, скаржиться на постійний локальний біль в дні матки, який з’явився з початком пологової діяльності. Серцебиття плода приглушене, до 180 уд/хв. За даними УЗД плацента розміщена по передній стінці матки з переходом на дно. При поступленні роділлі до стаціонару діагностована прееклампсія середнього ступеню важкості. Яке ускладнення в пологах розвинулось у жінки? A. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. B. Загроза розриву матки. C. Дискоординована пологова діяльність. D. Розпочатий розрив матки. E. Емболія навколоплодовими водами.	*Діагноз:* Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Гострий дистрес плода. Правильна відповідь - А.
Задача Роділля 25 років госпіталізована до пологового відділення з пологовою діяльністю. Вагітність ІІІ, доношена, пологи І. В анамнезі 2 медаборти. У роділлі виявлені набряки, АТ - 180/100 мм рт.ст., пульс - 100 уд/хв. На висоті однієї із перейм роділля зблідла. Матка в гіпертонусі, асиметрична, напружена, болюча при пальпації. Серцебиття плода відсутнє. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 4 см. Плодовий міхур цілий. Помірні кров'янисті виділення з піхви. Яке ускладнення виникло в пологах? A. Розрив матки. B. Передлежання плаценти. C. Емболія навколоплодовими водами. D. Міхурцевий занесок. E. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.	*Діагноз:* Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Інтранатальна загибель плода. Правильна відповідь - Е.
Задача У повторновагітної, 25 років, з важкою формою інсулінозалежного діабету при терміні вагітності 32 тижні діагностовано повне передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Терміново проведена операція кесаревого розтину, при якій встановлена наявність масивних крововиливів по передній та задній стінках матки зліва. Матка має мармуровий вигляд синюшно-багрового кольору, у черевній порожнині до 200 мл геморагічної рідини. Яке ускладнення виникло внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, що зумовило такий специфічний вигляд матки? A. Матково-плацентарна апоплексія за Кювелером. B. ДВЗ-синдром. C. Геморагічний шок. D. Емболія навколоплодовими водами. E. Гіпотонія матки.	Правильна відповідь - А.
Задача Повторнонароджуюча С., 30 років, термін вагітності 37 тижнів, поступила до пологового відділення у тяжкому стані: пульс 110 уд/хв, АТ 90/60 мм рт.ст., шкіра бліда, вкрита холодним потом. Виявлено: різку болючість в ділянці дна матки, локальне випинання на передній стінці матки, кровомазання темною кров'ю, відсутність серцебиття плода. Під час кесаревого розтину зауважено, що матка має багряно-ціанотичне забарвлення. Який об'єм оперативного втручання найбільш виправданий? A. Суправагінальна ампутація матки з додатками. B. Суправагінальна ампутація матки без додатків. C. Кесарів розтин. D. Екстирпація матки. E. Екстирпація матки з трубами та дренування черевної порожнини.	*Діагноз:* Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Антенатальна загибель плода. Матково-плацентарна апоплексія за Кювелером. Правильна відповідь - Е.
*Передлежання плаценти*
Що таке передлежання плаценти?	Прикріплення плаценти повністю або будь-якою частиною в ділянці внутрішнього вічка або над ним.
Які розрізняють типи передлежання плаценти?	Повне - внутрішнє вічко повністю закрите плацентою і при вагінальному дослідженні плодові оболонки не визначаються. Неповне - за внутрішнім вічком поряд із плацентою знаходять плодові оболонки (при відкритті шийки матки не менше 4 см). Низьке прикріплення - нижній край плаценти при доношеній вагітності розміщений на відстані менше 7 см від внутрішнього вічка.
Яка частота передлежання плаценти?	0,2-0,8% всіх вагітностей.
Яка її етіологія?	Ø Запізніла поява ферментативних процесів у трофобласті, що перешкоджає плодовому яйцю вчасно імплантуватись у ділянці дна матки; Ø патологічні зміни у слизовій оболонці матки, які порушують нормальну децидуальну реакцію ендометрія (хронічний запальний процес, міома, рубцеві зміни ендометрія після абортів, рубець на матці після кесаревого розтину).
Які причини кровотечі при передлежанні плаценти?	Під час розтягнення нижнього сегменту матки і його скорочень плацента, яка не здатна скорочуватись, відшаровується від плацентарної площадки, при цьому вскриваються синуси міжворсинчастого простору і починається кровотеча.
Який основний клінічний симптом передлежання плаценти?	Кров’янисті виділення з піхви, які з’являються миттєво, без больових відчуттів (часто вночі), можуть припинитись на деякий час, потім відновитись.
Яка тактика ведення вагітності при встановленому діагнозі повного передлежання плаценти?	При відсутності кровотечі: токолітична, симптоматична, протианемічна терапія, розродження шляхом операції кесаревого розтину в 37-38 тижнів. При наявності кровотечі: Ø при інтенсивній кровотечі - екстрене розродження шляхом кесаревого розтину незалежно від терміну вагітності; Ø при незначній кровотечі (не більше 250 мл), стабільному стані матері та плода, недоношеній вагітності - очікувальна тактика, профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС) новонародженого, токолітична терапія (за показами), гемостатична, протианемічна, симптоматична терапія; Ø при повторній кровотечі або при доношеній вагітності - розродження шляхом кесаревого розтину.
Які ускладнення можуть виникнути у післяпологовому періоді при передлежанні плаценти?	Аномалії відділення посліду (прирощення плаценти), інфекційні захворювання, емболія навколоплодовими водами.
Задача Повторнонароджуюча 27 років, вагітність 38-39 тижнів, головне передлежання. Прогнозована маса плода 3000 г. Пологи ІІІ, термінові. При УЗД встановлено: нижній край плаценти знаходиться на 6 см від внутрішнього вічка. Якій тактиці розродження слід надати перевагу? A. Амніотомія. B. Кесарів розтин. C. Консервативне ведення пологів. D. Метрейріз. E. Шкірно-головні щипці.	*Діагноз:* Низьке прикріплення плаценти. При наявності низького прикріплення плаценти, регулярної пологової діяльності, відкритті маткового вічка на 3-4 см проводять амніотомію. Розрив плодових оболонок сприяє опусканню у малий таз голівки плода, яка може притиснути відшаровану ділянку плаценти і зупинити кровотечу. У подальшому пологи можуть перебігати без ускладнень. Правильна відповідь - А.
Задача До пологового будинку привезли вагітну 36 років, у якої у терміні вагітності 32-33 тижні під час сну з’явились кров’янисті виділення, які не супроводжувались болем та посилились при транспортуванні. В анамнезі: 1 термінові пологи, 2 штучних аборта, 2 мимовільних викидня із септичними ускладненнями. При огляді: загальний стан задовільний, тонус матки не підвищений, серцебиття плода 150 уд/хв. З пологових шляхів - темні кров’янисті виділення. Яка причина кровотечі? A. Початок передчасних пологів. B. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. C. Передлежання плаценти. D. Захворювання крові. E. Еклампсія.	Для початку передчасних пологів характерна наявність переймоподібного болю внизу живота, структурних змін шийки матки. Передчасне відшарування плаценти супроводжується локальною болючістю в ділянці локалізації плаценти, напруженням і підвищенням тонусу матки, нерідко погіршенням стану плода. Захворювання крові (коагулопатії) можуть спричинити маткову кровотечу, але симптоми коагулопатій мали б місце і до вагітності, про що було б відомо з анамнезу. Еклампсія супроводжується тоніко-клонічними судомами; маткова кровотеча може виникнути як ускладнення (відшарування плаценти). Наявність септичних ускладнень після викиднів в анамнезівказує на неповноцінністьфункціонального шару ендометрія і можливе аномальне прикріплення плаценти. Правильна відповідь - С.
Задача Вагітна М., 22 років. Термін вагітності 37 тижнів, в анамнезі - пізній самовільний викидень. Вночі раптово почалась кровотеча зі статевих шляхів, втратила (за даними жінки) до 200 мл крові. Положення плода поздовжнє, голівка над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні виявлено, що канал шийки матки пропускає 1 поперечний палець, у вічку та на всьому протязі навколо нього через склепіння пальпується губчаста тканина. Діагноз? A. Вагітність 37 тижнів. Передвісники пологів. B. Вагітність 37 тижнів. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. C. Вагітність 37 тижнів. Низьке прикріплення плаценти. D. Вагітність 37 тижнів. Передлежання плаценти. E. Ерозія шийки матки.	Крім характерної клінічної картини діагноз передлежання плаценти підтверджують дані вагінального дослідження (у вічку та на всьому протязі навколо нього через склепіння пальпується губчаста тканина). Правильна відповідь – D.
Задача Вагітна Р., 24 років, доставлена до пологового будинку з вагітністю 32 тижні. Скарги на яскраві кров'янисті виділення з піхви із згустками, які з'явились під час випорожнення. Голівка плода біля дна матки. Сердцебиття плода - 140 уд/хв, ритмічне. Пологової діяльності немає. Вагінальне дослідження: шийка матки довжиною 3 см, вічко пропускає палець, за внутрішнім вічком пальпується м'яка тканина, виділення кров'янисті, яскраві, значні. Який найбільш імовірний діагноз? A. Низьке прикріплення плаценти. B. Розрив матки. C. Передлежання плаценти. D. Загроза передчасних пологів. E. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.	Правильна відповідь – С.
Задача Першовагiтна у термiнi 37 тижнiв. Плiд живий. Розміри тазу 26-28-31-20 см. Три днi тому при вiдсутностi пологової дiяльностi з’явились кров’янистi видiлення із статевих шляхiв у кiлькостi 50-60 мл. Через 2 доби кровотеча повторилась. Пiхвове дослiдження: шийка матки довжиною 2 см, канал пропускає палець. За внутрiшнiм вiчком визначається губчаста тканина. Голiвка плода рухома над входом у малий таз. Пiсля дослiдження кровотеча посилилась. Дiагноз? A. Передлежання плаценти. B. Рак шийки матки. C. Гiпотонiчна маткова кровотеча. D. Передчасне вiдшарування нормально розташованої плаценти. E. Фiброматозний вузол, що народжується.	Правильна відповідь – А.
Задача Вагітна у терміні 38 тижнів поступила до клініки зі скаргами на незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів. В анамнезі 2 пологів і 2 аборта, останній ускладнився ендометритом. Пологова діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, передлежить голівка, високо над входом у малий таз. Серцебиття плода до 140 уд/хв. Вагінальне дослідження: шийка матки вкорочена до 1,5 см, центрована, розм’якшена, відкриття вічка 3 см, за внутрішнім вічком на всьому протязі визначається губчаста тканина. При дослідженні кров’янисті виділення посилились. Про яку патологію слід думати у цьому випадку? A. Прелімінарний період. B. Низьке прикріплення плаценти. C. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. D. Неповне передлежання плаценти. E. Повне передлежання плаценти.	Правильна відповідь – Е.
Задача При проведенні операції кесаревого розтину у зв’язку з повним передлежанням плаценти після видалення плаценти виникла значна кровотеча з ділянки плацентарної площадки. Відмічаються залишки плацентарної тканини, що не вдається видалити, матка м’яка, погано скорочена. Виставлено діагноз справжнього часткового прирощення плаценти. Вкажіть найбільш раціональну тактику з метою зупинки кровотечі. A. Видалити гостро залишки плацентарної тканини. B. Провести ушивання ділянок кровотечі. C. Провести операцію екстирпації матки без додатків. D. Провести перев’язку магістральних судин. E. Ввести довенно утеротоніки.	Правильна відповідь – С.
*Кровотечі у послідовому та післяпологовому періодах*
*Кровотечі у ІІІ періоді пологів*
Що є причиною виникнення кровотечі у ІІІ періоді пологів?	Ø Затримка посліду; Ø патологія прикріплення плаценти; Ø травма м’яких тканин пологового каналу.
Що таке щільне прикріплення і справжнє прирощення плаценти?	Щільне прикріплення: ворсини хоріона не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки, але щільно з’єднані з ним. Справжнє прирощення: ворсини хоріона проникають у м’язевий шар, проростають його, доходять до серозної оболонки матки.
Які симптоми затримки посліду або його частин у порожнині матки?	Ø Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хв без значної крововтрати – патологія прикріплення або прирощення плаценти (повне); Ø кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або оболонок; Ø кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти; Ø наростаючі симптоми геморагічного шоку; Ø збільшення, напруження матки.
Як діагностують затримку посліду або його частин у порожнині матки?	На основі зовнішніх методів визначення відділення плаценти та огляду посліду, що народився.
Яка тактика при затримці посліду або його частин у порожнині матки?	Ø Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки; Ø випорожнення сечового міхура; Ø перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами (Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера); Ø при защемленні посліду - зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду; Ø при затримці частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під в/в наркозом; Ø при порушенні механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв (у вагітних з групи ризику – 15 хв), ручне відокремлення плаценти та виділення посліду; Ø при появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом; Ø введення утеротонічних засобів; Ø за умови справжнього прирощення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без додатків; Ø оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК.
Задача Після народження плода у впершенароджуючої, 20 років, з’явились помірні кров’янисті виділення з піхви при відсутності ознак відділення плаценти. Через 5 хв самостійно відділилась і народилась плацента без дефектів. Крововтрата 100 мл. Матка добре скоротилась, але кров’янисті виділення з невеликими згустками крові тривають. Вкажіть можливу причину кровотечі. A. Розрив м’яких тканин пологового каналу. B. Гіпотонія матки. C. Залишки плацентарної тканини в матці. D. Порушення коагуляції крові. E. Розрив матки.	Гіпотонія матки – масивна кровотеча, яка виникає після народження посліду, матка погано скорочується. Коагулопатія – масивна кровотеча, переважно у ранньому післяпологовому періоді, матка може бути щільною. Розрив матки – нерідко незначні кров’янисті виділення (при неповному розриві), швидко наростають симптоми шоку. Відсутність дефектів плаценти при її огляді після пологів виключає діагноз затримки залишків плацентарної тканини у матці. Правильна відповідь – А.
Задача Роділля, 27 років, І термінові пологи. Початок ІІІ періоду пологів. Відразу після народження плода вагою 4300 г з’явились кров’янисті виділення яскраво-червоного кольору, до 250 мл. У ІІ періоді пологів застосовувався „модифікований” бинт Вербова у зв’язку з дистресом плода. Загальний стан роділлі задовільний, пульс 86 уд/хв, АТ 110/70 мм рт.ст. на обох руках. Матка контурується на рівні пупка. Сечу випущено катетером у кількості 150 мл. Вкажіть послідовність надання лікарської допомоги. A. Зовнішніми прийомами вилучити дитяче місце. B. Зовнішніми методами визначити, чи відшарувалось дитяче місце, вилучити за допомогою прийомів Абуладзе, Гентера. C. На фоні інфузійної терапії, знеболювання, провести ручне відділення та виділення дитячого місця, ручне обстеження порожнини матки, огляд пологових шляхів в дзеркалах. D. Виділити дитяче місце підтягуванням за пуповину, оглянути пологові шляхи в дзеркалах.	Правильна відповідь – D.
Задача При огляді плаценти, яка щойно народилась, встановлено наявність дефекту розміром 2х3см. Кровотечі немає. Яка тактика найбільш виправдана? A. Зовнішній масаж матки. B. Холод на низ живота. C. Призначення утеротонічних препаратів. D. Інструментальна ревізія стінок порожнини матки. E. Ручна ревізія стінок порожнини матки.	Правильна відповідь – Е.
Задача Повторнонароджуюча 25 років. У ІІІ періоді пологів з’явилась кровотеча без ознак відділення посліду. При ручному відділенні плаценти встановлено справжнє її прирощення. Тактика лікаря? A. Призначення утеротонічних препаратів. B. Лапаротомія, суправагінальна ампутація матки. C. Інструментальне видалення посліду. D. Переливання крові. E. Профілактика післяпологового ендометриту.	Правильна відповідь – В.
*Ранні післяпологові кровотечі*
Що таке рання післяпологова кровотеча і які її причини?	Це кровотеча, яка виникає у перші 2 години після народження посліду. Причини: Ø затримка у порожнині матки частин дитячого місця; Ø гіпотонія або атонія матки; Ø травма м’яких тканин пологового каналу; Ø порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз); Ø первинні захворювання крові.
Що таке гіпотонічна та атонічна кровотеча?	Кровотечу, зумовлену зниженою здатністю м’язів матки до скорочення, називають гіпотонічною, а при цілковитій неспроможності органу до скорочення - атонічною.
Як надається допомога при гіпотонічних маткових кровотечах?	1. Проведення консервативних методів при крововтраті 0,5-1,2% від маси тіла породіллі: Ø термінове лабораторне обстеження; Ø катетеризація периферичної або центральної вени; Ø випорожнення сечового міхура; Ø зовнішній масаж матки; Ø введення утеротонічних засобів; Ø ручне обстеження матки і масаж матки на кулаці; Ø огляд пологових шляхів та ушивання розривів; Ø клемування шийки матки та її низведення, шов на шийку матки за Михайленком О.Т., Лосицькою В.А.; Ø відновлення ОЦК та крововтрати. 2. При крововтраті 1,5% від маси тіла і продовженні кровотечі - екстирпація матки, при необхідності - перев’язка внутрішніх клубових артерій, туга тампонада черевної порожнини та піхви.
Що таке геморагічний шок?	Гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю ОЦК ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребами тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.
Як розраховується шоковий індекс Альговера?	Шоковий індекс Альговера - це відношення ЧСС до систолічного АТ: ШІ = ЧСС/АТ сист.; в нормі дорівнює 0,5. За величиною індексу можна зробити висновок про об’єм крововтрати. *Не інформативний у пацієнток з артеріальною гіпертензією (гіпертонічна хвороба, прееклампсія).*
На основі якого показника визначають об’єм інфузійно-трансфузійної терапії?	Дефіцит ОЦК - це ОЦК, втрачений при кровотечі, виражений у відсотках. Дефіцит ОЦК (%) = (об’єм крововтрати (л) × 100) / (вага (кг) × 6)
Як надається допомога на різних стадіях ДВЗ-синдрому?	І – стадія гіперкоагуляції – для покращення реологічних властивостей крові використовують дезагреганти (трентал, курантил); ІІ – стадія гіпокоагуляції без активації фібринолізу – інгібітори фібринолізу (контрикал, гордокс), прокоагулянти (свіжозаморожена плазма), кортикостероїди, стимулятори судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (діцинон, етамзілат); ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу – інгібітори протеаз, прокоагулянти, кортикостероїди, стимулятори судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, кріопреципітат, рекомбінантний VIIа фактор (новосевен), тромбоконцентрат; ІV стадія – повне незгортання крові – великі дози інгібіторів протеаз, альбумін, плазма, кріопреципітат, кортикостероїди, рефортан, новосевен, тромбоконцентрат, за життєвими показами - тепла донорська кров у половинній дозі від об’єму крововтрати.
Задача У вагітної Л., 30 років, відбулись ІІІ термінові пологи. Народився хлопчик вагою 4200 г, довжиною 52 см. Після виділення посліду почалась кровотеча. Послід при огляді цілий. Розрив піхви та промежини І ступеню - ушито. Матка при пальпації м’яка, при зовнішньому масажі скоротилась, кровотеча зупинилась. Через 5 хв кровотеча відновилась. Яке ускладнення виникло після пологів? A. Гіпотонічна маткова кровотеча. B. Травма м’яких пологових шляхів. C. Емболія навколоплодовими водами. D. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. E. Розрив матки.	Фактор ризику виникнення кровотечі: крупний плід. Правильна відповідь – А.
Задача Роділля Р., 35 років, пологи ІІІ. Попередні двоє пологів ускладнились кровотечею в ранньому післяпологовому періоді. Пологи тривають 12 годин. Вилились навколоплодові води у кількості 2 л. Народила хлопчика масою 4500 г. Через 10 хв після народження дитини самостійно відділився і виділився послід з усіма часточками та оболонками. Пологові шляхи без пошкоджень. Розпочалась кровотеча. Матка м’яка, дно її розміщене на 2 см вище пупка. Після зовнішнього масажу матки виділились згустки крові. Яким видом акушерської патології зумовлена ця кровотеча? A. Порушенням відділення посліду. B. Порушенням виділення посліду. C. Порушенням скорочення матки. D. Порушенням зсідання крові. E. Пошкодженням шийки матки.	Фактори ризику: кровотечі при попередніх пологах, багатоводдя, крупний плід. Правильна відповідь – С.
Задача У 31-річної жінки масивна кровотеча після народження двійні через природні пологові шляхи. Дитяче місце відділилось, пологові шляхи цілі. Дно матки вище пупка, матка при пальпації м’яка, тонус матки не змінюється після введення утеротонічних засобів. Визначте найбільш імовірну причину кровотечі? A. Атонія матки. B. Пошкодження шийки матки. C. Розрив матки. D. Затримка частки плаценти у порожнині матки. E. Гіпотонія матки.	Фактор ризику: багатоплідна вагітність. Правильна відповідь – А.
Задача Тривалiсть пологiв 18 годин. Народилась жива дитина масою 4200 г. Пiсля видiлення цiлого послiду почалась кровотеча, яка пiсля зовнiшнього масажу матки та введення окситоцину припинилася, але потiм знову продовжилась. Пологові шляхи цiлi. Дiагноз? A. Затримка частин плаценти в порожнинi матки. B. Щiльне прикрiплення плаценти. C. Прирощення плаценти. D. Гiпотонiя матки. E. Атонiя матки.	Фактори ризику: затяжні пологи, крупний плід. Правильна відповідь – D.
Задача Пологи завершились народженням живого доношеного хлопчика масою 4500 г, зростом 52 см. Через 10 хв після народження дитини почалась маткова кровотеча. Плацента відокремлена і видалена рукою, проведений масаж матки на кулаці, внутрішньовенно вводиться розчин окситоцину. Кровотеча триває, сягає 1500 мл. Яка подальша лікарська тактика? A. Повторне введення розчину окситоцину. B. Зовнішній масаж матки. C. Вишкрібання стінок порожнини матки. D. Накладання швів на шийку матки. E. Хірургічна зупинка кровотечі.	Правильна відповідь – Е.
*Пізні післяпологові кровотечі*
Які причини пізніх післяпологових кровотеч?	Це кровотечі, які виникають через 2 години після закінчення пологів і пізніше. Причини: гіпотонія матки, затримка плацентарної тканини, плодових оболонок, згустків у матці (гематометра), запальні захворювання матки (післяпологовий ендометрит, тромбофлебіт), недіагностовані травми м’яких тканин пологових шляхів, захворювання крові (коагулопатії).
Задача У породіллі 26 років на 4 добу після пологів почалась маткова кровотеча. Крововтрата склала 400 мл. Загальний стан погіршується - температура тіла 36,7 ºС, пульс 94 уд/хв, АТ 90/70 мм рт. ст. Матка напружена, болюча, дно ії на рівні пупка. Яка тактика? A. Зовнішній масаж матки. B. Ввести утеротонічні препарати. C. Інструментальна ревізія стінок порожнини матки. D. Ручне обстеження стінок порожнини матки. E. Надпіхвова ампутація матки.	*Діагноз:* 4 доба післяпологового періоду. Пізня післяпологова кровотеча. Правильна відповідь - С.
Задача Хвора 32 рокiв, скаржиться на вiдсутнiсть менструації пiсля пологiв, ожирiння, вiдсутнiсть оволосiння на зовнiшнiх статевих органах. Пологи відбулись 2 роки тому, супроводжувались значною кровотечею. При дослiдженнi гормонiв - рiвень гонадотропних, тиреотропного та адренокортикотропного гормонiв був знижений на 50% вiд норми. Бiмануально - патологiї генiталiй немає. Який дiагноз найбiльш iмовiрний? A. Хвороба Iценко-Кушинга. B. Хвороба Симмондса. C. Синдром тестикулярної фемiнiзацiї. D. Синдром Штейна-Левенталя. E. Синдром Шихана.	Хвороба Іценко-Кушинга - гіперфункція кори наднирників, пов’язана з надлишковою секрецією адренокортикотропного гормону (в основному у зв’язку з пухлинами); клінічно проявляється ожирінням, гірсутизмом, наявністю атрофічних стрій шкіри, артеріальною гіпертензією, остеопорозом, м’язевою слабістю. Хвороба Симмондса - первинна гіпофізарна недостатність, обумовлена гіпо- або атрофією передньої частки гіпофізу (або недостатністю гіпоталамічних ліберинів), її травмою, судинним ураженням або пухлиною; клінічно проявляється астенією, різким зниженням маси тіла, втратою волосся і артеріальною гіпертензією; супроводжується недостатністю функції щитоподібної, статевих залоз, кори наднирників. Синдром тестикулярної фемінізації - дефект андрогенного рецепторного білка, при цьому утворюються як андрогени, так і естрогени, але рецептори у значній мірі рефрактерні до андрогенів; клінічно наявні зовнішні жіночі статеві органи, спостерігається недорозвинення репродуктивних органів, вторинних статевих ознак, аменорея. Каріотип чоловічий. Синдром Штейна-Левенталя - склерокістозна патологія яєчників, викликана вродженою або набутою недостатністю ферментних систем, які забезпечують перетворення андрогенів в естрогени. Клінічно проявляється гірсутизмом, ожирінням, аменореєю, непліддям, збільшенням яєчників. Синдром Шихана - зниження функції гіпофізу, обумовлене некрозом органу внаслідок перенесеної важкої післяпологової кровотечі. Клінічно проявляється агалактією, аменореєю, атрофією статевих органів, ожирінням. Правильна відповідь - Е.
П*ередчасні пологи*
Що таке передчасні пологи?	Самовільне переривання вагітності у терміні між 22 і 37 тижнями, коли народжується дитина з масою тіла від 500 до 2500 г, довжиною від 25 до 45 см.
Яка частота передчасних пологів?	Зустрічаються у 5-15% всіх пологів.
Які причини виникнення передчасних пологів?	Ø Генетичні; Ø нейроендокринні (гіперандрогенія наднирникового, яєчникового генезу, порушення функції щитоподібної залози); Ø інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання; Ø аномалії розвитку жіночих статевих органів; Ø генітальний інфантилізм; Ø міома матки; Ø екстрагенітальні неінфекційні захворювання матері; Ø ускладнений перебіг даної вагітності; Ø істміко-цервікальна недостатність.
Які особливості перебігу передчасних пологів?	Ø Передчасне вилиття навколоплодових вод; Ø аномалії пологової діяльності (слабість, дискоординація); Ø швидкі або стрімкі пологи при істміко-цервікальній недостатності; Ø затяжні пологи внаслідок незрілості шийки матки; Ø кровотечі у послідовому та ранньому післяпологовому періодах; Ø інфекційні ускладнення в пологах (хоріоамніоніт) і післяпологовому періоді.
Які основні принципи лікування загрози передчасних пологів?	Ø Ліжковий режим; Ø регуляція стільця; Ø припинення статевих відносин; Ø зменшення стресових ситуацій; Ø фіто- та вітамінотерапія; Ø немедикаментозні методи для зниження скоротливої діяльності матки: електрорелаксація, електрофорез магнію; Ø спазмолітики; Ø аналоги прогестерону (у ІІ триместрі вагітності); Ø медикаментозний токоліз (β-адреноміметики, антагоністи іонів кальцію, інгібітори простагландинсинтетази).
Що таке токолітики?	Препарати, які зменшують активність матки.
Які існують протипокази до призначення токолітиків?	Антенатальна загибель плода, хоріоамніоніт, передчасне вилиття навколоплодових вод, вроджені аномалії плода, порушення серцевого ритму плода, ПВНРП, підозра на неспроможність рубця на матці.
Який механізм дії *β-адреноміметиків* як токолітиків?	Сприяють зростанню в клітинах циклічного аденозинмонофосфату, який знижує рівень вільного кальцію, необхідного для скорочення м’язевих волокон.
Які β-адреноміметики застосовуються для токолізу?	Гініпрал, партусистен, ритодрин.
Які їх побічні ефекти?	Тахікардія, тремор, нервозність, неспокій, набряк легень, гіпокаліємія, вивільнення інсуліну, гіперглікемія, лактоацидоз.
Які протипокази до застосування даних препаратів?	Серцеві захворювання матері, тиреотоксикоз, неконтрольована гіпертензія, легенева гіпертензія, медикаментозна астма, глаукома, діабет.
Який механізм дії *блокаторів кальцієвих каналів* (наприклад, ніфедипіну) як токолітиків?	Запобігають проникненню вільного кальцію у м’язеві клітини.
Які їх побічні ефекти?	Болі голови, гіпотензія, запаморочення.
Який механізм дії *інгібіторів простагландинсинтетази* (індометацину) як токолітиків?	Зменшують продукцію ендогенних простагландинів шляхом блокади їх синтезу з арахідонової кислоти.
Які побічні ефекти інгібіторів простагландинсинтетази?	Нефротоксичність, передчасне закриття артеріальної протоки у плода при тривалому їх застосуванні.
Які причини виникнення РДС новонародженого при передчасних пологах?	РДС новонародженого – це важка дихальна недостатність новонародженого. У недоношених новонароджених обумовлена недостатнім біосинтезом сурфактанту пневмоцитами ІІ типу, що призводить до спадання альвеол.
Як проводиться профілактика РДС новонародженого?	Глюкокортикоїди сприяють синтезу сурфактанту і прискорюють дозрівання легень плода. Профілактику РДС новонародженого проводять з 24 до 34 тижнів: Ø при загрозі передчасних пологів - в/м вводять дексаметазон по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг або бетаметазон по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг; при початку передчасних пологів - вводять дексаметазон в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24 мг) або бетаметазон по 12 мг через 12 годин (на курс 24 мг) (повторні курси цієї профілактики не проводяться).
Які є ознаки недоношеності?	Ø Маса тіла < 2500 г, довжина < 45 см; Ø багато сирної змазки на шкірі (vernix caseosa); Ø підшкірна клітковина недостатньо розвинута; Ø тіло вкрито пушком (lanugo); Ø вушні раковини і носові хрящі м’які; Ø пупкове кільце розташоване ближче до лона; Ø у хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчат клітор і малі статеві губи не прикриті великими статевими губами.
Що оцінюється за допомогою шкали Сільвермана?	Функція дихання недоношеного новонародженого.
Що визначає прогноз у передчасно народжених немовлят?	Ø Термін вагітності; Ø маса при народженні; Ø ускладнення перебігу пологів (асфіксія, внутрішньочерепний крововилив і т.д.); Ø рівень неонатального догляду; Ø соціоекономічний статус батьків.
Які основні принципи ведення передчасних пологів?	Ø Попередження передчасного або раннього вилиття навколоплодових вод; Ø моніторинг серцевої діяльності плода, характеру пологової діяльності, динаміки розкриття шийки матки (використання партограми); Ø широке використання спазмолітиків; Ø знеболення пологів (за бажанням жінки); Ø уникнення (якщо це можливо) індукції пологів; Ø профілактика кровотечі у ІІІ періоді пологів (активне ведення ІІІ періоду).
*Переношена вагітність*
Що таке переношена вагітність?	Вагітність, яка триває 42 повних тижні (294 дні) і довше (датуючи від першого дня останньої менструації).
Яка її частота?	4-14% всіх вагітностей.
Якими методами можна уточнити термін вагітності?	Ø За датою останньої менструації (280 днів або правило Негеле); Ø за датою запліднення (≈ 266 днів); Ø за овуляцією (266 днів або модифіковане правило Негеле); Ø за датою першої явки у жіночу консультацію; Ø за датою перших рухів плода; Ø за даними УЗД.
Які клінічні прояви переношування вагітності?	Ø Відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення її більше, ніж на 1 кг; Ø зменшення ОЖ вагітної на 5-10 см, що пов’язано із зменшенням кількості навколоплодових вод; Ø маловоддя; Ø при вагінальному дослідженні - збільшення щільності кісток черепа, вузькість швів і тім’ячок; Ø незрілість шийки матки; Ø дистрес плода; Ø виділення молока, а не молозива з молочних залоз.
Які УЗД ознаки переношування вагітності?	Ø Маловоддя; Ø відсутність збільшення біпарієтального розміру (БПР) голівки плода в динаміці; Ø відсутність росту в динаміці інших фетометричних показників; Ø витончення та кальциноз плаценти.
Які фактори ризику сприяють виникненню неонатальних ускладнень при переношеній вагітності?	Маловоддя, плацентарна дисфункція, макросомія.
Що таке маловоддя?	Зменшення кількості навколоплодових вод. Середня кількість вод при доношеній вагітності становить 800 мл, після 42 тижня вагітності – 250 мл. Маловоддя супроводжується високим ризиком стиснення пуповини, виникненням гострого або хронічного дистресу, антенатальної загибелі плода.
Що таке макросомія плода і які проблеми з цим пов’язані?	Маса плода перевищує 4000 г. В пологах збільшується тривалість І і ІІ періодів, зростає частота дистоції плечиків, пологової травми плода і травми пологових шляхів матері.
Чим пояснюється наявність меконіальних вод при переношеній вагітності?	Наявність меконіальних вод пояснюється стимулюючим впливом гіпоксії на парасимпатичну систему шлунково-кишкового тракту плода і, як наслідок, розслабленням сфінктерів кишечника. При супутньому маловодді в’язкість меконію збільшується, що підвищує ризик виникнення аспіраційної пневмонії у новонародженого.
Яка тактика ведення переношеної вагітності?	Показана підготовка пологових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.
Які обстеження проводять у пацієнток з переношеною вагітністю?	Ø Фетометрія в динаміці; Ø КТГ; Ø БПП; Ø модифікований БПП; Ø доплерівське дослідження матково-плацентарно-плодового кровоплину.
Які покази та умови до індукції пологової діяльності?	Ø Термін вагітності 42 тижні і більше; Ø стан плода за БПП 7-8 балів та більше; Ø зрілість шийки матки не менше, ніж 6 балів за шкалою Бішопа; Ø відповідність розмірів плода і тазу матері; Ø відсутність плодового міхура (амніотомія).
Що таке програмовані пологи?	Це штучно викликані пологи за показами з боку матері або плода, а також за поєднаними показами, при наявності зрілої шийки матки, у вільно обраний час, оптимальний для матері, плода і акушерського персоналу.
Які існують методи індукції пологів?	Ø Пальцеве відшарування нижнього полюсу плодового міхура (стимулює викид ендогенних простагландинів - рефлекс Фергюсона); Ø амніотомія; Ø довенне краплинне введення препаратів, стимулюючих мускулатуру матки.
Яка тактика ведення пологів при переношеній вагітності?	Ø Моніторинг ЧСС плода і скорочень матки; Ø спостереження за роділлею, якій проводиться індукція пологів (уникнення гіперстимуляції); Ø при появі нетривалих і неглибоких пізніх децелерацій - оксигенотерапія, положення роділлі на боці, очікувальна тактика; Ø при появі частих тривалих пізніх децелерацій у поєднанні із зниженою варіабельністю серцевого ритму - перейти до кесаревого розтину; Ø при народженні голівки (перед народженням грудної клітки) – ретельне відсмоктування вмісту з ротоглотки дитини з метою зниження ризику аспірації меконію; Ø профілактика кровотечі у ІІІ та ранньому післяпологовому періодах.
*Вузькі тази*
Що означає термін анатомічно вузький таз?	Анатомічно вузький таз - таз, у якого хоча б один розмір зменшений, порівняно з нормальним, на 1,5-2 см.
Які причини анатомічно вузького тазу?	Інфантилізм, затримка розвитку організму, рахіт, туберкульоз кісток і суглобів, переломи кісток тазу в анамнезі і т.д.
Задача На прийом до лікаря жіночої консультації для постановки на облік з приводу вагітності звернулась вагітна 20 років. З анамнезу: росла та розвивалась у важких матеріально-побутових умовах, в дитинстві часто хворіла на інфекційні захворювання, перенесла рахіт. Наявність якого фактора організму вагітної може вплинути на метод її розродження? A. Вузький таз. B. Анемія. C. Вік. D. Астенічний синдром.	Правильна відповідь - А.
Які типи вузького тазу відносяться до форм, що рідко зустрічаються?	Косозміщений, лійкоподібний, остеомалятичний, кіфотичний, спонділолістетичний.
Як класифікують тази за ступенем звуження?	Всі тази, крім поперечнозвуженого, класифікують залежно від вкорочення справжньої кон’югати: І ступінь звуження - c.vera 11 - 9 см; ІІ ступінь звуження - c.vera < 9 - 7 см; ІІІ ступінь звуження - c.vera < 7 - 5 см; ІV ступінь звуження - c.vera < 5 см.
Задача Першовагітна. Термін вагітності 40 тижнів. Положення плода поздовжнє. Розміри тазу 25-28-30-18,5 см. Індекс Соловйова 14 см. При внутрішньому дослідженні шийка матки повністю розкрита. Плодового міхура немає. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. Діагональна кон’югата 10,5 см. Яка форма кісткового тазу? A. Простий плоский таз. B. Таз нормальних розмірів. C. Загальнорівномірнозвужений таз. D. Плоскорахітичний таз. E. Поперечнозвужений таз.	Простий плоский таз - зменшення прямих розмірів при звичайній величині поперечних і косих розмірів. Загальнорівномірнозвужений таз - всі розміри тазу зменшені на однакову величину. Плоскорахітичний таз - зменшення тільки прямого розміру входу (c. vera). Поперечнозвужений таз - зменшення поперечних розмірів при нормальному розмірі c.vera. Правильна відповідь - А.
Які особливості перебігу вагітності при наявності анатомічно звуженого тазу?	Ø Високе стояння дна матки; Ø частіше зустрічається поперечне або косе положення плода; Ø голівка плода залишається рухомою над входом в малий таз; Ø часто відбувається передчасне вилиття навколоплодових вод.
Які ускладнення можуть спостерігатись в пологах у жінок з вузьким тазом?	Ø Раннє вилиття навколоплодових вод; Ø аномалії пологової діяльності; Ø перерозтягнення нижнього сегменту і розрив матки; Ø стиснення м’яких тканин пологових шляхів між кістками тазу та голівкою плода з утворенням некрозу і нориць; Ø ускладнення з боку плода: крововиливи в мозок, кефалогематоми, переломи ключиці.
Що таке високе пряме стояння стрілоподібного шва?	Особливість біомеханізму пологів при поперечнозвуженому тазі. Голівка плода вставляється стрілоподібним швом у прямий розмір площини входу в малий таз.
Що таке асинклітизм?	Це аномалія положення голівки плода у вході або у порожнині малого тазу, при якій стрілоподібний шов відхиляється до лона (задній асинклітизм (Літцмана) або крижів (передній асинклітизм Негеле). При різко вираженому асинклітизмі (особливо задньому) пологи через природні пологові шляхи у більшості випадків неможливі.
Що таке низьке поперечне стояння стрілоподібного шва?	Особливість біомеханізму пологів при простому плоскому тазі, коли внаслідок звуження всіх прямих розмірів голівка плода не здійснює внутрішнього повороту і стрілоподібний шов у всіх площинах тазу знаходиться у поперечному розмірі.
Що таке асинклітизм Редерера?	Особливість біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі, коли під час першого моменту біомеханізму пологів відбувається максимальне згинання голівки у вході в малий таз, внаслідок чого мале тім’ячко знаходиться зліва або справа від провідної лінії тазу.
Яка тактика ведення пологів при вузькому тазі?	Ø При ІІІ і ІV cтупені звуження показаний кесарів розтин; Ø пологи ведуть очікувально, при появі ознак невідповідності між розмірами тазу і голівки плода або розвитку ускладнень показане хірургічне втручання.
Задача Роділля, 21 рік. ІІ період своєчасних пологів. Розміри тазу 24-26-29-І8 см. Голівка плода знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу. Яка подальша тактика? A. Завершити пологи консервативно. B. Провести операцію накладання акушерських щипців. C. Провести кесарів розтин. D. Провести краніотомію.	Правильна відповідь - А.
Задача У повторнонароджуючої з плоскорахітичним тазом І ступеню звуження наприкінці І-го періоду пологів діагностована внутрішньоутробна загибель плода. Яка тактика лікаря доцільна у даному випадку? A. Кесарів розтин в ургентному порядку. B. Екстраперитонеальний кесарів розтин. C. Провести класичний акушерський поворот. D. Провести операцію краніотомії. E. Провести операцію декапітації.	Краніотомія - плодоруйнівна операція, з допомогою якої досягається зменшення об’єму голівки плода. Проводиться на мертвому плоді при небезпеці пологового травматизму матері (клінічно вузький таз). Декапітація - плодоруйнівна операція відділення голівки від тулуба плода. Проводиться при запущеному поперечному положенні плода. Правильна відповідь - D.
Що означає термін функціонально (клінічно) вузький таз?	Функціонально (клінічно) вузький таз - таз, що перешкоджає перебігу пологів внаслідок невідповідності розмірів голівки плода і тазу роділлі.
Які можливі причини виникнення клінічно вузького тазу?	Ø Анатомічне звуження тазу; Ø великі розміри голівки плода (гідроцефалія, крупний плід); Ø розгинальні передлежання плода; Ø переношена вагітність; Ø пухлини і вади розвитку плода; Ø пухлини і вади розвитку тазу матері; Ø поєднання перелічених причин.
Коли виставляється діагноз клінічно вузького тазу?	Під час пологів: при добрій пологовій діяльності, після вилиття навколоплодових вод, при відкритті маткового вічка не менше 8 см, при притиснутій до входу в малий таз голівці плода, наявності симптомів невідповідності розмірів голівки плода і тазу.
Як визначити співвідношення між розмірами голівки плода і тазу?	Позитивні симптоми Вастена і Цангемейстера є абсолютною ознакою функціонально вузького тазу.
Які ще дані об’єктивного дослідження і симптоми свідчать про наявність клінічно вузького тазу?	Ø Високе розміщення контракційного кільця (межа, що відділяє нижній сегмент матки від її тіла), що пов’язано із загрозою розриву матки; Ø болючість нижнього сегменту при пальпації; Ø симптом притиснення сечового міхура - роділля не може самостійно мочитись; Ø набряк зовнішніх статевих органів; Ø дані вагінального дослідження: відсутність плодового міхура, повне відкриття маткового вічка, набряк його країв, велика пологова пухлина на голівці, яка притиснута до входу в малий таз; Ø поява потуг при високому розташуванні голівки плода.
Задача Роділлі 34 роки. Вагітність 39-40 тижнів, положення плода поздовжнє, головне передлежання. Розміри тазу: 24-25-29-17см. Перейми продовжуються 12 годин, протягом останніх 2 годин дуже болючі, роділля поводить себе дуже неспокійно. Води вилились 4 години тому. При зовнішньому обстеженні пальпуються напружені болючі круглі зв’язки матки, контракційне кільце на 2 пальця вище пупка, ознака Вастена позитивна. Серцебиття плода 160 уд/хв, глухе. При внутрішньому дослідженні: відкриття шийки матки повне, передлегла голівка притиснута до входу в малий таз. Який найбільш імовірний діагноз? A. Слабість пологової діяльності. B. Бурхлива пологова діяльність. C. Загроза розриву матки. D. Завершений розрив матки. E. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.	*Діагноз:* Клінічно вузький таз. Загроза розриву матки. Клінічними ознаками завершеного розриву матки є: раптове припинення до того часу бурхливої пологової діяльності; апатія жінки; наростання симптомів шоку; зміна форми живота (зникає контракційне кільце, напруження круглих зв’язок); пальпація плода або його частин безпосередньо під черевною стінкою; відсутність серцебиття плода при аускультації. Правильна відповідь - С.
Яка тактика лікаря при клінічно вузькому тазі?	Пологи необхідно терміново закінчити операцією кесаревого розтину. За наявності мертвого плода після термінового токолізу під глибоким знечуленням проводять плодоруйнівну операцію.
Задача Першовагітна, термін вагітності 41-42 тижні. Поздовжнє положення плода, головне передлежання. Розміри тазу 23-26-29-18 см, ОЖ - 102 см, ВДМ - 40 см, І період пологів триває 8 годин, вилились чисті навколоплодові води, перейми через 2-3 хв по 35-40 с, голівка плода притиснута до входу в малий таз, пальпується контракційне кільце, скошене до пупка, ознака Вастена позитивна. Піхвове дослідження: повне відкриття маткового вічка, голівка на рівні термінальної лінії, плодовий міхур відсутній, мале тім'ячко зліва біля лона. Тактика лікаря? A. Посилення пологової діяльності. B. Подальше ведення пологів через природні пологові шляхи. C. Накладання акушерських щипців. D. Кесарів розтин. E. Плодоруйнівна операція.	*Діагноз:* Загальнорівномірнозвужений таз І ступеню. Крупний плід? Клінічно вузький таз. Правильна відповідь - D.
Задача Роділля, 28 років, доставлена до пологового відділення з доношеною вагітністю, пологовою діяльністю. В анамнезі 1 пологи, 4 медаборти. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Розміри тазу 23-26-28-18 см, індекс Соловйова 17 см. Припустима маса плода 3900 г. Роділля неспокійна, перейми болючі, сильні. Контракційне кільце на рівні пупка, нижній сегмент матки болючий. Встановлено діагноз: загроза розриву матки. Яка лікарська тактика? A. Кесарів розтин. B. Консервативне ведення пологів. C. Накладання акушерських щипців. D. Стимуляція пологової діяльності. E. Вакуум-екстракція плода.	Правильна відповідь - А.
*Багатоплідна вагітність*
Яка частота багатоплідної вагітності?	0,5-3% від всіх вагітностей.
Які два основні типи багатоплідної вагітності?	Дизиготна – є наслідком запліднення двох яйцеклітин, генотип близнюків неідентичний. Монозиготна – є наслідком запліднення однієї яйцеклітини, генотип близнюків ідентичний.
Які фактори впливають на частоту дизиготної багатоплідної вагітності?	Вік (частота зростає при збільшенні віку матері старше 37 років), конституція матері (поширена серед жінок гіперстенічної конституції), анамнез (наявність багатоплідної вагітності в родині), застосування оральних контрацептивів, стимуляторів овуляції.
Які чинники впливають на частоту монозиготної багатоплідної вагітності?	Частота є сталою – 1/250, проте вона може зростати при використанні ліків, що впливають на запліднення.
Які типи багатоплідної вагітності виділяють залежно від плацентарно-мембранних взаємовідношень?	Для дизиготної багатоплідної вагітності завжди характерна біхоріальна біамніотична двійня. При монозиготній багатоплідній вагітності можлива монохоріальна бі- або моноамніотична двійня.
Що таке фето-фетальний трансфузійний синдром?	Цей синдром спостерігається при монохоріальному типі двійні, обумовлений наявністю судинних анастомозів між близнюками. При цьому один плід стає донором (у нього розвивається анемія, затримка розвитку плода (ЗРП), маловоддя), а другий - реципієнтом ( у нього розвивається поліцитемія, кардіомегалія, багатоводдя, неімунна водянка).
Які клінічні ознаки багатоплідної вагітності?	Ø Розміри матки більші від типових для даного терміну; Ø ідентифікація двох джерел серцевих плодових тонів; Ø виявлення при зовнішньому акушерському дослідженні трьох і більше крупних частин плода.
Які додаткові методи дослідження використовують для діагностики багатоплідної вагітності?	Ø УЗД-візуалізація; Ø можливе підвищення рівня ХГ.
Задача До жіночої консультації звернулась вагітна 35 років зі скаргами на незначні болі в животі, швидкий ріст маси тіла (більше 500 г за тиждень), появу набряків на ногах. Вагітність перша, 37 тижнів. 15 років лікувала непліддя (протизапальна терапія, клостильбегіт). Відчуває посилені рухи плода по всьому животі. АТ 125/90-130/90 мм рт.ст., незначні набряки ніг. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки. ОЖ - 117 см, ВДМ - 39 см. Пальпуються 2 великі частини плода (справа на рівні пупка і у дні матки). Передлегла частина м’яка, нагадує сідниці, низько над входом в малий таз. Серцебиття плода вислуховується у багатьох точках. Hb - 90 г/л, білок в сечі - 0,033 г/л. Піхвовий огляд: шийка матки вкорочена до 1,5 см, відкриття 3 см. Плодовий міхур напружений. При взятті на облік у 8 тижнів вагітності відмічався підвищений рівень ХГ. Діагноз? A. Багатоплідна вагітність. B. Багатоводдя. C. Вагітність і фіброміома матки. D. Кістома яєчника. E. Сідничне передлежання плода.	Правильна відповідь – А.
Які ускладнення багатоплідної вагітності?	І. З боку плодів: Ø рівень перинатальної смертності у 5-10 разів вищий у порівнянні з одноплідною вагітністю; Ø несиметричний ріст плодів: різниця маси плодів може досягати 25%; Ø низька вага при народженні: 50% новонароджених близнюків мають масу нижчу 2500 г; Ø ЗРП: відмічається у 40% багатоплідних вагітностей; Ø антенатальна загибель одного з плодів: відмічається в 1-5% багатоплідних вагітностей; Ø фето-фетальний синдром: відмічається у 5-10% монохоріальних вагітностей; Ø вади розвитку: їх ризик зростає у 2-3 рази у порівнянні з одноплідною вагітністю. ІІ. Ускладнений перебіг вагітності: Ø загроза переривання вагітності (з ранніх термінів); Ø передчасні пологи; Ø гіпертензія, індукована вагітністю: ризик зростає удвічі у порівнянні з одноплідною вагітністю; Ø відшарування плаценти; Ø неправильне положення одного або обох плодів. ІІІ. Ускладнення під час пологів: Ø аномалії пологової діяльності; Ø несвоєчасне вилиття навколоплодових вод; Ø випадіння петель пуповини і дрібних частин плода; Ø післяпологова кровотеча.
Яка тактика ведення жінок із багатоплідною вагітністю?	Раннє виявлення і регулярні відвідування лікаря: Ø УЗД в динаміці; Ø планова госпіталізація у терміні 28 тижнів (bed rest в умовах стаціонару); Ø з 32 по 34 тиждень вагітності - bed rest в домашніх умовах; Ø з 34 по 36 тиждень вагітності – обмеження фізичної активності; Ø повторна планова госпіталізація в 37-38 тижнів вагітності.
Що таке колізія близнюків?	Зчеплення над входом у малий таз двох великих частин тіла (голівок), що належать різним плодам. Відбувається у тих випадках, коли перший плід народжується у тазовому передлежанні, а другий – у головному передлежанні. Тазове передлежання першого плода з двійні є показом до кесаревого розтину.
Які особливості ведення І-го періоду пологів при багатоплідній вагітності?	Ø Постійний моніторний контроль за станом обох плодів; Ø реєстрація скоротливої діяльності матки; Ø профілактика слабості пологової діяльності, кровотечі в ІІІ та ранньому післяпологовому періоді.
Задача Вагітність 40 тижнів, пологи перші, II період. Народився один живий хлопчик масою 2400 г, ростом 48 см. При пальпації матки в ній виявлено ще один живий плід. Положення другого плода поперечне, голівка справа. При вагінальному дослідженні встановлено, що відкриття шийки матки повне, плодовий міхур цілий. Тактика подальшого ведення пологів? A. Кесарів розтин. B. Амніотомія, консервативне ведення пологів. C. Амніотомія, плодоруйнівна операція. D. Амніотомія, класичний поворот плода на ніжку. E. Амніотомія, стимуляція пологової діяльності.	Правильна відповідь – D.
Які особливості ведення ІІІ-го періоду пологів при багатоплідній вагітності?	Ø Профілактика кровотечі (введення утеротонічних засобів); Ø при відсутності ознак відділення посліду протягом 15 хв – видалення посліду зовнішніми прийомами або рукою, введеною в порожнину матки; Ø ретельний огляд посліду.
*Ранні токсикози*
У якому терміні вагітності найчастіше виникає ранній токсикоз?	Протягом перших 12-16 тижнів.
Які нозологічні форми відносять до ранніх токсикозів?	Часті форми: слинотеча, блювання. Рідкісні форми: хорея, остеомаляція, бронхіальна астма, тетанія, гостра жовта дистрофія печінки.
Які клінічні прояви слинотечі?	Надмірна секреція слини, відчуття переповнення шлунку, вторинне блювання, зневоднення організму.
Задача Вагiтна у термiнi 9-10 тижнiв скаржиться на блювання до 10 разiв на добу, значне слиновидiлення. За 2 тижнi вага тiла знизилась на 1 кг. АТ 100/60 мм рт.ст., пульс 110 уд/хв. Шкiра суха, блiда. Вагiтна психiчно лабiльна. Дiурез знижений. Дiагноз? A. Блювання вагiтних легкого ступеню. B. Блювання вагiтних середнього ступеню. C. Блювання вагiтних важкого ступеню. D. Хвороба Боткiна. E. Харчова токсикоінфекція.	Блювання вагiтних легкого ступеню – стан вагітної задовільний, блювання 5-6 разів на день, пов’язане з прийомом їжі, температура тіла, аналіз крові і сечі – нормальні. Блювання вагiтних середнього ступеню – погіршення загального стану, блювання до 10 разів на день, не пов’язане з прийомом їжі, втрата маси тіла (2-3 кг), тахікардія, субфебрильна температура тіла, ацетонурія. Блювання вагiтних важкого ступеню – виражена інтоксикація, безсоння, блювання до 20-25 разів на день, симптоми зневоднення, втрата маси тіла (5-8 кг), тахікардія, гіпотонія, ацетонурія, ацидоз. Правильна відповідь – В.
Задача Вагiтна у термiнi 6 тижнiв скаржиться на блювання до 15-20 разiв на добу. За останнi 2 тижнi схудла на 2 кг. Вагiтна млява, апатична. Пульс 100 уд/хв, температура тіла 37,3 ºС. З боку внутрiшнiх органiв патологiї не виявлено. При бiохiмiчному дослiдженнi кровi - пiдвищений вмiст залишкового азоту. У сечi ацетон та слiди бiлка. Дiагноз? A. Блювання вагiтних легкого ступеню. B. Блювання вагiтних середнього ступеню. C. Блювання вагiтних важкого ступеню. D. Хвороба Боткiна. E. Харчова токсикоінфекція.	Основні методи діагностики частих форм ранніх токсикозів – показники аналізів крові (високий гематокрит, підвищений вміст залишкового азоту, білірубіну, зниження вмісту хлоридів, рH) та сечі (наявність ацетону, білку і циліндрів). Правильна відповідь – С.
Які основні принципи лікування слинотечі та блювання вагітних?	Ø Вплив на ЦНС – охоронний режим, психотерапія, фізіотерапевтичні процедури; Ø десенсибілізуюча терапія; Ø дезінтоксикація; Ø відновлення водно-електролітної рівноваги; Ø парентеральне харчування.
Які клінічні прояви та лікування дерматозу вагітних?	Клінічні прояви: свербіж всього тіла, переважно у ділянці зовнішніх статевих органів. Лікування: кварцове опромінення в суберитемних дозах, вітамінотерапія, мазі з антигістамінними засобами, анестезином, ментолом, у важких випадках – з глюкокортикоїдами.
Яка етіологія, клінічні прояви та лікування гострої жовтої дистрофії печінки?	Етіологія: в результаті гестаційної інтоксикації настає жирове та білкове переродження гепатоцитів. Клінічні прояви: зменшення печінки, жовтяниця, швидкий розвиток гострої печінкової недостатності з судомними нападами, комою. Лікування: переривання вагітності.
Яка етіологія, клінічні прояви та лікування тетанії вагітних?	Етіологія: зниження функції паращитовидних залоз і порушення обміну кальцію. Клінічні прояви: судоми м’язів верхніх кінцівок („рука акушера”), нижніх кінцівок („нога балерини”), обличчя („риб’ячий рот”). Лікування: переривання вагітності.
Яка етіологія, клінічні прояви та лікування остеомаляції вагітних?	Етіологія: порушення фосфорно-кальцієвого обміну, декальцифікація і розм’якшення кісток скелету. Клінічні прояви: перебігає частіше у стертій формі (симфізіопатії) – болі в ногах, кістках тазу, м’язах, слабість, парестезії, зміна ходи, підвищення сухожильних рефлексів. Лікування: переривання вагітності.
*Гіпертензивні розлади при вагітності*
Як класифікують гіпертензивні стани при вагітності?	Гіпертензивні розлади при вагітності. Хронічна гіпертензія: гіпертензія, що спостерігалась до вагітності (або вперше була виявлена до 20 тижня вагітності), може на її фоні ускладнюватися і утримується після пологів. Гестаційна гіпертензія: гіпертензія, що виникла вперше після 20 тижня вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів: Ø транзиторна гестаційна гіпертензія - нормалізація АТ у пацієнтки, що перенесла гестаційну гіпертензію, протягом 12 тижнів після пологів; Ø хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижня вагітності та зберігається протягом 12 тижнів після пологів. Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижня вагітності за умови відсутності інформації щодо АТ до 20 тижня вагітності. Прееклампсія/еклампсія. Прееклампсія - гіпертензія, що розвивається після 20 тижня вагітності і поєднується з протеїнурією: Ø легка; Ø помірна; Ø тяжка. Еклампсія - судомний напад (напади) у пацієнтки з прееклампсією. Поєднана прееклампсія - виникнення гестозу на фоні захворювань нирок та артеріальної гіпертензії.
Яка епідеміологія гіпертензивних розладів при вагітності?	Ø Частота коливається від 2 до 14% вагітностей. Ø Частіше розвивається у впершенароджуючих (14-20%), порівняно з повторнонароджуючими жінками (6-7%); у юних (до 18 років) і старших (після 30 років) жінок. Ø Існують дані про генетичну схильність жінок до виникнення у них даного ускладнення. Ø Як правило, виникає у вагітних з обтяженим соматичним анамнезом, з ознаками ізогемоконфлікту між матір’ю та плодом, при наявності антифосфоліпідного синдрому. Ø Частіше зустрічається при багатоплідній вагітності. Ø Залишається однією з головних причин перинатальної та материнської смертності.
*Прееклампсія*
Які симптоми прееклампсії?	Легка прееклампсія: АТ 130-159/90-99 мм рт.ст., протеїнурія (< 0,3 г/добу), набряки нижніх кінцівок, нерівномірність калібру судин сітківки очного дна. Середня прееклампсія: АТ 160-169/100-109 мм рт.ст., протеїнурія (0,3-5,0 г/добу), набряки на обличчі, руках, іноді головний біль, набряк сітківки. Важка прееклампсія: АТ > 170/110 мм рт.ст., протеїнурія (> 5 г/добу), генералізовані набряки, головний біль, порушення зору (крововиливи і дистрофічні зміни на очному дні), біль в епігастрії та/або у правому підребер’ї, гіперрефлексія, олігурія (< 500 мл/добу), тромбоцитопенія.
Які додаткові лабораторні критерії прееклампсії?	Рівень гематокриту, тромбоцитів, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, трансаміназ, загального білку крові, альбуміну, білку в добовій сечі, білірубіну.
Які можливі ускладнення важкої прееклампсії?	РДС дорослого, серцева недостатність, набряк легень, інфаркт міокарду, некроз або крововилив у печінку, мозок, наднирники, гостра ниркова і печінкова недостатність, крововилив і відшарування сітківки, відшарування плаценти, антенатальна загибель плода.
Як основні принципи корекції прееклампсії?	Ø Створення лікувально-охоронного режиму; Ø усунення судинного спазму і зниження АТ; Ø нормалізація осмотичного та онкотичного тиску; Ø усунення гіпоксії та метаболічних порушень; Ø покращення реологічних властивостей крові і нормалізація системи гемостазу; Ø підтримка функції життєво важливих органів; Ø профілактика і лікування дистресу та ЗРП.
Які препарати застосовують для усунення метаболічних розладів?	Аскорбінова кислота, токофероли, ессенціале, кокарбоксилаза.
Які препарати застосовують для покращення реологічних властивостей крові?	Трентал, діпірідамол, ацетилсаліцилова кислота, реополіглюкін, невеликі дози фраксипарину.
Які групи препаратів застосовують при гіпертензії?	Спазмолітики – безпосередній вплив на гладкі м’язи судинної стінки (но-шпа, папаверин, платифілін, галідор, дибазол, еуфілін); центральні α₂-адреноагоністи – препарат вибору метилдопа (250-500 мг 3-4 рази на добу); β-адреноблокатори – препарат другої лінії лабеталол (має властивості і α-адреноблокатора, незначно проникає через плацентарний бар’єр – 100-400 мг 2-3 рази на добу або довенно краплинно 1-2 мг/хв); α-адреноблокатори – препарат третьої лінії празозин (застосовується рідко, у комбінації з β-адреноблокаторами – 0,5- 4 мг 3-4 рази на добу); антагоністи іонів кальцію – ніфедипін (10-20 мг 3-4 рази на добу) - при застосуванні одночасно з магнезії сульфатом може викликати значний гіпотензивний ефект, дистрес плода; діуретики – фуросемід (застосовується лише у випадку набряку легень або гострої ниркової недостатності – довенно болюсно 40-100 мг); седативні засоби – магнезії сульфат (застосовується при важкій прееклампсії – довенно болюсно 4 г з подальшою безперервною інфузією 1-3 г/год); міотропні вазодилататори: Ø артеріолярні – гідралазин (застосовується дедалі рідше – 10-50 мг 2-3 рази на добу або довенно краплинно 0,5-1 мг/год); Ø артеріоло-венулярні – нітропрусид натрія (застосовується лише за відсутності гіпотензивного ефекту при прийомі інших засобів – довенно краплинно 0,25-0,5 мкг/хв).
Яка тактика ведення вагітних з легкою прееклампсію?	Ø Госпіталізація після 37 тижня вагітності; Ø моніторинг стану вагітної (вимірювання АТ, контроль балансу рідини); Ø лабораторне обстеження; Ø оцінка стану плода (нестресовий тест); Ø медикаментозну терапію не призначають, не обмежують вживання рідини та солі; Ø тактика ведення вагітної очікувальна; Ø пологи проводять через природні пологові шляхи.
Задача У жінки 29 років з вагітністю 36 тижнів під час чергового огляду у жіночий консультації встановлено: набряки ніг, АТ на правій руці 140/90 мм рт.ст., на лівій - 130/90 мм рт.ст., білок в сечі 2 г/л, білок в крові - 56 г/л. Стан плода задовільний. Який найбільш імовірний діагноз? A. Набряки вагітних. B. Прееклампсія легкого ступеня. C. Прееклампсія важкого ступеня. D. Хронічна гіпертензія. E. Пієлонефрит вагітних.	Правильна відповідь – В.
Задача У першовагітної 22 років встановлена легка форма прееклампсії. Вагітна поступила до пологового будинку через 4 години після початку регулярної пологової діяльності. Положення плода поздовжнє, передлежить голівка. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд/хв, вислуховується зліва, нижче пупка. Внутрішнє акушерське дослідження: шийка матки згладжена, краї її тонкі, відкриття 2 см. Плодовий міхур цілий, наливається під час перейми. Голівка у першій площині малого тазу. Стрілоподібний шов у прямому розмірі площини входу в малий таз. Оберіть оптимальну тактику ведення пологів? A. Амніотомія. B. Консервативно-очікувальна. C. Стимуляція пологової діяльності. D. Медикаментозний сон. E. Кесарів розтин.	За наявності легкої прееклампсії і регулярної пологової діяльності рання амніотомія (вскриття плодового міхура в латентну фазу пологів (до 3-4 см відкриття шийки матки) сприятиме зниженню внутрішньоматкового тиску і прискоренню розродження. Правильна відповідь – А.
Яка тактика ведення вагітних із середньою прееклампсією?	І. Госпіталізація у будь-який термін у відділення патології вагітності. ІІ. Обстеження: Ø розширене лабораторне обстеження: крові (кожні 3 доби), сечі (щодня); Ø контроль АТ (двічі на добу); Ø моніторинг стану плода: аускультація (кожні 8 годин), тест рухів (щодня), БПП (за показами), КТГ (за показами). ІІІ. Корекція: Ø охоронний режим; Ø збагачена білком їжа, без обмежень солі і рідини; Ø комплекс вітамінів та мікроелементів; Ø метилдопа + ніфедипін, при погіршенні стану додають магнезіальну терапію; Ø при терміні вагітності менше 34 тижнів – профілактика РДС-новонародженого. Ø при погіршенні стану вагітної або плода – підготовка до розродження (застосовують простагландини Е₂ місцево). ІV. Розродження: Ø при зрілій шийці матки – амніотомія, індукція пологів, пологи ведуть через природні пологові шляхи; Ø при незрілій шийці матки – кесарів розтин.
Задача До пологового будинку бригадою швидкої допомоги доставлена вагітна зі скаргами на головний біль та болі в епігастральній ділянці. Пульс 100 уд/хв, АТ 170/100 мм рт.ст., набряки обличчя, живота, ніг. Розміри матки відповідають терміну доношеної вагітності. Матка напружена і болюча при пальпації, серцебиття плода глухе, 100 уд/хв, виділення з піхви кров’янисті. Яка тактика? А. Негайно провести кесарів розтин. В. Провести лікування дистресу плода. С. Розпочати корекцію прееклампсії. D. Вскрити плодовий міхур і почати вести пологи через природні пологові шляхи. Е. Розпочати корекцію гестозу, при відсутності ефекту провести кесарів розтин у плановому порядку.	*Діагноз:* Прееклампсія середнього ступеню важкості. Передчасне відшарування плаценти. Маткова кровотеча. Дистрес плода. Правильна відповідь – А.
Яка тактика ведення вагітної з важкою прееклампсією?	І. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії стаціонару ІІІ рівня. ІІ. Індивідуальна палата з інтенсивним наглядом: катетеризація периферичної вени, сечового міхура, за показами – шлунку; розширене лабораторне дослідження крові та сечі; моніторинг вітальних показників вагітної і стану плода: контроль АТ (щогодини); контроль погодинного діурезу; аналіз сечі (кожні 4 години); моніторинг стану плода (аускультація кожні 15 хв, БПП, КТГ). ІІІ. Корекція: суворий ліжковий режим; інфузійна терапія; гіпотензивна терапія (підтримувати АТ не нижче 150/90-160/100 мм рт.ст.); при терміні вагітності менше 34 тижнів – профілактика РДС новонародженого; ІV. Розродження протягом найближчих 24 годин: при зрілій шийці матки перевагу надають веденню пологів через природні пологові шляхи з адекватним знечуленням (епідуральна анестезія, інгаляція закису азоту); при незрілій шийці матки – кесарів розтин.
Задача Вагітність 37 тижнів. Генералізовані набряки, АТ 170/120 мм рт.ст., протеїнурія 8 г/добу. ЗРП. Яка патологія зумовлює таку клінічну картину? A. Прееклампсія легкого ступеню. B. Прееклампсія середнього ступеню. C. Прееклампсія важкого ступеню. D. Еклампсія. E. Хронічна гіпертензія.	Правильна відповідь – С.
Задача Першовагітна поступила зі скаргами на головний біль, біль в епігастральній ділянці, сонливість, набряки на ногах. АТ - 180/120 мм рт.ст., ОЖ - 90 см, ВДМ - 38 см, положення плода поздовжнє, головне передлежання, серцебиття плода 130 уд/хв, ритмічне. В аналізі сечі білок 3,3 г/добу. Яке ускладнення вагітності виникло? A. Гіпертонічна криза. B. Прееклампсія легкого ступеню. C. Прееклампсія середнього ступеню. D. Прееклампсія важкого ступеню. E. Еклампсія.	Правильна відповідь – D.
Задача Вагітна М., 26 років, поступила до пологового відділення зі скаргами на болі в епігастрії та мигтіння мушок перед очима. При обстеженні встановлено: вагітність 34 тижні, збільшення та болючість печінки, АТ на правій руці - 180/110 мм рт.ст., на лівій - 175/105 мм рт.ст. Плід живий. Який найбільш імовірний діагноз? A. Гіпертонічна хвороба. B. Короткозорість. C. Епідемічний гепатит. D. Гастрит. E. Прееклампсія важкого ступеню.	Правильна відповідь – Е.
Задача Вагітна у терміні 32 тижні госпіталізована до клініки з АТ 160/110 мм рт.ст., протеїнурією 6 г/добу, анасаркою, гіперрефлексією та скаргами на біль у верхній частині живота. Оберіть найбільш вірну тактику ведення вагітної. A. Комплексна корекція прееклампсії протягом 2 днів. B. Суворий ліжковий режим протягом 1 місяця. C. Кесарів розтин, негайно. D. Комплексна терапія протягом 7 днів. E. Родостимуляція після підготовки.	*Діагноз:* Прееклампсія важкого ступеню. Пролонгування вагітності довше 24 годин може спричинити прогресування гестозу і виникнення судомних нападів. При терміні вагітності 32 тижні – низька імовірність можливості підготовки пологових шляхів до розродження через природні пологові шляхи. Правильна відповідь – С.
Що таке еклампсія?	Найбільш небезпечна стадія гестозу, яка характеризується швидким наростанням мозкових симптомів і появою судомних нападів.
Який тип судом виникає при еклампсії?	Тоніко-клонічний.
Яка тактика ведення вагітної з еклампсією?	І. Невідкладна допомога: Ø припинення судом (болюсне введення магнезії сульфату – 4 г сухої речовини протягом 5 хв); Ø відновлення прохідності дихальних шляхів; Ø примусова вентиляція носо-лицевою маскою з переведенням на штучну вентиляцію легень. ІІ. Інтенсивна терапія після ліквідації судом: Ø попередження повторних судомних нападів (продовження магнезіальної терапії з розрахунку 1-2 г/год); Ø усунення гіпоксії й ацидозу; Ø профілактика аспіраційного синдрому; Ø невідкладне розродження (якщо акушерська ситуація не дозволяє провести розродження через природні пологові шляхи (ІІ період пологів), виконують операцію кесаревого розтину); Ø усі маніпуляції проводяться під загальною анестезією тіопенталом-натрієм або закисом азоту з киснем.
Що є серйозними ускладненнями еклампсії?	Екламптичний статус (безперервна судомна активність), аспіраційна пневмонія, азотемія, яка вимагає діалізу, внутрішньочерепний крововилив з розвитком геміплегії або раптової смерті, лактоацидоз, сліпота внаслідок відшарування сітківки, відшарування плаценти, загибель плода.
Задача Роділля С., 24 років, поступила до пологового будинку через 4 години від початку пологової діяльності зі скаргами на головний біль, нечіткий зір. АТ - 180/100 мм рт.ст., значні набряки на ногах. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Серцебиття плода 130 уд/хв. Під час внутрішнього акушерського дослідження відбувся напад судом із втратою свідомості. Яке ускладнення виникло в пологах? A. Еклампсія. B. Прееклампсія середнього ступеню. C. Прееклампсія важкого ступеню. D. Гіпертонічна криза. E. Епілепсія.	Правильна відповідь – А.
Задача Вагітна С., 25 років, доставлена до пологового будинку машиною швидкої допомоги. Зі слів родичів, удома було три напади судом. На епілепсію не хворіла. Об'єктивно: вагітна непритомна. АТ на правій і на лівій руці 190/120 мм рт.ст., на нижніх та верхніх кінцівках набряки. Термін вагітності 35 тижнів. Діагноз? A. Еклампсія. B. Епілепсія. C. Діабетична кома. D. Гостра ниркова недостатність. E. Печінкова кома.	Епілепсія – характерна аура (загальний дискомфорт, тривога, агресія, дратівливість, безсоння, пітливість, відчуття жару або холоду). На початку нападу (тонічна фаза) виникає напруження м’язів, можливе прикушування язика, короткочасна зупинка дихання з наступною появою ціанозу. Далі розвивається клонічна фаза нападу: виникають ритмічні посмикування м’язів із залученням всіх кінцівок; наприкінці клонічної фази часто спостерігається нетримання сечі. Судоми припиняються самостійно через 2-5 хв, напад переходить в епілептичну кому, яка характеризується сонливістю, затьмаренням свідомості, головним болем і настанням сну. Про напад хвора не пам’ятає. Напад не супроводжується значною гіпертензією, набряками. Діабетична (кетонемічна) кома – характерне зневоднення, олігурія, зниження тургору шкіри, сухожилкових рефлексів, адинамія, тахікардія, зниження АТ, рідке, шумне, глибоке дихання Куссмауля, запах ацетону з рота, втрата свідомості, кома. Іноді виникають болі по всьому животі або у ділянці печінки. Лабораторні дослідження виявляють гіперглікемію і гіперкетонемію, глюкозурію та ацетонурію. Кома розвивається повільно, поступово. Уремічна кома розвивається поступово, на фоні передвісників – стану пригнічення, порушення нічного сну і сонливості вдень, погіршення апетиту, наростання спраги, появи нудоти, блювання, проносу, свербіння шкіри, олігурії. Кома характеризується глибоким безсвідомим станом. Шкірні покриви сухі, землисто-сірого кольору, нерідко вкриті кристалами сечокислих солей; дихання шумне, у повітрі, яке видихається, відчувається запах аміаку. Сеча світла, з низькою питомою вагою, характерна виражена анемія. Печінкова кома – глибокий колапс (хвора нерухома, не реагує на подразники), тахікардія, пульс слабого наповнення, дихання шумне, аритмічне, у вигляді дихання Чейн-Стокса або Куссмауля, зіниці розширені, слабо реагують на світло, неприємний солодкувато-гнилісний („печінковий”) запах з рота, жовтяниця, шкірні покриви сухі, з множинними розчухами, крововиливами (у місцях ін’єкцій), характерні носові і маткові кровотечі, блювання у вигляді „кавової гущі”. Печінка різко зменшена, пальпація її болюча. Відмічаються мимовільні дефекація та сечовипускання, сеча темно-коричневого кольору, містить уробілін та жовчеві пігменти, кількість її різко зменшена. Правильна відповідь –А.
Задача Вагiтна у термiнi 35 тижнiв, стан тяжкий. Скаржиться на головний бiль, порушення зору, мерехтiння „мушок” перед очима. При оглядi: генералізовані набряки, АТ -180/120 мм рт.ст. Раптово з’явились фібрилярнi посмикування м’язiв обличчя, тонiчнi судоми. Дихання припинилось. Через 1 хв дихання відновилось. З рота - значна кiлькiсть пiни. Амнезiя. У клiнічному аналiзi сечi: бiлок 7 г/л. Дiагноз? A. Прееклампсiя важкого ступеню. B. Еклампсiя. C. Гiпертонiчна криза. D. Черепно-мозкова травма. E. Епiлепсiя.	Правильна відповідь – В.
Задача Впершенароджуюча 23 років доставлена бригадою швидкої допомоги до пологового будинку після нападу еклампсії, який відбувся вдома. Вагітність 37-38 тижнів, стан хворої важкий, свідомість загальмована. Шкірні покриви бліді, відмічаються виражені набряки ніг, АТ 150/100 мм рт.ст., пульс 98 уд/хв. Який комплекс лікувальних міроприємств слід провести при поступленні? A. Створити лікувально-охоронний режим. B. Термінове лабораторне обстеження. C. Ввести нейролептичні та седативні засоби. D. Використати гіпотензивні засоби. E. Все перераховане.	Правильна відповідь – Е.
Задача Вагітність 39 тижнів, пологи І. Перейми почались 6 годин тому. При транспортуванні роділлі до акушерського стаціонару в машині швидкої допомоги двічі стався напад судом із втратою свідомості, після чого розвинувся стан коми. В приймальному відділенні пологового будинку напад судом повторився. АТ 190/120 мм рт. ст., значні набряки ніг, рук, передньої черевної стінки. Протеїнурія - 16,0 г/л, циліндрурія. При вагінальному дослідженні встановлено: шийка матки згладжена, відкриття 3-4 см, плодовий міхур цілий, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Яка тактика ведення пологів? A. Консервативне ведення пологів. B. Стимуляція пологової діяльності. C. Акушерські щипці. D. Кесарів розтин. E. Плодоруйнівна операція.	*Діагноз:* Еклампсія. Стан роділлі вимагає швидкого розродження. Правильна відповідь – D.
*Синдром* *HELLP*
Що таке синдром HELLP?	Синдром, який включає в себе гемоліз еритроцитів, підвищення печінкових ферментів і зниження рівня тромбоцитів (англ. – Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count). При цьому синдромі материнська смертність досягає 35-75%, а перинатальна - 79‰.
Які його симптоми?	Нудота, криваве блювання, болі голови, болі в епігастрії або верхньому правому квадранті живота, жовтяниця, крововиливи у місцях ін’єкцій, прогресуюча печінкова недостатність, судоми, кома.
З чим проводять диференційну діагностику даного стану?	Гастрит, гепатит, рефлюксна хвороба, холецистит, пієлонефрит, апендицит, тромбоцитопенічна пурпура, гострий жировий гепатоз вагітних.
Які лабораторні зміни виникають при синдромі HELLP?	Анемія (Hb <90 г/л), зниження гематокриту (до 0,25-0,3), підвищення концентрації білірубіну (понад 40 мкмоль/л), лактатдегідрогенази (понад 600 ОД/мл), амінотрансфераз (у десятки разів), зниження кількості тромбоцитів (нижче 150×10⁹/л).
Як лікують синдром HELLP?	Ø Корекція порушень коагуляції (переливання свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси); Ø стабілізація кардіо-васкулярної системи; Ø швидке розродження (при зрілій шийці матки перевагу надають пологам через природні пологові шляхи); Ø у післяпологовому періоді призначають кортикостероїди, гепатопротектори, імуноглобуліни.
*Хронічна гіпертензія*
Яка етіологія хронічної гіпертензії?	Первинна гіпертензія (ессенціальна) - причина невідома, становить 90% усіх випадків гіпертензії. Вторинна гіпертензія: Ø ниркова (5%) - спричинена паренхіматозними захворюваннями нирок (хронічний пієлонефрит, гострий/хронічний гломерулонефрит, полікістоз нирок, діабетична нефропатія, ренін-синтезуючі пухлини, реноваскулярні захворювання, стеноз ниркової артерії, інфаркт нирки); Ø ендокринна гіпертензія (4-5%) - первинний альдостеронізм, альдостерон-секретуючі пухлини, феохромоцитома, синдром Кушинга, акромегалія, тиреотоксикоз; Ø гіпертензія іншого генезу – спинномозкова травма, коарктація аорти, гостра переміжна порфірія; Ø спадкова гіпертензія; Ø гіпертензія внаслідок дії зовнішніх чинників – ожиріння, стреси, куріння, застосування деяких медикаментів (оральні контрацептиви, глюкокортикоїди).
Задача Вагітна 35 років поступила до пологового будинку зі скаргами на головний біль, головокружіння. З анамнезу: 2 роки тому виявлено підвищення АТ до 150/90 мм рт. ст. При даній вагітності спостерігається з 12 тижнів. АТ постійно утримувався у межах 140/90 мм рт.ст. Об’єктивно: АТ 150/90 мм рт.ст. на правій руці, 155/90 мм рт. ст. на лівій руці. Межі серця розширені вліво, акцент другого тону над аортою. Набряків немає. На очному дні диски зорових нервів бліді, артерії звужені, вени без змін. Аналіз сечі: білок відсутній, питома вага 1018, лейкоцити 2-5 в полі зору. Діагноз? A. Легка прееклампсія. B. Важка прееклампсія C. Хронічна гіпертензія І стадії. D. Хронічна гіпертензія ІІ стадії. E. Хронічна гіпертензія ІІІ стадії.	За рівнем АТ та ураженням органів-мішеней розрізняють: І стадія (м’яка гіпертензія) – АТ 140-159/90-99 мм рт.ст.; об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней відсутні. ІІ стадія (помірна гіпертензія) – АТ 160-179/100-109 мм рт.ст.; наявність об’єктивних ознак ураження органів-мішеней без клінічних симптомів або порушення функції: гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ); звуження просвіту артерій сітківки; протеїнурія, незначне збільшення концентрації креатиніну в плазмі крові (до 177 мкмоль/л); ІІІ стадія (важка гіпертензія) – АТ ≥180/110 мм рт.ст.; наявність об’єктивних ознак ураження та клінічних симптомів або порушення функції органів-мішеней: серця – інфаркт міокарду, серцева недостатність; мозку - мозковий інсульт, транзиторний ішемічний стан, енцефалопатія; сітківки – крововиливи та ексудати, набряк зорового нерву; нирок – концентрація креатиніну в плазмі крові більше 177 мкмоль/л; судин – розшаровуюча аневризма аорти. Правильна відповідь – D.
Які існують ускладнення хронічної гіпертензії при вагітності?	Передчасне відшарування плаценти, нашарування прееклампсії, ЗРП.
Яка тактика ведення вагітної з хронічною гіпертензією?	І. Раннє пренатальне спостереження. ІІ. Оцінка ступеню гіпертензії і вирішення питання щодо можливості виношування вагітності. ІІІ. Моніторинг стану вагітної: Ø огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижня вагітності – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижня вагітності – щотижнево; Ø визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижня – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижня – щотижнево; Ø огляд окуліста з проведенням офтальмоскопії при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності; Ø ЕКГ-дослідження при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26-30 тижнів та після 36 тижня вагітності; Ø біохімічне дослідження крові при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижня вагітності. ІV. Моніторинг стану плода: Ø УЗД; Ø актографія щодня (після 28 тижня); Ø КТГ (після 30 тижня); Ø доплерометрія матково-плацентарно-плодового кровоплину та БПП (за показами).
Які принципи фармакотерапії хронічної гіпертензії при вагітності?	Ø Медикаментозне лікування гіпертензії припиняють пацієнткам із м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією; Ø пацієнткам з важкою артеріальною гіпертензією, вазоренальною гіпертензією, синдромом Кушинга, цукровим діабетом, системною склеродермією продовжують антигіпертензивну терапію; Ø пацієнткам, які до вагітності приймали препарати – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту – призначають інший, безпечний для плода, препарат; Ø показом до призначення постійної антигіпертензивної терапії вагітній є рівень діастолічного АТ ≥100 мм рт.ст. та систолічного АТ ≥150 мм рт.ст.
Задача Вагiтна, 35 рокiв, у термiнi 35 тижнiв скаржиться на головний бiль. АТ 160/100 мм рт.ст. Аналiз сечi в нормi. Набрякiв немає. З 16 рокiв вiдмiчає пiдвищення АТ. Дiагноз? A. Прееклампсiя легкого ступеню. B. Прееклампсiя середнього ступеню. C. Хронічна гіпертензія. D. Епiлепсiя. E. Астено-невротичний синдром.	Правильна відповідь – С.
Задача Вагітна 25 років, страждає на хронічну гіпертензію І стадії. Термін вагітності 20 тижнів. Об’єктивно: АТ 140/90 мм рт.ст. на правій руці, АТ 140/90 мм рт.ст. на лівій руці. ЕКГ: змін немає. Очне дно: диски зорових нервів бліді, артерії і вени не змінені. Яким чином здійснити профілактику порушення мозкового кровообігу? A. Госпіталізувати в 37 тижнів і розродити шляхом кесаревого розтину. B. Госпіталізувати у 37 тижнів. Повторно обстежити і провести програмовані пологи. C. Перервати вагітність за медичними показами. D. Госпіталізувати у відділ патології вагітних і спостерігати до пологів. E. Госпіталізувати з початком пологової діяльності і розродити через природні пологові шляхи.	Правильна відповідь – В.
Задача До гінекологічного відділення з терапевтичного відділу переведена вагітна 35 років з діагнозом хронічна гіпертензія ІІІ стадії. Скаржиться на головний біль в ділянці потилиці. АТ - 180/110 мм рт.ст. При гінекологічному огляді діагностовано вагітність 10 тижнів. Ваша тактика? A. Штучне переривання вагітності. B. Доношування вагітності. C. Інтраамніальне введення граміцидину. D. Амніотомія. E. Введення гіпотензивних засобів.	Показами до переривання вагітності до12 тижня є: важка артеріальна гіпертензія; спричинені артеріальною гіпертензією важкі ураження органів-мішеней; злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії (рівень діастолічного АТ >130 мм рт.ст., зміни на очному дні за типом нейроретинопатії). У першому триместрі вагітності найбільш безпечним і доцільним методом переривання вагітності є артифіційний аборт (вишкрібання стінок порожнини матки). Правильна відповідь – А.
Які ускладнення хронічної гіпертензії є показами до переривання вагітності на пізніх термінах?	Ø Злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії; Ø розшаровуюча аневризма аорти; Ø гостре порушення коронарного або мозкового кровообігу (переривання проводять після стабілізації стану хворої); Ø раннє нашарування гестозу, який не піддається медикаментозній корекції.
*Ускладнення пологів*
*Патологія скоротливої діяльності матки*
Які розрізняють аномалії скоротливої діяльності матки?	Ø Патологічний прелімінарний період („фальшиві пологи”). Ø Первинна слабість пологової діяльності: відсутність прогресуючого розкриття шийки матки; первинна гіпотонічна дисфункція матки. Ø Вторинна слабість пологової діяльності: припинення переймів в активній фазі пологів; вторинна гіпотонічна дисфункція матки. Ø Інші види аномалій пологової діяльності: атонія матки; хаотичні перейми; слабі перейми. Ø Стрімкі пологи. Ø Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки: дистоція шийки матки; дискоординована родова діяльність; гіпертонічна дисфункція матки; тетанічні скорочення.
Які основні причини виникнення аномалій пологової діяльності?	Причини загального характеру (загальне виснаження, інфантилізм, нервово-психічні порушення); функціональні зміни в матці (недостатнє нагромадження в міометрії естрогенів, окситоцину, серотоніну, недостатній синтез факторів м’язевої енергії); перерозтягнення матки (багатопліддя, багатоводдя, великий плід); органічні зміни в матці (рубець, вади розвитку, пухлини, дегенеративні зміни).
Що оцінюється при встановленні діагнозу аномалій скоротливої діяльності матки?	Пальпаторно і за допомогою запису токограми визначають динаміку характеру пологової діяльності і відповідність сили, частоти і тривалості перейм фазі пологового акту. В динаміці визначають швидкість розкриття шийки матки і висоту стояння передлеглої частини плода.
Задача Повторнонароджуюча А., 26 років, прибула до пологового відділення у зв'язку з вагітністю 40 тижнів. Перейми почались 8 годин тому, 2 години тому вилились навколоплодові води. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. ОЖ - 100 см, ВДМ - 42 см. Перейми через 4-5 хв, по 25 с. P.V.: шийка матки згладжена, відкриття 4 см, плодового міхура немає. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. Яке ускладнення виникло в пологах? A. Первинна слабість пологової діяльності. B. Передчасне вилиття навколоплодових вод. C. Вторинна слабість пологової діяльності. D. Дискоординована пологова діяльність. E. Клінічно вузький таз.	Діагноз передчасного вилиття навколоплодових вод встановлюється при порушенні цілісності плодового міхура до початку регулярної пологової діяльності. Діагноз первинної слабості пологової діяльності встановлюється при наявності коротких, слабих, рідких перейм від самого початку І періоду пологів, які не спричиняють достатньої швидкості розкриття шийки матки і просування плода через пологовий канал. Діагноз вторинної слабості пологової діяльності встановлюється, якщо перейми, достатньо сильні, тривалі і часті на початку пологів, стають слабшими, коротшими і рідшими. Просування передлеглої частини по пологовому каналу сповільнюється або припиняється. Діагноз дискоординованої пологової діяльності встановлюється за наявності неоднакових за силою, тривалістю, болючістю та нерегулярних перейм, які не призводять до розкриття шийки матки або сповільнюють його. Біль, особливо в ділянці попереку, триває між переймами. Діагноз клінічно вузького тазу встановлюється при добрій пологовій діяльності, після вилиття навколоплодових вод, при відкритті шийки матки не менше 8 см, при притиснутій до входу в малий таз голівці плода і за наявності симптомів невідповідності розмірів голівки плода і тазу. У даної роділлі наявні регулярні, часті, але короткі (25 с) перейми, сповільнений темп розкриття шийки матки (латентна фаза (4 см розкриття) у повторнонароджуючих не повинна тривати більше 4 годин) і відсутність динаміки просування голівки плода по пологовому каналу. Правильна відповідь – А.
Задача Роділля 25 років поступила до пологового відділення з доношеною вагітністю і скаргами на перейми, які тривають 12 годин. Дві години тому вилились світлі навколоплодові води у невеликій кількості. Вагітність третя (в анамнезі - 2 самовільних викидня), пологи І. На 9-му і 28-му тижні - загроза переривання вагітності. В даний момент перейми по 15-20 с через 10-12 хв, слабі. Розміри плода відповідають розмірам тазу. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 138 уд/ хв. P.V.: шийка матки згладжена, відкриття 6 см, плодовий міхур відсутній, голівка плода малим сегментом у площині входу в малий таз. На голівці невелика пологова пухлина. Мис не досягається. Діагноз? A. Первинна слабість пологової діяльності. B. Клінічно вузький таз. C. Вторинна слабість пологової діяльності. D. Патологічний прелімінарний період. E. Дистоція шийки матки.	Діагноз патологічного прелімінарного періоду встановлюється за наявності нерегулярних за частотою, тривалістю та інтенсивністю болів внизу живота та в ділянці крижів, які тривають більше 6 годин. Такі скорочення матки є неефективними і не призводять до структурних змін шийки матки. Дистоція шийки матки є варіантом некоординованої пологової діяльності, при якій в момент скорочення м’язів тіла матки відсутнє розслаблення м’язів шийки матки. При внутрішньому акушерському дослідженні краї вічка є щільними, „натягнутими у вигляді струни”. Правильна відповідь – А.
Задача Роділля, 27 років. Поступила до акушерського відділення з приводу термінових пологів, що почались 12 годин тому. В анамнезі - 2 роки тому діатермоконізація шийки матки. Об'єктивно: перейми болючі, сильні, регулярні, по 40 с, через 3-4 хв. Дані піхвового дослідження: піхва жінки, що не народжувала, шийка матки згладжена, краї її товсті, щільні. Відкриття шийки матки - 3 см, плодовий міхур цілий, слабо наливається під час перейм. Голівка плода великим сегментом знаходиться у площині входу в малий таз. Мис не досягається. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Слабість пологової діяльності. B. Дискоординована пологова діяльність. C. Надмірно сильна пологова діяльність. D. Пасивна дистоція шийки матки. E. Активна дистоція шийки матки.	Надмірно сильна пологова діяльність характеризується сильними (амплітуда >80-100 мм), тривалими (>1 хв) і частими, з короткими інтервалами (1-2 хв) переймами, які призводять до швидкого розкриття шийки матки. Пасивна дистоція шийки матки має місце у випадку відсутності розслаблення (і розтягнення) країв шийки матки під час перейми. Активна дистоція шийки матки має місце у випадку спастичного скорочення шийки матки під час перейми. У даної роділлі сповільнення темпів розкриття шийки матки за наявності задовільної пологової діяльності пояснюється перенесеним втручанням (діатермоконізація) на шийці матки. Правильна відповідь – D.
Коли латентна фаза пологів вважається пролонгованою?	У впершенароджуючих і повторнонароджуючих – більше 8 год.
Які методи використовують для стимуляції пологової діяльності?	Амніотомія, довенне введення окситоцину, довенне введення простагландинів.
Задача Повторнонароджуюча, 34 роки, поступила до пологового будинку з доношеною вагітністю через 4 години від початку пологової діяльності. Навколоплодові води не підтікали. ОЖ - 112 см, ВДМ - 38 см, стінки матки напружені, частини плода пальпуються погано. Серцебиття плода приглушене. Перейми регулярні, доброї сили. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, краї тонкі, розкриття до 6 см, плодовий міхур цілий, напружений, передлегла частина - голівка, рухома над входом у малий таз. Яка тактика ведення пологів? A. Амніотомія, закінчити пологи через пологові шляхи консервативно. B. Кесарів розтин. C. Медикаментозний сон до вилиття навколоплодових вод. D. Амніотомія з подальшою екстракцією плода за тазовий кінець. E. Родозбудження внутрішньовенним введенням окситоцину.	Вскриття плодового міхура при багатоводді сприятиме зменшенню внутрішньоматкового об’єму, посиленню пологової діяльності і закінченню пологів через природні пологові шляхи. Правильна відповідь – А.
Як проводиться лікування слабості пологової діяльності?	Надається медикаментозний сон-відпочинок (за умови задовільного стану плода) з наступним довенним введенням утеротонічних препаратів; при відсутності ефекту від консервативних міроприємств – розродження оперативним шляхом: у І-му періоді – кесарів розтин, у ІІ-му – вакуум-екстракція плода, накладання акушерських щипців, при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець.
Задача Роділля І., 25 років, знаходиться в пологах протягом 16 годин. ІІ період пологів. Потуги малоефективні, продовжуються 1,5 години. Серцебиття плода глухе, аритмічне, 100 уд/хв. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка в порожнині малого тазу. Яка подальша акушерська тактика? A. Накласти акушерські щипці. B. Консервативне завершення пологів. C. Виконати кесарів розтин. D. Вакуум-екстракція плода. E. Родостимуляція окситоцином.	*Діагноз:* Первинна слабість пологової діяльності. Гострий дистрес плода. Гострий дистрес плода вимагає швидкого закінчення пологів шляхом накладання акушерських щипців. Правильна відповідь – А.
В чому полягає небезпека для плода і матері при надмірно сильній пологовій діяльності?	Для плода: внутрішньочерепний крововилив, кефалогематома, перелом ключиці. Для матері: передчасне відшарування плаценти, травми м’яких пологових шляхів, гіпотонія та атонія матки.
Чому важливо диференціювати дискоординацію пологової діяльності з її слабістю?	Пологостимуляція утеротонічними препаратами, яка є терапевтичним міроприємством при слабості пологової діяльності, при дискоординації пологової діяльності може призвести до серйозних ускладнень для матері і плода.
*Аномалії передлежання і положення плод*а
*Тазові передлежання*
Що таке тазове передлежання?	Розташування сідниць або ніжок плода над входом в малий таз.
Задача Впершенароджуюча у термiнi 39-40 тижнiв. І перiод пологiв. Плiд один, положення плода поздовжнє. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття вiчка до 5 см. Плодовий мiхур цiлий. Через пiхву пальпуються сiдницi i поруч з ними стопи нiжок плода. Дiагноз? A. Повне сiдничне передлежання. B. Неповне сiдничне передлежання. C. Повне нiжне передлежання. D. Неповне нiжне передлежання. E. Колiнне передлежання.	Повне (змішане сідничне) передлежання плода – передлежать сідниці і стопи плода. Неповне (чисто сідничне) передлежання – передлежать сідниці плода. Повне ніжне передлежання – передлежать обидві ніжки плода. Неповне ніжне передлежання – передлежить одна ніжка плода. Колінне передлежання – передлежать коліна плода. Правильна відповідь – А.
Задача Впершенароджуюча, 26 років, поступила до пологового будинку з терміном вагітності 40 тижнів, в I періоді пологів з тазовим передлежанням плода. Води вилились до початку пологової діяльності. Коли необхідно було госпіталізувати вагітну? A. У 34 тижні. B. У 36 тижнів. C. У 38 тижнів. D. З початком регулярних перейм. E. У І періоді пологів.	Враховуючи можливість розвитку ускладнень в пологах, вагітну з тазовим передлежанням плода слід госпіталізувати до пологового будинку за 2 тижні до передбачуваного терміну пологів. Протягом цього часу проводиться дослідження стану плода та вираховується його передбачувана маса, оцінюється готовність шийки матки до пологів, вимірюється таз вагітної. В ході обстеження визначається ступінь ризику майбутніх пологів для плода. Правильна відповідь – C.
Які ускладнення можуть виникнути в пологах при тазовому передлежанні плода?	Передчасне вилиття навколоплодових вод; у І-му періоді пологів – слабість пологової діяльності, випадіння петель пуповини, дистрес плода; у ІІ-му періоді – запрокидування ручок плода, розгинання голівки плода і защемлення її у шийці матки, асфіксія та травма плода, травма родових шляхів матері.
Задача ІІ період пологів. Чисто сідничне передлежання плода, передній вид. Передбачувана маса плода – 3200 г. Серцебиття плода ясне, ритмічне - 136 уд/хв. Розміри тазу: 25-28-31-21 см. Яка найбільш раціональна тактика ведення пологів? A. Поворот плода на голівку. B. Метод Цов'янова І. C. Класична ручна допомога. D. Кесарів розтин. E. Екстракція плода за тазовий кінець.	Метод Цов’янова І використовується при пологах у чисто сідничному (неповному) передлежанні з метою збереження нормального членорозташування плода, яке досягається тим, що ніжки плода притискають до тулуба і не дають їм змоги розігнутись передчасно. Правильна відповідь – В.
Задача До пологового будинку поступила роділля з активною пологовою діяльністю. Вагітність І, ОЖ - 100 см, ВДМ - 39 см. Розміри тазу 26-29-32-20 см. Положення плода поздовжнє, перша позиція, передній вид, в ділянці дна матки визначається велика щільна частина плода. При внутрішньому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 4 см, плодовий міхур цілий, передлежить ніжка плода. Тактика ведення пологів? A. Пологозбудження. B. Амніотомія. C. Класична ручна допомога. D. Допомога по Цов’янову. E. Кесарів розтин.	*Діагноз:* Ніжне передлежання плода. Ніжне передлежання плода у впершенароджуючої жінки є показом до розродження шляхом операції кесаревого розтину. Правильна відповідь – E.
Задача Впершенароджуюча, 26 років. Поступила у пологовий будинок у зв’язку з помірними кров’янистими виділеннями зі статевих шляхів. Перейми слабі, короткі. Тазовий кінець плода визначається над входом в малий таз. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, розм’якшена, канал шийки матки вільно пропускає один палець; за внутрішнім вічком визначається тканина плаценти; сідниці плода над входом в малий таз; плодовий міхур цілий. Яка тактика? A. Продовжити консервативне ведення пологів. B. Амніотомія з наступним консервативним веденням пологів. C. Амніотомія, родостимуляція окситоцином. D. Провести поворот на голівку. E. Виконати кесарів розтин.	*Діагноз:* Сідничне передлежання плода. Неповне передлежання плаценти. При головному передлежанні кровотечу можна зменшити і навіть зупинити амніотомією. При цьому після вилиття навколоплодових вод передлегла голівка вставляється у вхід в таз і може притиснути відшаровану частину плаценти до стінки матки. При тазовому передлежанні плода це неможливо. Правильна відповідь – Е.
*Розгинальні передлежання*
Що таке розгинальні передлежання голівки плода?	Це патологічні акушерські ситуації, при яких передлегла голівка у І-му періоді пологів стійко встановлюється у тому чи іншому ступені розгинання.
Які основні етіологічні фактори розгинальних передлежань?	1. Звуження тазу (плоский і платипелоїдний таз). 2. Великі розміри плода або його голівки. 3. Перерозтягнуті стінки матки (у багатородивших жінок, при багатоводді та багатоплідній вагітності). 4. Пухлини тазу, що перешкоджають згинанню, нормальному вставленню і просуванню голівки.
Які розрізняють ступені розгинання голівки плода?	І ступінь – передньоголовне передлежання; ІІ ступінь – лобне передлежання; ІІІ ступінь – лицеве передлежання.
Задача Провідною точкою при лицевому передлежанні є: A. Мале тім’ячко. B. Середина стрілоподібного шва. C. Велике тім’ячко. D. Середина лобного шва. E. Підборіддя.	Мале тім’ячко є провідною точкою при передньому виді потиличного передлежання; Середина стрілоподібного шва є провідною точкою при задньому виді потиличного передлежання; Велике тім’ячко є провідною точкою при передньоголовному передлежанні; Середина лобного шва є провідною точкою при лобному передлежанні; Підборіддя є провідною точкою при лицевому передлежанні. Правильна відповідь – E.
Яка діагностика лицевого передлежання?	При внутрішньому акушерському дослідженні пальпується обличчя плода.
Яка тактика ведення пологів при розгинальних передлежаннях?	При лицевому та передньоголовному передлежаннях - можливе консервативне розродження при невеликих розмірах плода, відсутності його дистресу, нормальних розмірах тазу. При лобному передлежанні пологи через природні пологові шляхи неможливі (слід провести кесарів розтин).
*Неправильні положення плода*
Що таке неправильне положення плода?	Таке положення плода, при якому провідна вісь плода перетинається під прямим (поперечне положення) або косим (косе положення) кутом з провідною віссю матки.
Які його основні причини?	Багатопліддя, багатоводдя, недоношеність плода, аномалії тазу і прикріплення плаценти, вади розвитку матки і плода.
Задача При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма матки витягнена у поперечному напрямку, біля лівої бічної стінки матки пальпується голівка, біля правої - тазовий кінець плода, над входом в малий таз передлегла частина відсутня. Серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупка. Яке положення, позиція і передлежання плода? A. Поздовжнє положення, II позиція, головне передлежання. B. Поздовжнє положення, I позиція, тазове передлежання. C. Поперечне положення, I позиція. D. Поперечне положення, II позиція. E. Косе положення, II позиція.	При поперечному положенні позиція плода визначається за положенням голівки: якщо голівка зліва – І позиція, якщо справа – ІІ позиція. Правильна відповідь – С.
Що таке запущене поперечне положення плода?	Це ускладнений перебіг пологів при поперечному положенні плода, коли після вилиття навколоплодових вод плід у матці стає абсолютно нерухомим, плечико плода вколочується у малий таз, нерідко випадає ручка плода.
Задача Повторнонароджуюча, 34 роки, поступила до пологового будинку з терміном вагітності 39-40 тижнів. Води вилились 10 годин тому, близько 6 літрів. Почались перейми. Годину тому із піхви випала ручка плода. Серцебиття плода не прослуховується. При піхвовому обстеженні: шийка матки згладжена, краї тонкі, відкриття маткового вічка до 8 см, плодовий міхур відсутній, передлежить плечико плода, у піхві ручка. Як найдоцільніше закінчити пологи у даному випадку? A. Закінчити пологи консервативно. B. Провести поворот плода на ніжку з подальшою екстракцією плода за тазовий кінець. C. Провести клейдотомію. D. Провести декапітацію. E. Провести кесарів розтин.	*Діагноз:* Поперечне положення плода. Багатоводдя. Антенатальна загибель плода. Випадіння ручки плода. Консервативне завершення пологів при поперечному положенні плода є неможливим. Виправлення поперечного положення плода на поздовжнє шляхом поворота на ніжку за відсутності навколоплодових вод є неможливим. Клейдотомія – розсічення ключиці плода для зменшення об’єму плечового поясу; необхідність у цій операції виникає під час пологів гігантським плодом. Антенатальна загибель плода (за умови задовільного стану жінки) є протипоказом до проведення кесаревого розтину. Правильна відповідь – D.
Задача Родiлля доставлена до пологового вiддiлення з активною пологовою діяльністю. Матка різко болюча в нижньому сегментi. Серцебиття плода прослуховується. При пiхвовому дослiдженнi: шийка матки згладжена, відкриття маткового вiчка 7 см, пальпується вколочене плечико та ручка плода. Яка тактика? A. Акушерськi щипцi. B. Плодоруйнiвна операцiя. C. Кесарiв розтин. D. Поворот плода на нiжку. E. Епiзiотомiя.	*Діагноз:* Запущене поперечне положення плода. Загроза розриву матки. Необхідно негайно дати глибокий наркоз і закінчити пологи плодоруйнівною операцією. Правильна відповідь – В.
*Патологія навколоплодового середовища*
Що відноситься до патології навколоплодового середовища?	Маловоддя (olygohydramnion) - зменшення кількості навколоплодових вод до 0,5 л і менше, пов’язане з порушенням процесів їх секреції та резорбції. Багатоводдя (polyhydramnion) -надлишкове накопичення навколоплодових вод (більше 1,5 л).
Як діагностувати та оцінити ступінь важкості мало- та багатоводдя?	*Клінічно.* Маловоддя: відставання ВДМ і ОЖ від нормативних показників для передбачуваного терміну вагітності і зниження рухової активності плода; в пологах – плоский плодовий міхур. Багатоводдя: перевищення показників ВДМ і ОЖ від нормативних показників для передбачуваного терміну вагітності, напруження матки, флюктуація і підвищена рухова активність плода; в пологах – напружений плодовий міхур. *УЗД.* Визначення індексу амніотичної рідини (ІАР). Кількість навколоплодових вод вважається нормальною при величині ІАР від 5 до 8 см. Величина менше 5 см вказує на наявність маловоддя, при ІАР більше за 20 см діагностується багатоводдя.
Які причини розвитку патології навколоплодового середовища?	Маловоддя: Ø інфекційно-запальні захворювання матері; Ø гіпертензивні розлади у матері; Ø трансфузійний синдром близнюків (у плода-донора); Ø вади розвитку плода (двобічна агенезія і дисгенезія нирок, синдром Meckel-Gruber, синдром Поттера-І і Поттера-ІІ); Ø ЗРП (89%). Багатоводдя: Ø інфекційно-запальні захворювання матері; Ø цукровий діабет матері; Ø трансфузійний синдром близнюків (у плода-реципієнта); Ø вади розвитку плода, при яких затруднене поступлення в кишечник проковтнутих плодом навколоплодових вод (атрезія стравоходу, пілоростеноз); Ø деякі вади розвитку ЦНС; Ø захворювання серця плода.
Які ускладнення при веденні пологів можуть виникнути у жінок з маловоддям?	Ø Слабість пологової діяльності у зв’язку з утворенням „плоского” плодового міхура; Ø дистрес плода; Ø компресія пуповини та інтранатальна загибель плода; Ø післяпологові кровотечі внаслідок затримки залишків плодових оболонок і плацентарної тканини у порожнині матки.
Які ускладнення при веденні пологів можуть виникнути у жінок з багатоводдям?	Ø Несвоєчасне вилиття навколоплодових вод; Ø неправильне положення плода (поперечне, косе); Ø слабість пологової діяльності за рахунок перерозтягнення матки, зниження її збудливості і скоротливої здатності; Ø випадіння петель пуповини і дрібних частин плода під час вилиття навколоплодових вод; Ø передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; Ø гіпотонічні й атонічні кровотечі у післяпологовому періоді.
Яка тактика ведення вагітних при маловодді?	Ø Виключити наявність передчасного розриву плодових оболонок; Ø при виникненні маловоддя у ІІ триместрі вагітності провести ретельне ультразвукове обстеження плода. При наявності ЗРП, аномалій розвитку плода необхідно вирішити питання про доцільність пролонгування вагітності; Ø при виникненні маловоддя у ІІІ триместрі вагітності проводити моніторинг функціонального стану системи мати-плацента-плід (БПП, кольорове доплерівське картування кровоплину); Ø не пролонгувати вагітність довше 36-37 тижнів при наявності вираженого маловоддя; Ø при розродженні вагітних із маловоддям практикувати ранню амніотомію, проводити моніторинг ЧСС плода; Ø у неонатальному періоді обстежити, у першу чергу, нирки та сечовивідні шляхи у новонародженого.
Яка тактика ведення вагітних при багатоводді?	*Вагітність:* Ø провести всебічне обстеження вагітної (бактеріологічне, імунологічне, генетичне, ендокринологічне, огляд суміжними спеціалістами). При наявності вад розвитку плода, несумісних із життям, перервати вагітність за медичними показами (до 22 тижнів). Аналогічним чином діяти при наявності гострого багатоводдя; Ø при нерізко виражених симптомах багатоводдя вагітність пролонгувати до фізіологічного завершення. Проводити моніторинг перебігу гестаційного процесу, заходи, спрямовані на попередження невиношування вагітності; Ø лікування багатоводдя проводити із врахуванням етіологічних факторів. Забезпечити компенсацію цукрового діабету, терапію інфекції сечостатевої системи. Лікувальний трансабдомінальний амніоцентез забезпечує тимчасовий ефект. *Пологи:* Ø при наростанні клінічних симптомів багатоводдя провести дострокове розродження. Під час пологів рекомендується рання амніотомія. З метою профілактики передчасного відшарування плаценти амніотичну рідину випускають повільно по голці. Плодовий міхур слід вскривати не в центрі, а збоку, з метою попередження швидкого вилиття вод і випадіння пуповини чи дрібних частин плода; Ø при спонтанному розриві плодових оболонок провести вагінальне дослідження для уточнення передлежання плода. При наявності показів родозбудження починати не раніше, ніж через 2 години від моменту вилиття навколоплодових вод, щоб уникнути передчасного відшарування плаценти; Ø проводити профілактику аномалій скоротливої діяльності матки; Ø кінець ІІ-го та весь ІІІ-й період пологів вести із застосуванням препаратів, що підвищують тонус матки, профілактувати маткові кровотечі; Ø у неонатальному періоді слід враховувати можливість внутрішньоутробного інфікування, наявність вад розвитку плода (обструкція шлунково-кишкового тракту, діафрагмальна кила, вроджені вади серця).

7. ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО

*Кесарів розтин*
Що таке кесарів розтин?	Метод оперативного розродження, при якому плід і послід дістають через розріз на матці.
Які покази до операції кесаревого розтину?	З боку матері: Ø анатомічно вузький таз ІІІ й ІV ступеню; Ø рубцеві деформації шийки матки і піхви, вади розвитку матки і піхви; Ø стани після розриву промежини ІІІ ступеню, стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць; Ø пухлини органів малого тазу, травматичні пошкодження тазу і хребта; Ø ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій/мл; Ø центральне передлежання і передчасне відшарування плаценти при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи; Ø клінічно вузький таз; Ø розрив матки, що загрожує або почався; Ø два і більше рубців на матці, неспроможність рубця на матці, рубець на матці після корпорального кесаревого розтину; Ø аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції; Ø рак шийки матки; Ø варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви; Ø гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами; Ø екстрагенітальна патологія. З боку плода: Ø важкі форми дистресу плода; Ø випадіння петель пуповини; Ø багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І-го плода; Ø тазове передлежання плода при передбачуваній вазі >3700 г; Ø розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого); Ø поперечне або косе положення плода після вилиття навколоплодових вод; Ø екстракорпоральне запліднення; Ø стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді; Ø дистрес або тазове передлежання, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.
Які основні типи кесаревого розтину?	1. Інтраперитонеальний – із вскриттям черевної порожнини: Ø корпоральний; Ø у нижньому матковому сегменті поперечним розрізом. 2. Кесарів розтин у нижньому матковому сегменті з тимчасовим обмеженням черевної порожнини. 3. Екстраперитонеальний (здійснюють при хоріоамніоніті з метою уникнення інфікування черевної порожнини). 4. Метод Старка.
Які переваги розрізу матки у нижньому сегменті?	Зменшений ризик розриву у ділянці рубця при наступній вагітності та менша крововтрата.
Що таке корпоральний розріз при кесаревому розтині?	Вертикальний розріз тіла матки.
Які покази до даного розрізу?	Передчасні пологи в сідничному передлежанні, поперечне положення плода, обмежений доступ до нижнього маткового сегменту (фіброміома, виражений спайковий процес), проведення гістеректомії в подальшому, наявність інвазивного цервікального раку.
Які умови виконання кесаревого розтину?	Ø Живий плід (крім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу ІV ступеню); Ø цілий плодовий міхур або тривалість безводного періоду не більше 12 годин; Ø відсутність станів лихоманки у жінки.
Які можливі ускладнення при кесаревому розтині?	Інтраопераційні ускладнення – гіпотонія матки, кровотеча, пошкодження сусідніх органів (сечовий міхур, кишечник, судини). Післяопераційні ускладнення – тромбоемболії, септичні ускладнення.
В якому випадку можливе розродження через природні пологові шляхи вагітної з рубцем (після кесаревого розтину) на матці?	Ø В анамнезі у жінки є пологи через природні пологові шляхи; Ø інтергенетичний проміжок не менше 2 років; Ø неускладнений перебіг даної одноплідної вагітності; Ø абсолютна готовність пологових шляхів; Ø передбачувана маса плода не більше 3800 г; Ø спроможність післяопераційного рубця, підтверджена даними УЗД (у терміні 36-37 тижнів вагітності нижній матковий сегмент в ділянці рубця однорідний, з чіткими рівними контурами, без патологічних включень, товщиною не менше 6 мм).
Задача Повторнонароджуюча з доношеною вагітністю поступила до пологового будинку зі скаргами на вилиття навколоплодових вод. В анамнезі кесарів розтин, який проводили 2 роки тому у зв’язку з гострим дистресом плода, післяпологовий період ускладнився ендометритом. Можливі дії лікаря? A. Почати вести пологи через природні пологові шляхи під кардіомоніторним контролем. B. Почати підготовку пологових шляхів простагландинами. C. Провести дослідження матково-плацентарного кровоплину. D. Терміново виконати кесарів розтин. E. Виконати кесарів розтин у плановому порядку після виключення вад розвитку плода.	Консервативне ведення пологів неможливе – висока імовірність виникнення неспроможності післяопераційного рубця та розриву матки (фактори ризику – перенесений ендометрит та відсутність фізологічних пологів в анамнезі). Правильна відповідь – D.
Задача Повторнонароджуюча, у термiнi пологiв, з регулярною пологовою дiяльнiстю. В анамнезi - кесарiв розтин 3 роки тому у зв'язку з гострим дистресом плода. Пiд час перейм вiдчула розлитий бiль в ділянці пiсляоперацiйного рубця. Серцебиття плода ритмiчне, 140 уд/хв. При пiхвовому дослiдженнi: вiдкриття шийки матки 5 см, плодовий мiхур цiлий. Яка тактика? A. Кесарiв розтин. B. Стимуляцiя пологової дiяльностi. C. Накладання акушерських щипцiв. D. Очiкувальна тактика ведення пологiв. E. Пологи на боцi, протилежному позицiї плода.	*Діагноз:* Неспроможність післяопераційного рубця на матці. Правильна відповідь – А.
*Акушерські щипці*
Що таке операція накладання акушерських щипців?	Операція, при якій живий плід штучно дістається через природні пологові шляхи за допомогою спеціальних інструментів (щипців).
Які покази до розродження шляхом накладання акушерських щипців?	З боку матері – екстрагенітальна патологія, яка вимагає виключення потуг, важкі форми гіпертензивних розладів під час вагітності, первинна чи вторинна слабість пологової діяльності, ендометрит у пологах. З боку плода – гострий інтранатальний дистрес плода.
Яка існує класифікація акушерських щипців?	Залежно від площини, яку займає передлегла частина у малому тазі, – вихідні та порожнинні. Вихідні акушерські щипці накладаються на голівку, яка знаходиться у площині виходу малого тазу стрілоподібним швом у прямому розмірі тазу. Порожнинні акушерські щипці накладають на голівку, яка знаходиться у порожнині тазу (у широкій або вузькій його частині) стрілоподібним швом в одному з косих розмірів тазу.
Які протипокази до застосування акушерських щипців?	Ø Мертвий плід; Ø гідроцефалія плода; Ø розгинальне вставлення голівки плода (лобне, лицеве); Ø неповне розкриття шийки матки; Ø цілий плодовий міхур; Ø невизначене положення передлеглої голівки та її високе стояння; Ø анатомічно і клінічно вузький таз; Ø тазове передлежання плода.
Які умови для накладання акушерських щипців?	Ø Живий плід; Ø повне відкриття шийки матки; Ø відсутність плодового міхура; Ø відповідність розмірів передлеглої частини і розмірів тазу; Ø адекватна анестезія.
Який найменш травматичний тип акушерських щипців?	Вихідні.
Які ускладнення можуть виникнути при накладанні акушерських щипців?	Пошкодження пологових шляхів (розриви піхви та матки, розрив лобкового симфізу), кровотеча, розлади функцій сусідніх органів, післяпологові інфекції, травматичні пошкодження голівки плода.
Задача Першовагітна 28 років поступила з інтенсивною пологовою діяльністю. Скарги на головний біль, порушення зору, загальмованість. АТ 180/110 мм рт.ст. Виражені набряки ніг, передньої черевної стінки. Серцебиття плода глухе, ритмічне, 180 уд/хв. При внутрішньому дослідженні: відкриття шийки матки повне, голівка плода в порожнині малого тазу. Яка тактика ведення пологів? A. Операція накладання акушерських щипців. B. Кесарів розтин. C. Плодоруйнівна операція. D. Консервативне ведення пологів з епізіотомією. E. Стимуляція пологової діяльності.	*Діагноз:* Прееклампсія важкого ступеню. Гострий дистрес плода. Правильна відповідь – А.
Задача Впершенароджуюча, 30 рокiв. Голiвка у порожнинi малого тазу. Серцебиття плода почало уповiльнюватись, з'явилась аритмiя. Яка тактика? A. Перiнеотомiя. B. Шкiрно-головнi щипцi C. Вихiднi акушерськi щипцi. D. Порожниннi акушерськi щипцi. E. Кесарiв розтин.	*Діагноз:* Гострий інтранатальний дистрес плода. Правильна відповідь – D.
Задача Повторнонароджуюча. ІІ період пологів. Серцебиття плода не порушене. АТ в потужному періоді зріс до 180/105 мм рт.ст. Голівка плода - у порожнині малого тазу. Яким способом прискорити завершення пологів? A. Посилити родову діяльність введенням окситоцину довенно краплинно. B. Ввести довенно гіпотензивні препарати. C. Провести кесарів розтин. D. Накласти порожнинні акушерські щипці. E. Провести пудендальну анестезію.	*Діагноз:* Прееклампсія важкого ступеню. Правильна відповідь – D.
В*акуум-екстракці*я
Що називається операцією вакуум-естракції плода?	Розроджувальна операція, яка проводиться за допомогою вакуум-екстрактора шляхом створення від’ємного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки апарату і голівкою плода.
Які покази до вакуум-екстракції плода?	Слабість пологової діяльності при низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва, асинклітичному вставленні, задньому виді потиличного передлежання плода.
Чим відрізняється операція вакуум-екстракції плода від операції накладання акушерських щипців?	Вакуум-екстракція плода вимагає активної участі роділлі при тракціях плода за голівку; потуги не виключаються.
Які переваги даної операції?	Зменшення ризику пошкоджень піхви та матки.
Які протипокази до даної операції?	Захворювання матері, які вимагають виключення потуг, лицеве передлежання плода.

8. ПАТОЛОГІЯ ПЛОДА

*Дистрес плод*а
Яка нормальна ЧСС плода?	110-170 уд/хв.
Що таке дистрес плода?	Комплекс змін у його організмі, який виникає під впливом недостатнього постачання киснем тканин та органів.
Яка етіологія дистресу плода?	Ø Екстрагенітальні захворювання матері (серцево-судинні, бронхо-легеневі), анемії, інтоксикації; Ø порушення матково-плацентарно-плодового кровоплину (гіпертензивні розлади, загроза передчасних пологів, переношування вагітності, аномалії прикріплення плаценти, патологія пуповини); Ø захворювання плода (гемолітична хвороба, анемія, інфікування, вади розвитку).
Які основні методи використовуються для діагностики дистресу плода?	Ø Аускультація серцевої діяльності плода; Ø БПП; Ø доплерометричне дослідження кровоплину в артерії пуповини.
Що таке нестресовий тест?	Прискорення ЧСС плода на 15-35 уд/хв у відповідь на його рухи (позитивний „міокардіальний рефлекс” або реактивний нестресовий тест) – характеризує задовільний стан плода.
Задача До ознак дистресу плода згідно даних КТГ відносять: A. Базальний ритм менше 110 або більше 170 уд/хв, наявність виражених варіабельних децелерацій. B. Базальний ритм 120-160 уд/хв. C. Дві та більше акцелерацій за 10 хв запису КТГ. D. Реєстрація інтенсивних рухів плода. E. Всі перераховані.	Правильна відповідь – А.
Які є типи децелерацій ЧСС плода?	Рання, пізня і варіабельна.
Що таке рання децелерація?	Ранні децелерації за своєю формою відображають перейму: пік децелерації співпадає з піком перейми, амплітуда пропорційна інтенсивності маткового скорочення. Вказаний тип децелерації являє собою рефлекторну реакцію серцево-судинної системи плода на стиснення голівки та пуповини під час скорочення матки.
Що таке пізня децелерація?	Децелерація, при якій її початок і пік виникають після піку скорочень.
Як оцінюється важкість пізньої децелерації?	За амплітудою зниження ЧСС на піку децелерації.
Що таке варіабельна децелерація?	Децелерація, пік якої може виникати перед, протягом і після піку скорочення матки. ЇЇ появу пов’язують з патологією пуповини.
Яку лікувальну тактику слід обрати при появі пізніх або варіабельних децелерацій?	Положення матері на боці, оксигенотерапія, припинення введення окситоцину, проведення термінового токолізу, моніторинг стану плода.
Які покази до оперативного втручання при дистресі плода?	Після 30 тижнів вагітності: Ø критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий або ретроградний кровоплин); Ø гострий дистрес плода (патологічні брадикардія та децелерації ЧСС плода); Ø патологічний БПП (оцінка 4 бали і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки. Під час пологів: Ø реєстрація важких децелерацій (амплітудою >60 уд/хв); Ø перехід пізніх або варіабельних децелерацій у стійку брадикардію; Ø наявність густого меконію у навколоплодових водах у поєднанні з патологічними змінами серцевого ритму плода.
Задача Роділля І., 25 років, знаходиться в пологах протягом 16 годин. ІІ період пологів. Потуги малоефективні, продовжуються 1,5 години. Голівка плода у порожнині малого тазу. Серцебиття плода глухе, аритмічне, 100 уд/хв. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка в порожнині малого тазу. Яка подальша акушерська тактика? A. Консервативне завершення пологів. B. Родостимуляція окситоцином. C. Накласти акушерські щипці. D. Виконати кесарів розтин. E. Вакуум-екстракція плода.	*Діагноз:* ІІ період пологів. Слабість пологової діяльності (потуг). Гострий дистрес плода. Правильна відповідь – С.
Задача Повторновагітна 32 років, хворіє на хронічну гіпертензію І стадії. Почався ІІ період пологів. Голівка в порожнині малого тазу. Потуги через 2 хв по 30 с. Серцебиття плода 100 уд/хв, глухе. Запідозрено передчасне відшарування плаценти. Тактика лікаря? A. Розродження шляхом накладання порожнинних акушерських щипців B. Введення окситоцину для прискорення розродження. C. Кесарів розтин. D. Лікування дистресу плода. E. Вакуум-екстракція плода.	*Діагноз:* ІІ період пологів. Передчасне відшарування плаценти. Гострий дистрес плода. Правильна відповідь – А.
*Затримка росту плода*
Що таке ЗРП?	Ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної дисфункції і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-го процентилю для даного терміну вагітності.
Яка її частота?	Зустрічається у 10% всіх вагітностей.
Які ознаки ЗРП вважають достовірними?	Невідповідність розмірів плода фактичному терміну вагітності при порівнянні ультразвукових фетометричних параметрів з розробленими стандартами.
Потенційний ризик відносно яких станів існує для плода (або новонародженого) із ЗРП?	Високий ризик дистресу в антенатальному та інтранатальному періодах, внутрішньоматкової або неонатальної смерті, меконіальної аспірації, гіпоглікемії, гіпотермії, РДС новонародженого, сепсису, метаболічних і гематологічних розладів.
Що таке симетрична форма ЗРП?	Маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах.
Що таке асиметрична форма ЗРП?	Зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційність розмірів різних органів плода (відносне збереження БПР і довжини стегна (ДС) плода, виміряних сонографічно).
Що є етіологічними чинниками ЗРП?	Ø Професійні шкідливості матері; Ø тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; Ø недоїдання; Ø низький соціоекономічний статус; Ø захворювання у матері (хронічна гіпертензія, захворювання нирок, цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини); Ø патологічний перебіг даної вагітності (прееклампсія, кровотечі під час вагітності); Ø аномалії плаценти і пуповини; Ø багатоплідна вагітність; Ø вроджені та хромосомні аномалії; Ø перинатальні інфекції; Ø дія тератогенних чинників.
Який відсоток випадків ЗРП спричинені вродженими інфекціями?	До 5%.
Які інфекції найчастіше викликають ЗРП?	TORCH-інфекції.
Які хромосомні аномалії пов’язані із ЗРП?	Трисомія за 13, 18 і 21 хромосомою.
Які вроджені вади розвитку найчастіше асоційовані із ЗРП?	Вади розвитку серця і нирок.
Який відсоток випадків ЗРП спричинений хромосомними і вродженими аномаліями?	10%.
Які дослідження застосовуються для діагностики ЗРП?	Ø Визначення ВДМ; Ø ультразвукова фетометрія – включає визначення біпарієтального розміру голівки (БПР), ОЖ та довжини стегна (ДС) плода.
Як вимірювання ВДМ застосовується у діагностиці ЗРП?	Відставання розмірів ВДМ на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тижнів при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП.
Визначення яких показників включає у себе розширена фетометрія?	Співвідношення лобно-потиличного розміру (ЛПР) до БПР - ЛПР/БПР, окружності голівки плода (ОГ) до ОЖ - ОГ/ОЖ, БПР/ДС, ДС/ОЖ та визначення прогнозованої маси плода.
Які ступені ЗРП виділяють за даними УЗД?	І ступінь – відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну; ІІ ступінь – на 3-4 тижні; ІІІ ступінь – більше, ніж на 4 тижні.
За допомогою яких методів дослідження можна оцінити функціональний стан плода?	Ø Кардіотахографія – визначення реактивності серцевої діяльності плода при проведенні нестресового тесту; Ø УЗД дихальної та рухової активності плода, тонусу плода, об’єму навколоплодових вод; Ø доплерометрія – оцінка кровоплину у судинах системи мати-плацента-плід.
Які показники включає в себе модифікований БПП?	Поєднує нестресовий тест з ІАР.
Чому для визначення функціонального стану плода вираховують ІАР?	Маловоддя супроводжує ЗРП від 42 до 90% випадків.
З чим пов’язано зниження ІАР при ЗРП?	Із зниженням екскреції фетальної сечі внаслідок спазмування ниркових судин у відповідь на прогресування гіпоксії.
Які розрізняють ступені зрілості плаценти?	0 ступінь – спостерігається до 28-30 тижня вагітності; І ступінь – з’являється на 30-32 тижні вагітності; ІІ ступінь – з’являється на 32-36 тижні вагітності; ІІІ ступінь – з’являється на 37-38 тижні вагітності.
З якою метою визначають ступені зрілості плаценти?	Невідповідність ступеню зрілості плаценти гестаційному терміну супроводжується високим ризиком перинатальних ускладнень.
В яких судинах системи мати-плацента-плід проводять доплерометричну оцінку її стану?	В маткових, спіральних артеріях, артеріях пуповини, в аорті та у середній мозковій артерії плода.
Що означає термін „патологічний кровоплин” в артеріях?	Знижений кінцево-діастолічний кровоплин з відповідним підвищенням індексів судинного опору.
Що означає термін „термінальний кровоплин” в артеріях?	Нульовий – кровоплин у фазу діастоли припиняється. Негативний (реверсний, ретроградний) – кровоплин у фазу діастоли набуває зворотнього напрямку; свідчить про високий ризик антенатальної загибелі плода.
Що означає термін „компенсаторна централізація гемодинаміки плода”?	Переважає кровопостачання життєво важливих органів плода (мозок, серце, наднирники).
Як цей стан відображається на доплерограмах досліджуваних судин?	Підвищення кінцево-діастолічної швидкості кровоплину (і, відповідно, зниження індексів судинного опору) у середній мозковій артерії плода на фоні значного зниження кінцево-діастолічної швидкості кровоплину (і, відповідно, підвищення індексів судинного опору) у судинах матки, плаценти, пуповини та аорті плода.
З якою метою досліджують стан венозної гемодинаміки плода?	Порушення венозної гемодинаміки плода є найбільш чутливою і ранньою ознакою порушеного його функціонального стану.
Які принципи ведення вагітності при ЗРП?	Ø Лікування захворювань, які призводять до виникнення ЗРП; Ø динамічне спостереження за станом плода; Ø своєчасне розродження.
Яка акушерська тактика залежно від суми балів при визначенні БПП?	7-10 балів (нормальний стан плода) – амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності; 5-6 балів (сумнівний тест) – госпіталізація, щоденне проведення БПП та доплерометрія раз на 2 дні; 4 бали і нижче (патологічна оцінка стану плода) – вирішується питання про розродження: Ø при недоношеному терміні вагітності і неготовності пологових шляхів – повторне дослідження БПП через 24 години і проведення профілактики РДС новонародженого; Ø при повторній патологічній оцінці БПП – дострокове розродження.
Які існують покази до розродження шляхом операції кесаревого розтину при наявності ЗРП?	Питання про розродження шляхом операції кесаревого розтину ставиться після 30 тижня вагітності, за поінформованої згоди пацієнтки. Покази: Ø критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини; Ø гострий дистрес плода; Ø патологічний БПП при відсутності біологічної зрілості шийки матки.
*Резус-ізоімунізація і несумісність за групою крові*
Що таке гемолітична хвороба плода?	Патологічний стан, який виникає внаслідок несумісності крові матері і плода за деякими антигенами, при цьому відбувається гемоліз еритроцитів плода під впливом ізоантитіл матері, що проникають через плацентарний бар’єр.
Які антигени найчастіше викликають гемолітичну хворобу плода?	Частіше всього захворювання розвивається в результаті конфлікту за еритроцитарними антигенами Rh-Hr та АВО.
Що необхідно для реалізації гемолітичної хвороби?	Ø Попередня ізоімунізація до того ж антигену, яким володіє плід при даній вагітності; Ø утворені в результаті ізоімунізації антитіла повинні відноситись до класу ІgG (здатні проходити через плацентарний бар’єр).
Яку роль відіграє несумісність за АВО системою в резус-ізоімунізації?	При поєднанні несумісності за системою АВО та Rh-Hr АВО-несумісність знижує кількість клітин плода у кровоносній системі матері (вони захоплюються аглютинінами), доступних для стимуляції утворення антиRh антитіл в материнському організмі. Тобто АВО-несумісність крові матері і плода при резус-імунізації жінки є захисним механізмом проти ураження плода антиRh антитілами.
Які 5 факторів визначають важкість гемолізу при несумісності за групою крові?	Антигенність групи крові. Реакція організму матері на антиген. Захист від ізоімунізації при АВО-несумісності. Кількість антигенів плода, що потрапляє в організм матері. Кількість материнських антитіл, що потрапляють в організм плода.
Як клітини плода потрапляють у кровоносну систему матері?	При пошкодженні плацентарного бар’єру деяка кількість еритроцитів плода потрапляє через судини плацентарного ложа у материнський кровоплин і стимулює утворення антитіл.
Що цьому сприяє?	Передлежання або відшарування плаценти, спонтанний або індукований аборт, амніоцентез, травма, смерть плода, ручне видалення плаценти, кесарів розтин, багатоплідна вагітність, фізіологічні пологи.
Який патогенез гемолітичної хвороби?	Антитіла IgG матері проходять через плаценту, фіксуються до еритроцитів плода і викликають їх гемоліз.
Які наслідки гемолізу еритроцитів у плода?	Гіпербілірубінемія, відкладання гемосидерину у печінці, гіперплазія кісткового мозку, екстрамедулярний гемопоез в селезінці і печінці, збільшення серця, гепатомегалія, спленомегалія, крововиливи у легені, водянка плода, антенатальна загибель плода.
Які виділяють форми гемолітичної хвороби новонародженого?	І. Гемолітична анемія. ІІ. Гемолітична анемія з жовтяницею. ІІІ. Гемолітична анемія з жовтяницею та водянкою.
Які методи дослідження використовуються для діагностики ізоімунізації?	Ø Збір анамнезу; Ø визначення титру антиRh антитіл у матері в динаміці (критичним вважається титр непрямої проби Кумбса, що перевищує 1:64); Ø визначення групових антитіл у вагітних з 0 (І) групою крові; Ø амніоцентез (дозволяє визначити важкість анемії у плода); Ø спектрофотометрія – метод ідентифікації і кількісного аналізу речовини (визначають концентрацію білірубіну у навколоплодових водах та показника оптичної щільності навколоплодових вод, які відображують ступінь важкості гемолітичної хвороби; Ø УЗД; Ø кордоцентез (дозволяє провести аналіз крові плода).
Які дані УЗД підтверджують наявність гемолітичної хвороби плода?	Ø Потовщення плаценти (більше 50 мм); Ø багатоводдя; Ø гідроперикард, гідроторакс, асцит, кардіомегалія, гепатоспленомегалія, набряк підшкірно-жирової клітковини (потовщення шийної складки) плода; Ø порушення кровоплину в артерії пуповини.
Який механізм дії антиRh₀(D) імуноглобуліну?	Антирезусний глобулін зв’язується з антигенами Rh-позитивних еритроцитів плода і попереджає імунну відповідь Rh-негативної вагітної на проникнення у її кровоплин Rh-позитивних клітин плода.
Які покази до проведення профілактики Rh-ізоімунізації?	Ø При терміні 28 тижнів вагітності, якщо жінка не сенсибілізована, а у батька дитини Rh-позитивна кров; Ø після пологів (не пізніше 72 годин), якщо жінка не сенсибілізована і народила Rh-позитивну дитину; Ø в клінічних ситуаціях, які супроводжуються потраплянням клітин плода у кровоплин матері (аборт, перервана позаматкова вагітність, відшарування плаценти, видалення міхурцевого занеску (не пізніше 48 годин); Ø після переливання тромбоцитарної маси; Ø після амніоцентезу або біопсії хоріона.
Яка рекомендовна доза антиRh₀(D) імуноглобуліну?	У терміні вагітності до 13 тижнів – 75 мкг; після 13 тижнів вагітності – 300 мкг.
Які існують методи лікування гемолітичної хвороби плода?	Ø Внутрішньоматкова трансфузія еритроцитарної маси плоду (з 18 до 34 тижня вагітності); Ø передчасне розродження.
Які існують два методи переливання крові у плода?	Ø Внутрішньочеревна трансфузія: еритроцитарну масу вводять у черевну порожнину плода; Ø внутрішньосудинна трансфузія: під контролем УЗД еритроцитарну масу вводять безпосередньо у пуповинну вену.
Які покази до дострокового розродження при Rh-імунізації?	Ø Титр антитіл ≥1:64; Ø наростання титру при повторному аналізі у 4 рази; Ø оптична щільність навколоплодових вод 0,35-0,70 і вище, концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5 мг/л; Ø ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби у плода; Ø мертвонародження та народження дітей з гемолітичною хворобою в анамнезі.

9. ТЕРАТОГЕННІ ФАКТОРИ

Що таке тератогенна дія?	Властивість фізичного, хімічного або біологічного фактору (лікувального препарату, іонізуючого випромінювання) викликати порушення ембріогенезу, які призводять до виникнення аномалій розвитку плода.
Яка частота важких вроджених вад розвитку у новонароджених?	2-3%.
Які є причини виникнення вад розвитку у людини?	Генетичні (20%); хромосомні аберрації (5%); дія факторів зовнішнього середовища – іонізуюча радіація (1-2%), інфекції (1-2%), метаболічні розлади у матері (1-2%), вплив ліків і хімічних сполук (4-6%); невідомі (65-70%).
Яка частота використання фармпрепаратів при вагітності?	66% вагітних жінок приймають різноманітні ліки.
Які найпоширеніші класи препаратів застосовуються при вагітності?	Анальгетики, антибіотики, антациди, діуретики, проносні.
Що визначає вплив препарату на плід після імплантації?	Можливість трансплацентарного перенесення, доза препарату, тривалість його застосування, термін вагітності на момент призначення.
Як антенатально діагностують тератогенні зміни?	Скринінгове визначення α-фетопротеїну (можливо виявити до 85% дефектів невральної трубки), УЗД.
Що необхідно робити для зниження ризику вроджених аномалій внаслідок фармакотерапії?	Уникати поліпрагмазії, застосовувати малі дози препаратів протягом короткого періоду часу.
Які виділяють категорії безпеки фармпрепаратів при використанні їх під час вагітності?	Категорія А – нешкідливі для плода (фолієва кислота, левотироксин). Категорія В – безпека препарату доведена на тваринах (водорозчинні вітаміни, мікроелементи, антациди, проносні (касторова олія, фенолфталеїн), гіпотензивні (метилдопа). Категорія С – препарат може викликати несприятливі побічні ефекти (які можуть бути зворотніми), але не викликає вад розвитку. Засіб цієї категорії слід призначати, якщо користь від його використання переважає потенційний ризик для плода (сірчанокисла магнезія, атропін, барбітурати, кортикостероїди, саліцилати, „петльові” і калійзберігаючі діуретики, гіпотензивні препарати (ніфедипін, гідралазин, резерпін), антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, макроліди), метронідазол, нітрофурани, деякі протигрибкові засоби). Категорія D – препарат викликає незворотні побічні ефекти, вади розвитку. Використовується за життєвими показами (інгібітори АПФ, тетрацикліни, левоміцетин, аміноглікозиди, ізоніазид, препарати йоду, діазепам, азатіоприн, тіазидові діуретики). Категорія X – використання у вагітних не може бути виправданим (препарати літію, золота, засоби для розсмоктування каменів жовчевого міхура).
Для кожного із нижчеперелічених препаратів (або їх класів) опишіть його тератогенні впливи і побічні ефекти для плода.
*Антибактеріальні засоби*
Аміноглікозиди	Ото- і нефротоксичність.
Тетрацикліни	Деформації кінцівок, гіпоплазія зубної емалі, гідронефроз.
Цефалоспорини	Гіпопротромбінемія внаслідок зниження обміну вітаміна К.
Сульфаніламіди	Жовтяниця, білірубінова енцефалопатія; триметоприм порушує синтез фолієвої та нуклеїнової кислот у тканинах плода.
Метронідазол	Пригнічує ряд печінкових ферментів у плода, висока тератогенна активність у І триместрі вагітності.
*Антидепресанти*
Діазепам	Гіпотермія, гіпотонія, розщеплення та інші аномалії кінцівок.
Літій	Вроджені захворювання серця, зоб, гіпотонія, неонатальний ціаноз.
*Антикоагулянти*
Варфарин	Варфаринова ембріопатія (гіпоплазія носа, атрезія хоан, хондродисплазія, атрезія зорових нервів, гідроцефалія, розумова відсталість), ЗРП, судоми, кровотечі, які можуть призвести до смерті новонародженого.
*Антитиреоїдні препарати*
Мерказоліл	Зоб, виразкування волосистої частини голови.
Йод 131 (¹³¹І)	Кретинізм, гіпотиреоз.
*Вітаміни*
Вітамін А у дозах вище 10000 МО на добу	Дефекти серцево-судинної системи, аномалії кінцівок, ЦНС, сечостатевої системи, недорозвиток вушних раковин.
*Гіпотензивні препарати*
Інгібітори АПФ	Гіпотензія, гіпоплазія легень, анурія і ниркова недостатність; зниження функцій нирок плода може призвести до маловоддя з подальшим формуванням контрактур кінцівок, деформацій черепа й обличчя.
Резерпін	Гіпотермія, брадикардія.
*Гормональні препарати*
Андрогени	Маскулінізація плода жіночої статі, вкорочення кінцівок, аномалії трахеї, стравоходу, аномалії серцево-судинної системи.
Прогестини	Маскулінізація плода жіночої статі, попереково-крижове зрощення.
Естрогени	Фемінізація плода чоловічої статі, вроджені вади серцево-судинної системи, аденокарцинома піхви, аномалії шийки матки плода жіночої статі.
*Протизапальні препарати*
Аспірин	Вроджені вади серця, діафрагмальна кила, зниження агрегації тромбоцитів у новонародженого.
Індометацин	Гіпоплазія лівого шлуночка, дефект міжшлуночкової перетинки, передчасне закриття артеріальної протоки.
*Протималярійні препарати*
Хлорохін	Ототоксичніть.
*Протипухлинні препарати*
Азатіоприн	Стеноз легеневої артерії, полідактилія, лицевий дисморфогенез.
Бусульфан	ЗРП, помутніння рогівки.
Колхіцин	Викидні, трисомія за 21 хромосомою.
Меркаптопурин	Викидні, аномалії черепа та обличчя.
Метотрексат	Викидні, відсутність лобної кістки, зрощення кісток черепа, затримка післяпологового розвитку.
5-фторурацил	Викидні, аномалії черепно-лицевого відділу.
*Протисудомні препарати*
Вальпроєва кислота	Дефекти невральної трубки, ЗРП, черепно-лицеві аномалії.
Карбамазепін	ЗРП, черепно-лицеві аномалії, дефекти невральної трубки.
Фенітоїн	„Заяча губа”, „вовча паща”, мікроцефалія, захворювання серця, затримка розумового розвитку у майбутньому.
Фенобарбітал	Ототоксичність, пригнічення ЦНС, анемія, синдром відміни, гіпертензія.
*Протитуберкульозні препарати*
Стрептоміцин	Ототоксичність.
Тубазид	Аненцефалія, гідроцефалія, вади серця, гіпоспадія, ектопія сечового міхура.
*Транквілізатори*
Мепробомат	Вроджені дефекти серця, вади діафрагми, синдром абстиненції.
Хлордіазепоксид	Гіперзбудливість, синдром абстиненції.

10. ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ ПРИ ВАГІТНОСТІ

*Патологія серцево-судинної системи*
Яка частота серцево-судинної патології у вагітних?	7-12%.
Які причини виникнення ускладнень вагітності у жінок з серцево-судинними захворюваннями?	Підвищення навантаження на серце у зв’язку з: Ø посиленням процесів метаболізму; Ø появою додаткової плацентарної системи кровообігу; Ø наростанням маси тіла вагітної; Ø збільшенням ОЦК; Ø зміщенням діафрагми і, як наслідок, зміною положення серця; Ø зростанням потреб організму у кисні.
У якому терміні вагітності найчастіше виникає серцева недостатність?	У терміні 26-28 тижнів.
Як змінюється ОЦК у здорових жінок і у вагітних з недостатністю кровообігу?	Ø У здорових – зростає на 28%; Ø у хворих з недостатністю кровообігу І стадії – на 32%; Ø ІІ А стадії – на 46%; Ø ІІ Б стадії – на 59%.
При яких захворюваннях найчастіше розвивається гостра серцева недостатність?	Вади серця, рідше – хронічна гіпертензія.
Як класифікують хронічну недостатність кровообігу?	*Класифікація Н.Д.Стражеска та В.Х.Василенка:* І стадія – прихована недостатність кровообігу, проявляється лише при фізичному навантаженні; ІІ А стадія – порушення функції якогось відділу серця (правошлуночкова (застій у великому колі кровообігу) або лівошлуночкова (застій у малому колі кровообігу) недостатність); ІІ Б стадія – глибокі порушення гемодинаміки в обох колах кровообігу; ІІІ стадія – стійкі зміни функції органів, виражені дистрофічні зміни органів і тканин.
*Вади серця*
Які набуті вади серця найчастіше зустрічаються у вагітних і які особливості перебігу вагітності при них?	Набуті ревматичні вади серця складають від 75 до 90%. *Мітральний стеноз* (54% всіх набутих вад) – погіршує стан вагітної, найбільш несприятливий тип, оскільки викликає переповнення малого кола кровообігу, у 50% випадків в пологах виникає набряк легень. При наявності недостатності кровообігу І, ІІ А, ІІ Б (при ІІІ стадії - неефективно), звуженні мітрального отвору до 1,5 см³ і менше – показана мітральна хірургічна або балонна комісуротомія. Оптимальний термін втручання – 10-11 або 16-18 тижнів вагітності. *Недостатність аортального клапану* – друга за частотою ревматична вада серця. Основне ускладнення – септичний ендокардит. Перебіг захворювання при вагітності сприятливий лише за умови повної компенсації кровообігу, відсутності рецидиву ревматизму. *Аортальний стеноз* (16% всіх вад) – поєднується з аортальною недостатністю або мітральним стенозом; перебігає доброякісно за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка. Доки вада компенсована, вагітність не протипоказана. *Недостатність мітрального клапану* – зустрічається у 10 разів рідше від мітрального стенозу. Більшість хворих з „чистою” недостатністю мітрального клапану переносять вагітність без ознак недостатності кровообігу. *Пролапс мітрального клапану* -прогинання стулок мітрального клапану у ліве передсердя під час систоли шлуночків. Тактика ведення вагітності аналогічна фізіологічній вагітності; навіть різко виражене пролабування стулок під час вагітності перебігає без істотної симптоматики.
Які вроджені вади серця найчастіше зустрічаються у вагітних і які особливості перебігу вагітності при них?	Частота вроджених вад не перевищує 3-5% всіх вад серця у вагітних. Прогноз визначається формою вади, наявністю недостатності кровообігу, легеневої гіпертензії, вираженістю гіпоксемії. І. Вади із скиданням крові зліва направо: *Дефект міжпередсердної перетинки* (23-42%) – при наявності дефекту <1 см вагітність перебігає фізіологічно, >1 см – прогноз погіршується. Під час вагітності хірургічна корекція вади неможлива (пов’язана з використанням великої кількості антикоагулянтів, що може призвести до передчасного відшарування плаценти). *Дефект міжшлуночкової перетинки* (18-31%) – прогноз погіршується, якщо дефект ≥1,5 см в діаметрі. Хірургічна корекція під час вагітності не проводиться. *Відкрита боталова протока* (14-23%) – у більшості неоперованих хворих, а також жінок, які перенесли операцію перев’язки протоки, вагітність і пологи перебігають сприятливо. Хірургічна корекція вади можлива під час вагітності. ІІ. Вади із скиданням крові справа наліво: *Тетрада Фалло* (до 10%) – звуження легеневої артерії, високий дефект міжшлуночкової перетинки, декстрапозиція аорти і гіпертрофія міокарду правого шлуночка. У неоперованих вагітних материнська смертність досягає 13,7%, дитяча – 35,5%. Вагітність протипоказана. *Комплекс Ейзенменгера* (до 8%) – високий дефект міжшлуночкової перетинки, декстрапозиція аорти, гіпертрофія міокарду правого шлуночка. Хірургічне лікування вади неможливе; стан жінки під час вагітності погіршується, декомпенсація вади настає під час пологів і у ранньому післяпологовому періоді; материнська смертність досягає 52%, перинатальна - 330‰. Вагітність протипоказана. ІІІ. Вроджені вади з перешкодою кровоплину: *Коарктація аорти* (2%) – вроджене звуження аорти у місці переходу її дуги у нисхідну аорту дистальніше лівої підключичної артерії; часто поєднується з такими вадами, як двостулковий аортальний клапан, мішкоподібні аневризми церебральних артерій. Навіть при помірному звуженні і невеликій різниці у висоті АТ на руках і ногах вагітність відносно протипоказана (високий ризик розриву аорти, судинно-мозкових ускладнень, септичного ендокардиту). *Вроджений аортальний стеноз* – симптоми прогресують паралельно із збільшенням розмірів серця. При вираженому аортальному стенозі розвивається гіпертрофія лівого шлуночка, обмеження коронарного кровоплину та ішемія міокарду. Перебіг вагітності сприятливий за умови компенсованої вади або проведеної до вагітності комісуротомії із позитивним результатом. При важкому аортальному стенозі материнська смертність досягає 15%; вагітність слід перервати. *Стеноз клапану легеневої артерії* – з віком не прогресує. При легкому стенозі вагітність перебігає сприятливо, при важкому – фіксований серцевий викид і підвищення ОЦК сприяють виникненню серцевої недостатності. Вагітним проводять профілактику гіпо- та гіперволемії, лікування правошлуночкової недостатності. Вальвулопластика, проведена до або під час вагітності покращує стан хворих, ліквідує явища недостатності кровообігу. *Синдром Марфана* - спадкове захворювання сполучної тканини. Ураження серцево-судинної системи проявляється міксоматозною дегенерацією клапанів серця (переважно мітрального) та кістозним медіонекрозом аорти, що призводить до розвитку аневризм. Розрив аорти – основна причина смерті вагітних. При діаметрі кореня аорти менше 4 см прогноз перебігу вагітності сприятливий.
*Захворювання міокарду*
Що таке *міокардит*?			Запально-дистрофічні зміни міокарду.
Яка класифікація міокардиту за етіологією?			Ø Інфекційний міокардит – бактеріальний (переважно стрептококовий), грибковий, вірусний; Ø алергічний (на антибіотики); Ø зумовлений впливом хімічних та фізичних чинників; Ø невиясненої етіології (міокардит Абрамова-Фідлера).
Які клінічні симптоми міокардиту?			Неспецифічні симптоми: слабість, втомлюваність, задишка, серцебиття, перебої в роботі серця, неприємні відчуття в ділянці серця, підвищення температури тіла.
Які діагностичні критерії неревматичного міокардиту?			„Великі” діагностичні критерії: Ø патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму, провідності); Ø підвищення активності саркоплазматичних ферментів у сироватці крові: лактатдегідрогенази, креатинфосфокінази, кардіальних ізоферментів; Ø кардіомегалія за рентгенологічними даними; Ø застійна серцева недостатність або кардіогенний шок. „Малі” діагностичні критерії: тахікардія, ритм галопу, ослаблений І тон.
Як вагітність впливає на перебіг міокардиту?			Погіршує перебіг. Гострий та підгострий міокардит будь-якої етіології є показом до переривання вагітності.
Які принципи лікування міокардиту при вагітності?			Ø Негайна госпіталізація; Ø суворий ліжковий режим; Ø антибактеріальна терапія; Ø кортикостероїдна терапія; Ø гепаринотерапія; Ø протизапальна терапія; Ø метаболічна терапія; Ø лікування аритмій.
Що таке *кардіоміопатії* і які особливості перебігу вагітності при них?			Група захворювань міокарду невиясненої етіології. *Дилатаційна кардіоміопатія* – захворювання з вираженим порушенням скоротливої та насосної функції серця, дилатацією обох шлуночків при незначній їх гіпертрофії. Характеризується недостатністю кровообігу, порушеннями ритму та тромбоемболіями різної локалізації. Материнська смертність досягає 30-50%. *Гіпертрофічна кардіоміопатія* – характеризується значною асиметричною гіпертрофією міжшлуночкової перетинки і стінок лівого шлуночка, нормальним або зменшеним об’ємом порожнини шлуночка, потужним, некоординованим скороченням міокарду. Під час вагітності стан не погіршується. При веденні вагітних необхідна профілактика гіповолемії, протипоказані засоби з позитивною інотропною дією (серцеві глікозиди та β-адреноміметики). *Рестриктивна кардіоміопатія* – характеризується ендоміокардіальним фіброзом, щільним фіброзом строми міокарду, зниженням скоротливої функції серця. Стан важкий, вагітність протипоказана.
Які методи дослідження серцево-судинної системи у вагітних?			Електрокардіографія (ЕКГ) – реєстрація електричних явищ, які виникають у серцевому м’язі при його збудженні. Ехокардіографія (ЕхоКГ) – використовують для вивчення гемодинаміки і кардіодинаміки, визначення розмірів і об’ємів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарду. Метод нешкідливий для матері і плода. Реографія – використовують для визначення стану тонусу судин, їх еластичності, кровонаповнення при вагітності. Проби з навантаженням – для оцінки функціонального стану міокарду. Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану. За спеціальними показами згідно з рекомендаціями кардіолога можуть також бути проведені: Ø холтерівське моніторування ЕКГ; Ø трансезофагальна ЕхоКГ; Ø доплерехокардіографія; Ø рентгенографія органів грудної клітки (обов’язково з екрануванням черевної порожнини, бажано після 12 тижнів); Ø черезшкірна оксиметрія.
У які терміни вагітності необхідна госпіталізація до стаціонару жінки із серцево-судинною патологією?			Перша госпіталізація – у терміні 8-10 тижнів для уточнення діагнозу і вирішення питання щодо пролонгування або переривання вагітності. Друга госпіталізація – у терміні 26-32 тижні для спостереження за станом серцево-судинної системи, для підтримки функції серця у період максимального фізіологічного навантаження. Профілактика і лікування плацентарної дисфункції. Третя госпіталізація – у терміні 37-38 тижнів для підготовки до пологів і вибору методу розродження.
Який оптимальний термін проведення планових оперативних втручань на серці у вагітних?			16-26 тижнів.
Які покази до планової операції на серці під час вагітності?			Ø Мітральний стеноз; Ø клапанний стеноз легеневої артерії; Ø стеноз гирла аорти; Ø коарктація аорти; Ø відкрита артеріальна протока; Ø констриктивний перикардит; Ø порушення ритму та провідності серця.
Які покази до екстреної госпіталізації вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи?			Ø Гостра серцева недостатність; Ø поява або прогресування хронічної серцевої недостатності; Ø виникнення збільшення частоти пароксизмів важких порушень серцевого ритмуї; Ø гостра коронарна патологія; Ø інфекційний ендокардит; Ø тромбоемболічні ускладнення; Ø легенева кровотеча.
Які покази до переривання вагітності на ранніх термінах у жінок із серцево-судинною патологією?			Ø Активний ревматичний процес; Ø будь-яка вада серця, яка супроводжується недостатністю кровообігу з перших тижнів вагітності; Ø неадекватна комісуротомія або рестеноз мітрального отвору; Ø поєднання мітральної вади з аортальним стенозом або трикуспідальною вадою; Ø наявність клапанних протезів; Ø миготлива аритмія; Ø виражена легенева гіпертензія; Ø аортальна недостатність сифілітичної етіології; Ø вроджені вади серця із скиданням крові справа наліво; Ø гострий і підгострий міокардит будь-якої етіології; Ø дилатаційна та рестриктивна кардіоміопатія; Ø міокардіосклероз.
Які покази до дострокового розродження з боку матері?			Ø Прогресування хронічної серцевої недостатності за неефективності медикаментозної терапії; Ø прогресування коронарної патології; Ø розшарування аорти; Ø приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основного захворювання.
Які покази до дострокового розродження в інтересах плода?			Ø Наявність ціанозу (вроджені вади серця синього типу); Ø легенева гіпертензія крайнього ступеню (синдром Ейзенменгера); Ø ЗРП, незалежно від характеру основного захворювання.
Задача Хвора звернулась до жіночої консультації у терміні 10 тижнів вагітності. В дитинстві виявлена вроджена вада серця - дефект міжпередсердної перетинки. Звільнялась від фізкультури в школі. При огляді - загальний стан задовільний, АТ 110/60 мм рт.ст., пульс 80 уд/хв, рітмічний. Шкіра звичайного кольору. Яка тактика ведення даної хворої? A. Комплексне обстеження з метою уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість виношування вагітності. B. Переривання вагітності в ранньому терміні. C. Оперативне лікування вродженої вади серця. D. Дострокове проведення пологів шляхом кесаревого розтину. E. Амбулаторне спостереження в жіночій консультації.			Правильна відповідь – А.
Задача У першовагiтної жiнки 25 рокiв з мітральним стенозом у 32 тижнi вагiтностi з'явились ознаки серцевої недостатностi. Пiсля проведеного курсу терапiї в стацiонарi (3 тижнi) явного покращення стану вагiтної не вiдбулось. Тактика? A. Комплексна підготовка до пологів. B. Зберiгати вагiтнiсть та кардiальна терапiя. C. Дослiдження на ревматизм. D. Оперативне втручання на серцi. E. Дострокове розродження.			Правильна відповідь – Е.
Задача Повторновагітна П., 25 років, поступила до гінекологічного відділення у терміні 8 тижнів вагітності. Супутній діагноз: ревматизм, активна фаза, поєднана мітральна вада з перевагою стенозу, недостатність кровообігу ІІ стадії. Перша вагітність перервана у зв'язку із захворюванням серця. Протягом останнього року - чотири ревматичні атаки, нестійка компенсація з незначним ефектом лікування. Що необхідно зробити для профілактики несприятливого перебігу вагітності? A. Переривання вагітності за медичними показами та лікування основного захворювання. B. Терапія основного захворювання з госпіталізацією на профліжко у 12, 26-32 тижні та за 2-3 тижні до пологів. C. Лікування недостатності кровообігу, пролонгування вагітності та кесарів розтин у 38 тижнів. D. Лікування недостатності кровообігу, пролонгування вагітності та кесарів розтин у 36-37 тижнів. E. Лікування недостатності кровообігу, пролонгування вагітності, у пологах - акушерські щипці.			Правильна відповідь – А.
У яких випадках пологи можна вести через природні пологові шляхи у вагітних з патологією серцево-судинної системи?			Ø Недостатність мітрального клапану при компенсованому кровообігу; Ø комбінована мітральна вада серця з перевагою мітрального стенозу при компенсованому кровообігу; Ø аортальні вади серця при компенсованому кровообігу; Ø вроджені вади серця „блідого типу”; Обов’язкове знеболення пологів.
Які покази до розродження шляхом накладання акушерських щипців жінок з патологією серцево-судинної системи?			Ø Недостатність кровообігу І і ІІ А стадії у впершенароджуючих і ІІ А стадії у повторнонароджуючих незалежно від основного захворювання серця; Ø недостатність кровообігу ІІ Б, яка під час вагітності до терміну пологів перейшла у недостатність кровообігу ІІ А або І стадії; Ø порушення кровообігу під час пологів; Ø висока легенева гіпертензія; Ø напади коронарної недостатності, які мали місце під час вагітності або виникли під час пологів; Ø миготлива аритмія; Ø компенсована вада серця, якщо ІІ період пологів затягується довше 30-40 хв.
Задача У роділлі з мітральною вадою серця, НК ІІ А в потужному періоді родів з'явилась клініка набряку легень. Яка тактика? A. Проводити лікування набряку легень, накласти акушерські щипці під довенним знечуленням. B. Провести кесарів розтин під ендотрахеальним наркозом. C. Почати лікування набряку легень і продовжити пологи. D. Почати лікувати набряк легень і закінчити пологи плодоруйнівною операцією. E. Накласти акушерські щипці під епідуральним знечуленням.			Правильна відповідь – А.
Які покази до розродження шляхом кесаревого розтину жінок з патологією серцево-судинної системи?			Ø Комбінована недостатність мітрального і аортального клапанів; Ø мітральний стеноз ІІ-ІІІ ступеню; Ø септичний ендокардит; Ø артеріальні тромбоемболії, перенесені під час вагітності; Ø набряк легень, перенесений під час вагітності; Ø стійка миготлива аритмія; Ø коарктація аорти, в тому числі і після перенесеної вагітності; Ø аневризма аорти; Ø констриктивний перикардит; Ø недостатність кровообігу ІІ Б-ІІІ стадії; Ø інфаркт міокарду; Ø гостра серцева недостатність; Ø поєднання захворювань серця та акушерської патології.
Якою має бути акушерська тактика при розвитку гострої серцевої недостатності (набряку легенів) у вагітної чи роділлі?			Ø Під час вагітності: лікування основного захворювання, питання щодо переривання вагітності може бути обговорене лише після купування явищ гострої серцевої недостатності і стійкої нормалізації стану вагітної. Ø У І періоді пологів: лікування основного захворювання, після повної ліквідації кардіологічного ускладнення у більшості подібних випадків доцільним є кесарів розтин. Ø У ІІ періоді пологів: інтенсивна кардіальна терапія та паралельне завершення пологів шляхом накладання акушерських щипців.
Який період пологів найбільш небезпечний у роділь з вадами серця?			ІІІ період (швидка мобілізація рідини з позасудинного простору та різкий відтік крові з нижніх кінцівок внаслідок зменшення матки і зникнення компресії нижньої порожнистої вени призводять до декомпенсації кровообігу у послідовому періоді).
Що є протипоказом до грудного вигодовування у жінок з патологією серцево-судинної системи?			Недостатність кровообігу ІІ і ІІІ ступеню.
*Патологія дихальної системи*
*Бронхіальна астма*
Яка частота бронхіальної астми при вагітності?		Діагностується у 1-2 % вагітних.
Що лежить в основі її патофізіології?		Гіперреактивність і обструкція бронхів.
Які клінічні прояви бронхіальної астми?		Напади експіраторної задишки, які починаються з пароксизмального сухого кашлю (переважно вночі), стиснення в грудях, закладеність носа, тахіпное із залученням додаткових м’язів при диханні, ціаноз обличчя; наприкінці нападу починає виділятись харкотиння.
Що таке астматичний статус?		Це стан важкої асфіксії, який не купується звичайними засобами протягом багатьох годин і навіть діб і може закінчитись розвитком гіпоксичної коми і смертю хворої.
Які критерії встановлення діагнозу бронхіальної астми?		Ø Збір анамнезу; Ø клінічна картина; Ø фізикальне обстеження: збільшення розмірів грудної клітки, дифузні свистячі хрипи в легенях, коробковий перкуторний звук над легенями; Ø еозинофілія у загальному аналізі крові; Ø дисімуноглобулінемія (підвищення вмісту IgЕ, IgА та IgG); Ø дослідження харкотиння (наявність спіралей Куршмана, кристалів Шарко-Лейдена та еозинофілів); Ø дослідження функції зовнішнього дихання (зниження максимальної швидкості видиху і об’єму форсованого видиху за 1 с до 35% від нормальних величин); Ø наявність терапевтичного ефекту від застосування β-адреноміметиків або кортикостероїдів.
Які виділяють форми бронхіальної астми?		Атопічну та інфекційно-алергічну.
Як впливає вагітність на перебіг бронхіальної астми?		Під час вагітності у 20% хворих зберігається ремісія, у 10% настає покращення і у 70% захворювання перебігає важче, переважають середньоважкі та важкі форми, загострення із щоденними неодноразовими нападами задухи, періодичними астматичними станами, нестійким ефектом лікування.
Як впливає бронхіальна астма на перебіг вагітності?		У вагітних з бронхіальною астмою частіше розвивається ранній токсикоз (37%), пізній гестоз (43%), загроза переривання вагітності (26%), аномалії пологової діяльності (19%), швидкі та стрімкі пологи. Зростає частота і важкість дистресу плода (28-30%), народження дітей в асфіксії (33-40%), внутрішньоутробного інфікування; перинатальна смертність становить 42‰.
Як лікують бронхіальну астму при вагітності?		Ø Уникнення дії астматичних триггерів (алергенів, фізичних вправ); Ø базисне лікування включає бронходилататори (симпатоміметики, ксантинові похідні) та протизапальні (інтал і глюкокортикоїди).
Коли при вагітності застосовують довенне введення стероїдів?		Перед пологами у жінок, які постійно приймали перорально глюкокортикоїди.
Яких препаратів слід уникати вагітним з бронхіальною астмою?		α-адреноміметиків, β-адреноблокаторів, морфінів (пригнічують дихальний центр), препаратів раувольфії (викликають вазомоторний риніт), транквілізаторів, седативних препаратів (пригнічують кашльовий рефлекс), простагландину F_2α (викликає бронхоспазм у астматиків).
Задача Вагiтна у термiнi 26 тижнiв скаржиться на сильний, сухий кашель та частi напади ядухи, якi виникають поволi, частiше вночi, стиснення у грудях. Хвора - робiтниця пiдприємства лакофарбової продукцiї. Об’єктивно: шкiрні покриви блiді, важке дихання за рахунок утрудненого видиху. Температура тіла 36,6 ºС. При аускультацiї легень прослуховується багато свистячих хрипiв. Дiагноз? A. Бронхiальна астма. B. Туберкульоз легень. C. Емфiзема легень. D. Загострення хронiчного бронхiту. E. Нижньодольова пневмонія.		Правильна відповідь – А.
Які покази до кесаревого розтину у вагітних з бронхіальною астмою?		Астматичний статус, важка дихальна і серцево-судинна недостатність.
Як впливає стероїдотерапія на функцію наднирників новонароджених?		Немає доказів щодо пригнічення функцій наднирників плода при тривалому вживанні стероїдів матір’ю.
*Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)*
Яка частота ТЕЛА при вагітності?		0,09-0,7 на 1000 вагітностей.
Які процеси підвищують ризик виникнення ТЕЛА у вагітних?		Ø Стаз крові; Ø фізіологічна гіперкоагуляція і пригнічення системи фібринолізу.
Що є факторами ризику ТЕЛА при вагітності?		Ø Вік жінки понад 35 років; Ø ожиріння; Ø гіподинамія; Ø серцеві вади; Ø діабет; Ø варикозна хвороба; Ø кесарів розтин; Ø гестоз; Ø ПВНРП; Ø септичні захворювання у післяпологовому періоді.
Коли найчастіше виникає ТЕЛА при вагітності?		Миттєво у післяпологовому або післяопераційному періоді.
Яка клініка ТЕЛА?		При закупорці основного стовбуру легеневої артерії – миттєва смерть. При тромбозі дрібних гілок: Ø легенево-плевральний синдром: ядуха, неспокій, страх, ціаноз обличчя, шиї і верхньої половини тулуба, кашель з кров’янистим харкотинням; Ø кардіальний синдром: біль і дискомфорт за грудиною, тахікардія і гіпотонія, колапс; Ø абдомінальний синдром: біль у верхній правій половині живота; Ø церебральний синдром: втрата свідомості, геміплегія і судоми; Ø нирковий синдром: анурія.
Які дані фізикального обстеження при ТЕЛА?		Видима пульсація в ІІ-му міжребер’ї, аускультативно акцент ІІ тону над легеневою артерією; збільшення печінки (за рахунок правошлуночкової недостатності), притуплення перкуторного звуку над печінкою.
Які результати лабораторного та інструментального дослідження при ТЕЛА?		Гіпоксія, зниження рО₂ у крові, інфільтрати або плевральний випіт на рентгенограмі легень, зсув вісі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса та синусова тахікардія на ЕКГ, „ампутація” гілок легеневої артерії при ангіопульмонографії.
Які принципи лікування ТЕЛА?		Ø Серцево-легенева реанімація (штучна вентиляція легень); Ø гепаринотерапія (10-20000 ОD одномоментно) або фрагмін, клексан, фраксипарин – ще 10 днів з переходом на непрямі антикоагулянти; Ø тромболітична терапія (стрептокіназа, фібринолізин, урокіназа); Ø купування больового синдрому (промедол з анальгіном); Ø інфузійна терапія (реополіглюкін, стабізол); Ø зняття спазму і патологічних рефлексів у системі легеневої артерії (еуфілін, алупент, при шоці - допамін); Ø серцеві глікозиди (за умови відсутності набряку легень); Ø антибактеріальна терапія для профілактики гнійно-септичних ускладнень; Ø госпіталізація до центру судинної хірургії, проведення емболектомії.
*Пневмонія*
Що таке пневмонія?		Інфекційне захворювання, при якому відбувається утворення запального інфільтрату у паренхімі легень.
Які симптоми пневмонії?		Лихоманка, озноб, кашель, виділення гнійного харкотиння, тахіпное.
Які основні збудники пневмонії?		Найпоширенішими її збудниками залишаються Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, хламідії та віруси.
Які існують діагностичні критерії пневмонії?		Анамнез – інфікування Streptococcus pneumoniae має гострий початок, супроводжується кашлем і виділенням гнійного харкотиння; інфікування Mycoplasma pneumoniae має поступовий початок із сухим кашлем, болями голови, міалгіями. Фізикальне обстеження – аускультативно наявність хрипів, жорсткого або ослабленого дихання, притуплення перкуторного звуку над ураженою легенею. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Рентгенографія легень – вогнищеві інфільтративні зміни (бактеріальна пневмонія) або картина інтерстиційної пневмонії з розширенням коренів легень і посиленням легеневого малюнку. Посів харкотиння – виділення бактеріального збуднику.
Як впливає вагітність на перебіг пневмонії?		Перебіг пневмонії у вагітних більш важкий (у зв’язку із зниженням дихальної поверхні легень, високим стоянням діафрагми, що обмежує екскурсію легень, додатковим навантаженням на серцево-судинну систему), із стертим клінічним початком (без високої лихоманки, виражених явищ інтоксикації, патологічних змін крові).
Як впливає пневмонія на перебіг вагітності?		Зростає частота передчасних пологів і внутрішньоутробного інфікування плода.
Як лікують пневмонію?		Антибіотикотерапія 7-10 днів, при мікоплазмених і хламідійних пневмоніях – 10-14 днів.
Які можуть виникнути ускладнення пневмонії?		Септицемія, РДС дорослих, емпієма легень і дихальна недостатність.
*Туберкульоз*
Яка епідеміологія туберкульозу?		Його частота зростає. Це – найбільш поширене інфекційне захворювання серед осіб, інфікованих ВІЛ. ВІЛ-інфекція сприяє поширенню епідемії туберкульозу. Пізні стадії захворювання розвиваються у 5-15% інфікованих осіб.
Які шляхи передачі туберкульозу?		Повітряно-краплинний шлях передачі від інфікованого пацієнта з кавернозним туберкульозом легень, рідше – через шлунково-кишковий тракт і пошкоджену шкіру.
Що означає первинний і вторинний туберкульоз?		Первинний туберкульоз – перше інфікування збудником; може спонтанно зникати чи прогресувати. Вторинний туберкульоз – реактивація інфекції або екзогенна реінфекція.
Які існують клінічні стадії туберкульозу?		Ø Обмежений вогнищевий процес (малі форми туберкульозу); Ø розповсюджені зміни без деструкції; Ø прогресуючий деструктивний процес.
Які основні клінічні симптоми туберкульозу?		Достатньо часто симптоми відсутні; синдром інтоксикації (слабість, пітливість, втрата ваги, субфебрильна температура тіла), кашель, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка.
Які діагностичні критерії туберкульозу?		Фізикальне обстеження – без особливостей, іноді може виявлятись притуплення перкуторного звуку і вислуховуватись хрипи у верхніх відділах легень. Рентгенографія легень (з обов’язковим захистом органів черевної порожнини свинцевим екраном) – при первинному туберкульозі виявляють плямисті або лобарні інфільтрати в передньому сегменті верхніх або середніх часток, часто із супутньою лімфоаденопатією; при вторинному туберкульозі виявляються каверни. Позитивна туберкулінова проба – свідчить про наявність хвороби в анамнезі, але не обов’язково підтверджує наявність активного туберкульозу. У вагітних жінок можуть мати місце несправжньо-негативні результати. Бактеріальний посів харкотиння – ріст мікобактерій виявляється через 6 тижнів.
Як впливає туберкульоз на перебіг вагітності?		Підвищує частоту раннього та пізнього гестозу (в 1,5-1,9 разів), загрози передчасних пологів (в 2,5-2,7 разів), анемії (в 3 рази), передчасного вилиття навколоплодових вод (в 2 рази), аномалій пологової діяльності (в 2,5 разів).
Як впливає туберкульоз матері на новонародженого?		Спричиняє зниження маси тіла дитини, пізнє її відновлення, порушення періоду адаптації у перші дні після народження (зміни з боку ЦНС, підвищення рівня білірубіну, набряковий синдром). Внутрішньоутробне інфікування плода туберкульозом відбувається рідко.
Як впливає вагітність на перебіг туберкульозу?		Туберкульоз в 2 рази частіше виявляється у першій половині вагітності, ніж у другій; починається гостро, при відсутності лікування перебіг несприятливий (мають місце важкі форми туберкульозу з розпадом легеневої тканини і виділенням мікобактерій, ураженням гортані, трахеї, бронхів).
Які найбільш небезпечні періоди для хворої на туберкульоз?		Перший триместр вагітності (неможливість антибактеріальної терапії внаслідок її тератогенності) та післяпологовий період (опускання діафрагми і покращення екскурсії легень може призвести до дисемінації інфекції в неуражені відділи легень).
Які покази до переривання вагітності у жінок з туберкульозом легень?		Ø Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень; Ø позалегеневий туберкульоз (хребта, тазу, суглобів з утворенням абсцесу або фістули, двобічний туберкульоз нирок); Ø загострення туберкульозу під час попередніх вагітностей з перенесенням міліарного туберкульозу або туберкульозного менінгіту; Ø супутній цукровий діабет, патологія нирок; Ø легенево-серцева недостатність.
Як впливає переривання вагітності на перебіг туберкульозу?		Погіршує його перебіг.
Яка тактика ведення вагітних з туберкульозом?		Планова госпіталізація в 12, 30-34 та 36-40 тижнів вагітності, лікування проводять у стаціонарі; в інші місяці – у туберкульозному диспансері.
Які антибіотики застосовують для лікування туберкульозу?		Ізоніазид, рифампіцин, парааміносаліцилова кислота, (рідше – стрептоміцин, тубазид) у поєднанні з вітамінами групи В, аскорбіновою кислотою.
Яка тактика розродження таких вагітних?		Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Показом до кесаревого розтину є лише акушерська патологія.
Задача Вагітна 25 років поступила до акушерського стаціонару у терміні вагітності 37 тижнів. Протягом 3 років хворіє на туберкульоз легень, спостерігається і лікується в тубдиспансері. Дві перші вагітності перервані за медичними показами. Перед даною вагітністю отримала курс антибактеріальної, гормоно- і вітамінотерапії. Вагітність перебігала нормально. БК (-). Дихальна недостатність відсутня. Який план ведення пологів? A. Пологи вести через природні пологові шляхи з початком пологової діяльності. B. Провести плановий кесарів розтин у 37-38 тижнів. C. З початком пологової діяльності пологи завершити кесаревим розтином. D. Пологи завершити накладанням акушерських щипців. E. Розродити в 38 тижнів шляхом програмованих пологів.		Правильна відповідь – А.
Чи протипоказане грудне вигодовування при туберкулостатичній терапії?		Ні, за винятком випадків активної фази хвороби.
Як проводять новонародженим профілактику туберкульозу?		Планова вакцинація вакциною БЦЖ.
*Патологія сечовидільної системи*
Які зміни виникають в нирках при вагітності у нормі?		Ø Розширення збірної системи і сечоводів вже на 10-й тиждень гестації внаслідок механічного стиснення останніх збільшеною маткою та релаксуючого впливу прогестерону на гладку мускулатуру; Ø підвищення ниркового кровоплину – наприкінці І триместру він перевищує на 50-75% нормальні перед вагітністю рівні; Ø зростання РКФ на 50%; Ø зниження ниркового порогу для глюкози – інколи спричиняє глюкозурію у вагітних з нормальним рівнем цукру в крові; Ø зниження рівня сироваткового креатиніну і сечовини.
*Безсимптомна бактеріурія*
Яка частота безсимптомної бактеріурії при вагітності?		Виникає у 2-7% вагітностей.
Які діагностичні критерії безсимптомної бактеріурії?		Понад 100000 колоній одного мікроорганізму на 1 мл сечі.
Які мікроорганізми найчастіше викликають безсимптомну бактеріурію?		Грам-негативні: Esherichia coli (70-80%), Klebsiella pneumoniae (5-10%), Proteus species (5-10%). Грам-позитивні: стрептококи групи В (3-5%), ентерококи (3-5%), стафілококи (1-3%). Гриби роду Candida.
Які існують ускладнення безсимптомної бактеріурії?		За відсутності лікування безсимптомна бактеріурія може призвести до пієлонефриту або гострого симптоматичного циститу у 25-40% хворих. Приблизно 15% хворих, лікованих з приводу безсимптомної бактеріурії, мають рецидив.
Яке лікування безсимптомної бактеріурії?		Антибіотикотерапія із врахуванням чутливості виділеного мікроорганізму.
Які антибактеріальні засоби зазвичай застосовуються при лікуванні інфекцій сечовивідної системи у вагітних?		Напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди (рідше), лінкозаміни (при анаеробній інфекції), карбапенеми (у важких випадках), а також 5-НОК, препарати налідиксової кислоти, нітрофуранового ряду.
Які контингенти пацієнток мають перебувати на профілактичній антибіотикотерапії?		Пацієнтки з: Ø наявністю в анамнезі пієлонефриту при вагітності; Ø рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів.
*Пієлонефрит*
Яка частота пієлонефриту?		Діагностується у 10-12% всіх вагітностей.
Що таке пієлонефрит вагітних?		Неспецифічний інфекційно-запальний процес з ураженням інтерстиційної тканини, канальців, чашечок і ниркової миски. Гестаційний пієлонефрит – пієлонефрит, що вперше виник під час вагітності.
Які збудники викликають пієлонефрит?		Його спричиняють ті ж самі мікроорганізми, що і безсимптомну бактеріурію; пієлонефрит є висхідною інфекцією.
Які клінічні симптоми пієлонефриту?		Гарячка, озноб, нудота, блювання, анорексія, дизурія, болі в попереку, симптоми інтоксикації.
Які діагностичні критерії пієлонефриту?		Фізикальне обстеження – болючість при пальпації в хребтово-реберних кутах, напруження і болючість м’язів живота, позитивний симптом Пастернацького (не завжди). Загальний аналіз сечі – збільшення кількості лейкоцитів і наявність численних бактерій. Загальний аналіз крові – анемія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. Біохімічний аналіз крові – гіперкреатинінемія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія (збільшення глобулінів), збільшення концентрації сечовини. Посів сечі – ріст мікроорганізмів. УЗД – збільшення розмірів нирки і зниження ехогенності паренхіми, утворення вогнищ зниженої ехогенності (уражені піраміди), розширення чашечко-мискової системи.
Задача Вагiтну у термiнi 18 тижнiв доставлено до пологового будинку зi скаргами на різкий бiль у попереку, пiдвищення температури тiла до 39ºС, часте болюче сечовипускання. В аналiзi cечi – лейкоцитурія, незначна протеїнурія. Дiагноз? A. Гестацiйний пієлонефрит. B. Прееклампсія. C. Остеохондроз. D. Загроза переривання вагiтностi. E. Сечокам'яна хвороба.		Правильна відповідь – А.
Як впливає пієлонефрит на перебіг вагітності?		Підвищує частоту виникнення передчасних пологів, гіпертензивних розладів, передчасного вилиття навколоплодових вод, спричиняє внутрішньоутробне інфікування плода, ЗРП, антенатальну загибель плода.
Як впливає вагітність на перебіг пієлонефриту?		Загострює перебіг захворювання.
Які можливі ускладнення пієлонефриту при вагітності?		Важка анемія, важкий гестоз, септичні ускладнення, гостра ниркова недостатність.
Які принципи лікування пієлонефриту?		Ø Ліквідація застою сечі (сечогінні фітопрепарати, спазмолітики); Ø виведення мікроорганізмів та їх токсинів (інфузійна дезінтоксикаційна та десенсибілізуюча терапія, діуретики); Ø санація сечовивідних шляхів.
Яка тактика при неефективності консервативного лікування?		Катетеризація сечоводів, яка забезпечує відплив сечі.
Задача Вагітна 28 років, термін вагітності 25-26 тижнів, скаржиться на гострий біль у поперековій ділянці справа, підвищення температури тіла до 39 ºС. Симптом Пастернацького позитивний справа, олігурія. При пальпації визначаються збільшені розміри нирки. В аналізі сечі - бактеріурія, лейкоцитурія. Яка тактика ведення такої вагітної? A. Переривання вагітності. B. Антибіотикотерапія, діуретики. C. Інфузійно-трансфузійна терапія, діуретики. D. Катетеризація сечоводу та нирки, антибіотикотерапія. E. Нефректомія.		*Діагноз:* Гострий правобічний пієлонефрит. Правильна відповідь – D.
У яких випадках вагітність протипоказана?		Ø Пієлонефрит, що поєднується з гіпертензією або азотемією; Ø пієлонефрит єдиної нирки.
Яка тактика розродження вагітних з пієлонефритом?		Через природні пологові шляхи.
Задача У жінки із групи ризику (в анамнезі хронічний пієлонефріт) здійснились пологи через природні пологові шляхи. У зв'язку із затримкою сечі їй було проведено катетеризацію сечового міхура. Через день після пологів вона скаржиться на озноб та біль у поперековій ділянці, дизурію. Оберіть найбільш характерне післяпологове ускладнення. A. Інфекція сечовивідної системи. B. Тромбофлебіт вен тазу. C. Інфікована гематома. D. Метроендометрит. E. Розходження швів після епізіотомії.		Пієлонефрит породіль виникає звичайно на 4, 6, 12-у добу післяпологового періоду. У вказаний період розширення і гіподинамія верхніх сечовивідних шляхів ще залишаються, а це служить умовою формування пієлонефриту при наявності джерела інфекції в організмі. Правильна відповідь – А.
*Сечокам’яна хвороба*
Яка частота сечокам’яної хвороби?		Зустрічається в 0,1-0,35% вагітностей.
Які її симптоми?		Внаслідок просування конкрементів по сечових шляхах виникає напад колькоподібного болю в ділянці попереку, з іррадіацією у пахвинну ділянку, стегно і статеві губи, супроводжується нудотою, блюванням, дизурією, гематурією; різко позитивний симптом Пастернацького.
Яка патофізіологія сечокам’яної хвороби?		В її розвитку відіграє роль порушення обміну речовин. Утворення каменів також пов’язане з наявністю інфекційного процесу у сечовивідних шляхах.
Яка діагностика сечокам’яної хвороби?		Ø Збір анамнезу; Ø фізикальне обстеження; Ø УЗД (виявлення каменів, гідронефрозу чи розширення сечовивідних шляхів проксимальніше конкременту); Ø загальний аналіз сечі (гематурія, лейкоцитурія, кристалурія); Ø хромоцистоскопія.
Як впливає вагітність на перебіг сечокам’яної хвороби?		Не впливає.
Як впливає сечокам’яна хвороба на перебіг вагітності?		Підвищує частоту інфекцій сечовивідних шляхів, загрози переривання, передчасних пологів, передчасного відшарування плаценти, внутрішньоутробного інфікування плода.
Як лікують сечокам’яну хворобу?		Використовують спазмолітики, анальгетики, паранефральну блокаду, при неефективності – катетеризація мисок, пієло- та уретеролітотомія, нефропієлостомія.
Як проводять розродження таких вагітних?		Через природні пологові шляхи.
*Гломерулонефрит*
Яка частота гломерулонефриту при вагітності?		Зустрічається з частотою від 0,1 до 9% вагітностей.
Що таке гломерулонефрит?		Це інфекційно-алергічне захворювання з переважаючим ураженням клубочків нирок. Збудник – β-гемолітичний стрептокок групи А.
Яка діагностика гломерулонефриту?		Ø Збір анамнезу; Ø фізикальне обстеження; Ø лабораторна оцінка: в загальному аналізі сечі – гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія; в аналізі сечі за Нечипоренком – число еритроцитів переважає над числом лейкоцитів; в аналізі крові – анемія, підвищений вміст креатиніну, сечовини, залишкового азоту; Ø біопсія нирки.
Які симптоми хронічного гломерулонефриту?		Латентна форма: стійка гематурія, незначна протеїнурія. Нефротична форма: набряки, протеїнурія, мікрогематурія, гіпопротеїнемія, інфікування сечовивідних шляхів. Гіпертонічна форма: гіпертензія (високі цифри систолічного та діастолічного АТ). Змішана форма: всі ознаки з переважанням тих чи інших симптомів.
Як відрізнити гломерулонефрит від прееклампсії?		При гломерулонефриті виявляють еритроцитарні циліндри в осаді сечі і зниження рівня комплементу у сироватці крові.
Як впливає вагітність на перебіг гломерулонефриту?		Погіршує перебіг.
Як впливає гломерулонефрит на перебіг вагітності?		Підвищує частоту виникнення важких форм (еклампсія, HELLP-синдром) пізніх гестозів, передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів, ЗРП та загибелі плода.
Які є протипокази до пролонгування вагітності при гломерулонефриті?		Гіпертонічна та змішана форми, гострий гломерулонефрит або загострення хронічного.
Які особливості ведення пологів у вагітних з гломерулонефритом?		Пологи ведуть через природні пологові шляхи. При наявності гіпертонічної форми – скорочують ІІ-й період пологів шляхом накладання акушерських щипців.
*Хронічна ниркова недостатність*
Що таке хронічна ниркова недостатність?		Прогресуюче і незворотнє зменшення маси функціонуючих нефронів, яке проявляється зниженням видільної функції нирок.
Які існують критерії встановлення діагнозу хронічної ниркової недостатності?		Ø Зниження добового діурезу; Ø проба Зимницького (гіпоізостенурія – питома вага <1018); Ø показники азотистого обміну крові (вміст креатиніну, сечовини, залишкового азоту); Ø РКФ< 60 мл/хв протягом 3-6 місяців.
Як впливає вагітність на перебіг хронічної ниркової недостатності?		Сприяє прогресуванню стадії хронічної ниркової недостатності або розвитку гострої ниркової недостатності.
Як впливає хронічна ниркова недостатність на перебіг вагітності?		Збільшує частоту гіпертензивних розладів, ЗРП і передчасних пологів.
Які причини погіршення перебігу хронічної ниркової недостатності?		Нашарування інфекції, зневоднення, обструкція сечовивідних шляхів.
Коли показаний гемодіаліз при вагітності?		При виникненні гострої ниркової недостатності.
*Гостра ниркова недостатність*
Що таке гостра ниркова недостатність?		Зворотнє швидке порушення гомеостатичної функції нирок, переважно ішемічного або токсичного генезу.
Яка її частота при вагітності?		1 випадок на 10000 вагітностей.
Які існують етіологічні чинники гострої ниркової недостатності при вагітності?		Ø Значне зменшення об’єму рідини при важких формах гестозу; Ø швидке зниження об’єму циркулюючої рідини внаслідок крововтрати (при відшаруванні плаценти, післяпологовій матковій кровотечі); Ø шок будь-якої етіології; Ø сепсис; Ø прогресування захворювань нирок, що існували до вагітності.
Які симптоми гострої ниркової недостатності?		Олігурія (після періоду поліурії), зростання рівня азоту сечовини крові і креатиніну, ацидоз, уремія.
Які існують стадії гострої ниркової недостатності?		І – стадія початкових симптомів; ІІ – стадія олігоанурії; ІІІ – стадія відновлення діурезу; ІV – стадія одужання.
Які ускладнення гострої ниркової недостатності?		Серцева і судинна недостатність, калієва інтоксикація, набряк легень (гіпергідратація), печінкова недостатність, смерть.
Які принципи лікування гострої ниркової недостатності?		Ø Корекція причин гострої втрати рідини; Ø відновлення водно-електролітного балансу; Ø лікування ацидозу; Ø дезінтоксикація; Ø відновлення функції інших органів; Ø позаниркова детоксикація (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, обмінне переливання крові).
Який майбутній прогноз для жінок, які перенесли гостру ниркову недостатність?		Ø Без анурії – відновлення функції нирок відбувається протягом 1-2 років; Ø тривалість анурії 1-10 діб – відновлення функції нирок відбувається протягом 4 років; Ø тривалість анурії 11-20 діб – відновлення функції нирок відбувається протягом 5-6 років (у 19% випадків відбувається перехід у хронічну ниркову недостатність).
*Вагітність у жінок із пересадженою ниркою*
Які жінки з пересадженою ниркою можуть вагітніти?		Ø Пацієнтки, які мали хірургічне втручання більше, ніж 2 роки тому (ризик відторгнення трансплантату найвищий протягом цього періоду); Ø пацієнтки без ознак відторгнення, гіпертензії або протеїнурії, при рівні креатиніну нижче 200 мкмоль/л.
Як впливає нирковий трансплантат на перебіг вагітності?		Перебіг 90% вагітностей сприятливий. Зростає частота прееклампсії (1/3 хворих), передчасних пологів (1/2 пацієнтів), ЗРП, передчасного вилиття навколоплодових вод, інфекцій сечовивідних шляхів.
Як впливає вагітність на нирковий трансплантат?		Частота відторгнення становить 5,4-12%.
Яка клініка відторгнення трансплантату?		Підвищення температури тіла, зниження діурезу, зниження РКФ і ниркового кровоплину, зниження концентрації іонів натрію в сечі, підвищення концентрації креатиніну і сечовини у крові, протеїнурія.
Які ускладнення вагітності можуть нагадувати симптоми відторгнення трансплантату?		Гострий пієлонефрит або важка прееклампсія.
Яка тактика ведення вагітної з нирковим трансплантатом?		Продовження імуносупресивної терапії (кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин), регулярна оцінка функції нирок, моніторинг стану вагітної і плода.
Яка частота кесаревого розтину у таких вагітних?		50%.
Яка перешкода може мати місце у таких жінок при розродженні через природні пологові шляхи?		Пересаджена нирка локалізується в тазі і може блокувати процес розродження.
*Гематологічні захворювання при вагітності*
*Анемії вагітних*
Що таке анемія?		Патологічний стан, який характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові.
Як класифікують анемії за етіологічними чинниками?		Анемії, пов’язані з харчуванням (залізодефіцитна, В₁₂–дефіцитна, фолієводефіцитна). Гемолітичні анемії (внаслідок ферментативних порушень, таласемія, серповидноклітинна анемія). Апластичні анемії. Анемії при хронічних захворюваннях. Інші анемії.
*Залізодефіцитна анемія*
Яка денна потреба в залізі при вагітності?		800-1000 мг (300 мг – на потреби плода).
Яким чином її забезпечують?		Дієтою, яка складається із продуктів з високим вмістом заліза (м’ясо, риба, яйця, молочні продукти).
Які симптоми залізодефіцитної анемії?		Анемічний синдром: блідість, тахікардія, слабість, задишка при фізичному навантаженні. Сидеропенічний синдром: втомлюваність, погіршення пам’яті, спотворення смаку, випадіння, ламкість волосся, нігтів, „заїди”, сухість шкіри, гіпо- та антацидність.
Які лабораторні зміни при цьому виявляють?		Зниження гематокриту, наявність гіпохромних мікроцитарних еритроцитів (кольоровий показник < 0,86), зниження концентрації ферритину (<13 мкг/л), концентрації заліза в сироватці (<12,5 мкг/л), насичення трансферрину залізом (<15%).
Як впливає залізодефіцитна анемія на розвиток плода?		Анемія легкого (Hb 109-90 г/л) та середнього (Hb 89-70 г/л) ступеню не спричиняє погіршення стану плода. Тяжка анемія (Hb < 70 г/л) призводить до ЗРП, асфіксії новонароджених та пологової травми.
Яке лікування залізодефіцитної анемії?		Замісна терапія препаратами заліза (лікувальна добова доза заліза елементарного при пероральному застосуванні має складати 2 мг/кг маси тіла (в середньому, 100-200 мг/добу).
Які препарати підвищують або знижують засвоєння заліза?		Ø Аскорбінова, янтарна, щавлева кислоти – перешкоджають окисленню двовалентного заліза у тривалентне; Ø амінокислоти, поліпептиди, фруктоза – сприяють всмоктуванню заліза у кишечнику; Ø мукопротеаза – захищає слизову оболонку травного тракту від подразнювальної дії іонів заліза; Ø фолієва кислота – підтримує щіточкову смугу слизової оболонки тонкого кишечника в активному стані; Ø антациди – знижують засвоєння заліза при одночасному прийомі.
Які існують показники ефективності лікування препаратами заліза?		При адекватному призначенні препаратів заліза підйом ретикулоцитів (ретикулоцитарна криза) з’являється на 8-12 день, вміст гемоглобіну підвищується наприкінці 3-го тижня лікування, нормалізація показників червоної крові настає тільки через 5-8 тижнів лікування.
*Фолієводефіцитна анемія*
Яка рекомендована добова доза фолієвої кислоти для жінок репродуктивного віку?		0,4 мг/добу.
Яка існує потреба в фолієвій кислоті при вагітності?		0,8-1 мг/добу. Потреба зростає при багатоплідній вагітності, у жінок з гемоглобінопатіями, із синдромом мальабсорбції та у вагітних, які приймають антиконвульсанти.
Яка частота фолієводефіцитної анемії при вагітності?		Зустрічається у 10-25% вагітних.
Які симптоми недостатності фолієвої кислоти?		Анемічний та сидеропенічний синдром.
Як впливає недостатність фолієвої кислоти на розвиток плода?		Фолієва кислота відіграє ключову роль у процесі поділу клітин та у формуванні нервової системи плода. ЇЇ дефіцит в період органогенезу призводить до виникнення дефектів невральної трубки (аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida), у більш пізні терміни – до зниження маси плода.
Які лабораторні зміни при цьому виявляють?		Нормохромна макроцитарна або нормоцитарна анемія, анізо- і пойкілоцитоз у мазку крові, нормальна або низька кількість ретикулоцитів, зниження вмісту фолієвої кислоти в еритроцитах.
Як відрізняються між собою недостатність фолієвої кислоти і вітаміну В₁₂?		В₁₂-дефіцитна анемія є нормоцитарною, гіперхромною, супроводжується неврологічною симптоматикою.
Як лікують недостатність фолієвої кислоти?		Призначення фолієвої кислоти у дозі 1-5 мг/добу.
Що є показником ефективності терапії?		Зростання рівня ретикулоцитів (через 1 тиждень після початку лікування) та гематокриту, нормалізація показників крові відбувається через 6-8 тижнів.
*Геморагічні діатези*
*Хвороба Віллебранда*
Що таке хвороба Віллебранда?		Це спадкова патологія, обумовлена дефіцитом фактора Віллебранда.
Яка функція даного фактора?		Це глікопротеїновий комплекс, що є частиною VIII фактору зсідання крові (VIII-ФВ). При взаємодії VІІІ-ФВ, що знаходиться у плазмі, і глікопротеїну І, що знаходиться у мембрані тромбоцитів, здійснюється адгезія тромбоцитів до субендотелію судини.
Які існують компоненти VIII фактора зсідання крові?		Кофактор, антиген і коагулюючий білок.
Яка частота хвороби Віллебранда?		1 випадок на 10000-20000 пологів.
Як вона успадковується?		За аутосомно-домінантним типом.
Які її симптоми?		Петехіальні крововиливи на шкірі, часті кровотечі з ясен і носа, інтенсивні менструальні кровотечі.
Які гематологічні ознаки хвороби Віллебранда?		Час кровотечі: подовжений (>15 хв). Частковий тромбопластиновий час: інколи підвищений. Рівень VIII фактора: знижений. Кількість тромбоцитів: норма. Кофактор VIII фактора: кількісний або якісний дефіцит.
Як впливає хвороба Віллебранда на вагітність?		Підвищується частота невиношування, гестозу, ПВНРП з наступною масивною кровотечею, післяпологових кровотеч.
Як впливає вагітність на перебіг хвороби Віллебранда?		Вагітність супроводжується покращенням перебігу захворювання, ремісією (внаслідок зростання рівня факторів зсідання крові).
Як лікують дане захворювання?		Вводять кріопреципітат, фібриноген, антигемофільну плазму. Перед операцією кесаревого розтину трансфузійну терапію починають за 2-3 дні до втручання; призначають також кортикостероїди (преднізолон 1 мг/кг) з метою зменшення часу кровотечі. При фізіологічному розродженні трансфузійна терапія проводиться від початку пологової діяльності або не пізніше моменту відкриття маткового вічка на 6-7 см.
Які причини виникнення пізньої післяпологової кровотечі при даному захворюванні?		Після народження дитини рівень VIII фактора через 48-72 години знижується до показників, що мали місце перед вагітністю. Тому породіллі знаходяться під спостереженням у стаціонарі не менше 2-3 тижнів після пологів.
*Набута тромбоцитопенія*
Що таке тромбоцитопенія?		Рівень тромбоцитів нижче 150×10⁹/л.
Яка її частота при вагітності?		7-8% вагітних жінок.
Які існують причини набутої тромбоцитопенії при вагітності?		Cиндром HELLP, синдром набутого імунодефіциту людини (СНІД), СЧВ, гемолітичний, уремічний та антифосфоліпідний синдроми, гіперспленізм, ДВЗ-синдром, прийом медикаментів (гепарин, хінін, зидовудин, сульфаніламіди).
*Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП)*
Що таке ІТП?		Аутоімунне захворювання, що призводить до тромбоцитопенії.
Яка її патофізіологія?		Утворення антитромбоцитарних антитіл, які зв’язуються з тромбоцитами і руйнуються ретикулоендотеліальною системою.
Які симптоми ІТП?		Перед вагітністю – кровотечі з носа і ясен, екхімози, крововиливи у шкіру і слизові оболонки, спонтанні кровотечі. У деяких жінок симптоми відсутні.
Яким чином її діагностують?		Ø Виявлення зв’язаних із тромбоцитами антитіл; Ø кількість тромбоцитів зазвичай коливається в діапазоні 75-150×10⁹/л; Ø в мазку крові наявні мегатромбоцити; Ø коагулограма в межах норми. Рівень кровотеч зростає при кількості тромбоцитів нижче 50×10⁹/л.
Як впливає ІТП на вагітність?		Підвищує частоту спонтанного викидня та післяпологових кровотеч (зазвичай, пов’язаних із травмами пологових шляхів).
Як впливає вагітність на ІТП?		Не впливає.
Як впливає ІТП на новонародженого?		Знижує кількість тромбоцитів внаслідок трансплацентарного проходження антитромбоцитарних антитіл. 70% дітей, народжених від матерів із ІТП, мають легку тромбоцитопенію, пік якої відмічається через 4-6 тижнів після народження, поступово самостійно корегується до 2-3 місяця життя.
Як пов’язана між собою кількість тромбоцитів у матері і плода?		При низькому рівні тромбоцитів у матері спостерігається тромбоцитопенія у плода.
Як лікують ІТП?		Ø Призначення кортикостероїдів (преднізолон) при кількості тромбоцитів менше 50×10⁹/л; Ø при неефективності - спленектомія.
Який механізм дії стероїдів при ІТП?		Пригнічують утворення антитромбоцитарних антитіл.
Які переваги спленектомії?		Досягається ремісія у 70-80% пацієнтів. ЇЇ слід проводити до планованої вагітності. При проведенні спленектомії під час вагітності рівень перинатальної смертності досягає 30‰.
Чи можуть жінки з ІТП вигодовувати дітей грудьми?		Природнє вигодовування не рекомендується внаслідок можливого перенесення антитромбоцитарних антитіл до дитини з грудним молоком.
*Неонатальна аллоімунна тромбоцитопенія*
Що лежить в основі неонатальної аллоімунної тромбоцитопенії?		Аллоімунізація матері до тромбоцитарних антигенів плода, внаслідок чого відбувається руйнування тромбоцитів плода материнськими антитілами; пов’язана з тромбоцитарним антигеном Zwa.
Яка її частота?		1 на 1000-2000 народжених живих дітей.
Чим ця хвороба відрізняється від резус-імунізації?		Вона може виникати при першій вагітності.
Які клінічні прояви захворювання?		Генералізовані петехії або екхімози у новонародженого.
Яка кількість тромбоцитів у матері?		Нормальна.
Яка діагностика цього захворювання?		Методом абсорбції у сироватці матері знаходять антитіла до тромбоцитів новонародженого або його батька.
Яке лікування цього захворювання?		Ø Переливання відмитих тромбоцитів матері новонародженому; Ø обмінне переливання крові новонародженому (з метою видалення материнських антитіл); Ø кортикостероїди (преднізолон 1 мг/кг) (з метою сповільнення швидкості руйнування тромбоцитів).
Що є серйозним ускладненням цього захворювання?		Внутрішньочерепний крововилив у новонародженого (зустрічається у 10-20% випадків).
Який ризик рецидиву при наступних вагітностях?		Майже 100%.
*Цукровий діабет при вагітності*
Що таке цукровий діабет?		Захворювання, яке характеризується недостатністю інсуліну в організмі: абсолютною, коли підшлункова залоза виробляє недостатню кількість гормону, або відносною, коли тканини хворої нечутливі до інсуліну, хоча секреторна активність залози не порушена.
*Негестаційний цукровий діабет*
Як класифікують негестаційний цукровий діабет?		Ø 1 типу (інсулін-залежний цукровий діабет) – аутоімунне захворювання, при якому відбувається руйнування β-клітин підшлункової залози; Ø 2 типу (інсулін-незалежний цукровий діабет) – інсулінорезистентність тканин до ендогенного інсуліну.
Чому у дітей, народжених жінками-діабетиками, наявний високий рівень вроджених аномалій?		Глюкоза є тератогенним агентом: гіперглікемія порушує органогенез вже на ранніх термінах вагітності (на етапі жовточного мішка).
Які вроджені аномалії асоціюються з діабетом при вагітності?		Транспозиція магістральних судин, дефект міжшлуночкової і міжпередсердної перетинки, дефекти невральної трубки, аномалії нирок, атрезія прямої кишки.
Як цукровий діабет впливає на перебіг вагітності?		Підвищується частота виникнення прееклампсії, безсимптомної бактеріурії, пієлонефриту, проліферативної ретинопатії, переривання вагітності у І та ІІ триместрах, багатоводдя, антенатальної загибелі плода, аномалій (слабості) пологової діяльності, клінічно вузького тазу (внаслідок макросомії плода).
Як вагітність впливає на перебіг цукрового діабету?		Ø У першому триместрі вагітності – не змінюється або спостерігається покращення толерантності до глюкози (вплив естрогенів), зниження рівня глюкози у крові: дозу інсуліну знижують на 1/3; Ø з 13 тижня вагітності – погіршення перебігу (вплив контрінсулярних гормонів глюкагону, ПЛ, пролактину): потреба в інсуліні зростає; Ø з 32 тижнів до пологів – покращення перебігу (зниження впливу контрінсулярних гормонів): дозу інсуліну знижують на 20-30%; Ø під час пологів можлива як висока гіперглікемія, так і гіпоглікемічний стан; Ø у перші дні після пологів рівень глікемії падає, до 4-5 дня наростає.
У які терміни і з якою метою доцільна госпіталізація до стаціонару вагітних, які страждають на цукровий діабет?		Перша госпіталізація – у ранні терміни вагітності для обстеження, вирішення питання щодо збереження вагітності, проведення профілактичного лікування, компенсації цукрового діабету. Друга госпіталізація – у терміні 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак ЗРП або фетопатії, багатоводдя, профілактики прееклампсії, інфекційних ускладнень. Третя госпіталізація – у терміні вагітності 33-34 тижні для спостереження за станом плода, лікування акушерських та діабетичних ускладнень, вибору терміну і методу розродження.
Задача Вагітна 30 років з інсулін-незалежним діабетом ІІ типу знаходиться на диспансерному обліку з 16 тижнів вагітності. В якому терміні вагітності необхідно скерувати вагітну до стаціонару для підготовки до пологів та розродження? A. 22-24 тижні. B. 24-26 тижнів. C. 30-32 тижні. D. 32-34 тижні. E. 38-40 тижнів.		Правильна відповідь – D.
Які є протипокази до виношування вагітності у жінок з цукровим діабетом?		Ø Діабетична нефропатія ІV або V стадії за Mogensen; Ø клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок); Ø кома або прекома у І триместрі; концентрація глікозильованого НbА_ісу І триместрі більше 10%.
Які критерії компенсації вуглеводного метаболізму у вагітної з цукровим діабетом?		Ø Рівень глюкози не повинен перевищувати 6,1 ммоль/л натще, через 1 годину після прийому їжі – 8,5 ммоль/л; Ø нормальний рівень HbА або HbА_ic.
Як їх досягнути?		Регулярний моніторинг рівня глюкози в крові, оптимізація дієти, застосування різних форм інсулінів.
Чому необхідно уникати пероральних цукрознижуючих препаратів при вагітності?		Вони спричиняють гіперінсулінемію у плода; їх застосування на ранніх термінах вагітності підвищує рівень вроджених мальформацій.
Яка має бути структура дієти у вагітної з цукровим діабетом?		Прийом калорій з розрахунку 30-35 ккал/кг ідеальної маси. У дієті 45-50% мають складати вуглеводи, 25-30% - білки, 30% - жири, з них менше 10% - насичені. 25% калорій має споживатися на сніданок, 30% - на другий сніданок, 30% - на обід і 15% - на вечерю.
Що має в себе включати пренатальне обстеження вагітної з негестаційним діабетом?		Ø Збір анамнезу; Ø фізикальне обстеження; Ø стандартні лабораторні обстеження; Ø добова сеча з визначенням кліренсу креатиніну і протеїнурії; Ø офтальмологічні дослідження; Ø оцінка функції щитоподібної залози.
Як проводиться моніторинг стану плода у ІІІ триместрі у вагітної з негестаційним діабетом?		Ø УЗД кожних 2 тижні; Ø КТГ щотижня; Ø актографія двічі на день.
Яка середньодобова доза інсуліну?		І триместр – 0,5-0,6 ОD/кг; ІІ триместр – 0,7 ОD/кг; ІІІ триместр – 0,8 ОD/кг.
Які ознаки діабетичної фетопатії?		У ІІ триместрі: Ø збільшення швидкості приросту середнього діаметру живота на 3,6 мм/тиждень та більше; Ø збільшення швидкості приросту середнього діаметру грудної клітки на 3,4 мм/тиждень та більше; Ø підвищення погодинної екскреції сечі плодом на 7,6 мл та більше. У ІІІ триместрі (УЗД-ознаки): Ø подвійний контур голівки та тулуба; Ø багатоводдя; Ø макросомія (збільшення тулуба плода при нормальних розмірах його голівки).
З якою метою і як проводиться оцінка зрілості легень плода у вагітної з цукровим діабетом?		Оцінка зрілості легень плода проводиться при необхідності передчасного розродження шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплодових водах, отриманих з допомогою трансабдомінального амніоцентезу.
Які критерії зрілості легень плода?		Ø Лецитин/сфінгомієлін – 3:1; Ø пальмітинова кислота/стеаринова кислота – 4,5:1; Ø фосфатидилгліцерин – присутній.
Який шлях розродження бажаний для вагітної з цукровим діабетом?		Через природні пологові шляхи.
Який рівень глюкози в крові слід підтримувати під час пологів?		4,5-7,5 ммоль/л; в пологах застосовується інсулін короткої дії.
Які інтранатальні ускладнення можливі при наявності діабету у вагітної?		Невідповідність між розмірами голівки плода і тазу матері, дистоція плечиків, травма плода і пологових шляхів матері.
Які ускладнення виникають у новонародженого?		Гіпербілірубінемія, гіпоглікемія, гіпокальціємія.
Які є покази і протипокази до планового кесаревого розтину у вагітної з діабетом?		Покази: Ø „свіжі” крововиливи у сітківку; Ø прееклампсія середнього чи важкого ступеню; Ø дистрес плода; Ø тазове передлежання плода; Ø передбачувана маса плода >4000 г. Протипокази: Ø діабетичний кетоацидоз; Ø прекома; Ø кома.
Задача На облiку в жiночiй консультацiї знаходиться жiнка 27 рокiв з вагiтнiстю у термiні 26 тижнiв. Скарги на перiодичну сухiсть в ротi. З боку внутрiшнiх органiв - без патологiї. АТ - 130/80 мм рт.ст. Цукор кровi натще 3,5 ммоль/л. Глюкозурiя 0,5%, дiурез 1,4 л. Загальний аналiз сечi: бiлок 0,033 г/л, реакцiя кисла, питома вага 1021, лейкоцити - 5-6 в полi зору. Ваше заключення? A. Глюкозурiя вагiтних. B. Цукровий дiабет вагiтних. C. Порушення толерантностi до вуглеводнiв. D. Хронiчний пієлонефрит. E. Пiзнiй гестоз.		При порушенні толерантності до глюкози (латентному діабеті) глюкоза крові натще знаходиться у межах 5,5-7 ммоль/л; при явному діабеті – перевищує 7 ммоль/л. Правильна відповідь – А.
*Гестаційний цукровий діабет*
Що таке гестаційний цукровий діабет?		Транзиторне порушення толерантності до глюкози, вперше виявлене при вагітності.
Яка частота гестаційного цукрового діабету?		3%.
Які фактори ризику гестаційного цукрового діабету?		Ø Цукровий діабет в анамнезі у батьків та найближчих родичів; Ø гестаційний діабет під час попередніх вагітностей; Ø ожиріння - маса тіла, що перевищує на 30 % нормальну; Ø глюкозурія, що повторюється; Ø макросомія в попередніх пологах (народження дітей з масою тіла понад 4 кг); Ø мертвонародження в попередніх пологах; Ø багатоводдя.
За якими критеріями виділяють 3 ступені важкості гестаційного цукрового діабету?		Ø Рівень глікемії; Ø наявність чи відсутність ознак кетоацидозу; Ø наявність чи відсутність ангіопатій; Ø доза інсуліну, необхідна для нормалізації цукру в крові.
Яку пробу застосовують для діагностики гестаційного цукрового діабету?		Годинний тест толерантності до глюкози.
Задача 34-річна жінка у терміні вагітності 10 тижнів (друга вагітність) госпіталізована у відділення екстрагенітальної патології. При першій вагітності було багатоводдя, дитина народилась з масою тіла 4300 г. Який метод дослідження необхідно застосувати у першу чергу? A. Бактеріологічне дослідження виділень з піхви. B. УЗД. C. Визначення вмісту α-фетопротеїну. D. Амніоцентез. E. Тест на толерантність до глюкози.		Правильна відповідь – Е.
Коли проводять годинний тест толерантності до глюкози?		Ø При відсутності факторів ризику гестаційного цукрового діабету – у терміні 24-28 тижнів вагітності; Ø при наявності хоча б одного фактору – при першому відвідуванні жіночої консультації.
Які результати цього тесту вважаються патологічними?		Рівень глюкози 7,8 ммоль/л і більше.
Як лікують гестаційний цукровий діабет?		Дієтою і призначенням інсуліну (людський інсулін у картриджній формі).
Як діагностують діабет після вагітності?		За допомогою модифікованого годинного та трьохгодинного тесту оцінки толерантності до глюкози через 6-8 тижнів після пологів.
*Аутоімунні захворювання при вагітності*
*Системний червоний вовчак*
Що таке СЧВ?		Хронічне прогресуюче полісиндромне захворювання, яке характеризується генетично обумовленою недосконалістю імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення.
Яка частота СЧВ серед вагітних?		1 на 1500 пологів.
Який прогноз має така пацієнтка?		Виживання протягом 10 років при вовчаковому нефриті становить 65%, при СЧВ без нефриту – 87%. Провідними причинами смерті є інфекції і ниркова недостатність.
Як діагностують СЧВ?		Діагноз СЧВ виставляється при наявності чотирьох з наведених критеріїв: еритема на обличчі („метелик”); фотосенсибілізація; дискоїдний вовчак; виразки в ротовій порожнині; артрит; серозит; ниркові розлади (персистуюча протеїнурія понад 0,5 г/добу або циліндрурія); неврологічні розлади (судоми або психоз); гематологічні розлади (гемолітична анемія з ретикулоцитозом; лейкопенія; лімфопенія; тромбоцитопенія); імунологічні порушення (наявність LE-клітин, антинуклеарних антитіл, хибно-позитивні результати серологічних досліджень на сифіліс); титр антинуклеарних антитіл не менше 1:80.
Як впливає вагітність на перебіг СЧВ?		Загострення СЧВ відбувається в І триместрі вагітності у 20% хворих, в ІІ триместрі - у 10% і після пологів - у 20%.
Як впливає СЧВ на перебіг вагітності?		Підвищується частота виникнення самовільних викиднів, передчасних пологів, гестозів, аномалій пологової діяльності, гіпотонічних кровотеч, ЗРП та антенатальної загибелі плода.
Які ускладнення викликає утворення антифосфоліпідних антитіл?		Гемолітичну анемію, тромбоцитопенію, звичне невиношування, розвиток гестозів, ЗРП, післяпологових тромбозів крупних і середніх судин.
Як проводять диференційну діагностику між вовчаковим нефритом і прееклампсією?		Подібне: Ø при обох станах наявні гіпертензія, набряки і протеїнурія; Ø вовчакове ураження ЦНС теж може спричинювати виникнення судом. Різне: Ø вовчаковий нефрит може розвинутись у будь-який період вагітності, тоді як розвиток прееклампсії спостерігається у другій половині вагітності; Ø для вовчакового нефриту характерна наявність позаниркових симптомів, вираженої гематурії і циліндрурії; Ø вовчаковий нефрит починається з протеїнурії; Ø при вовчаковому нефриті рівень комплементу С₃ знижується, при прееклампсії - підвищується.
Які можливі ускладнення для плода у матері із СЧВ?		Виникнення неонатального вовчаку.
Що таке неонатальний вовчак?		Це наслідок пасивно набутого аутоімунного захворювання, серологічними маркерами якого є антитіла до розчинних антигенів тканинних рибонуклеопротеїнів - Ro/La-антитіла.
Які клінічні прояви неонатального вовчаку?		Шкірна висипка, ураження серця, рідше - гепатоспленомегалія, лімфаденопатія, тромбоцитопенія, анемія.
Які прояви серцевих уражень при неонатальному вовчаку?		Вроджені блокади серця новонародженого. Це пов’язано із наявністю трансплацентарного пасажу материнських антитіл анти-SSA(Ro) і анти-SSB(La). При цьому виникає дифузний міокардит і фіброз в зоні між пучком Гіса й атріо-вентрикулярним вузлом. Рівень смертності серед новонароджених із вродженими блокадами серця становить 5%, ризик рецидиву – 25%.
Яке лікування неонатального вовчаку?		Ø Неонатальний вовчак (за виключенням поперечної блокади серця) не вимагає терапії, симптоматика зникає в міру природнього виведення материнських антитіл. Ø Вроджена поперечна блокада серця у 15% випадків призводить до загибелі плода, у 20% випадків виникає потреба в імплантації штучного водія ритму.
Яке лікування СЧВ?		Базисна терапія – глюкокортикоїди та нестероїдні протизапальні препарати.
Що є протипоказом до виношування вагітності при СЧВ?		Ø Висока активність захворювання; Ø симптоми вовчакового нефриту (протеїнурія >3 г/добу), нефротичний синдром, ниркова недостатність (сироватковий креатинін >130 мкмоль/л); Ø артеріальна гіпертензія; Ø ураження ЦНС.
Що є показом до розродження шляхом операції кесаревого розтину при СЧВ?		Ø Висока активність захворювання; Ø наявність повторних викиднів у хворих із супутнім антифосфоліпідним синдромом; Ø симтоми ураження ЦНС; Ø артеріальна гіпертензія.
*Ревматоїдний артрит (РА)*
Що таке РА?		Хронічне системне сполучнотканинне захворювання з прогресуючим ураженням переважно периферичних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту із швидким розвитком функціональних порушень в них.
З якою частотою РА зустрічається у вагітних?		2%.
Які клінічні прояви захворювання?		Ø Ранкова скутість рухів, припухлість (симетрична) дрібних суглобів; Ø наявність підшкірних ревматоїдних вузликів; Ø на пізніх стадіях уражуються нирки, серце, легені, судини, нервова система, очі, шкіра.
Яка патофізіологія РА?		Це аутоімунне захворювання із генетичною схильністю до нього. Гіперпродукція аутоантитіл до різних типів колагену призводить до руйнування хрящів, виникнення кісткових ерозій і наступної деформації суглобів, переважно, периферичних.
На основі чого виставляється діагноз РА?		Ø Анамнез і фізикальне обстеження; Ø наявність ревмофактора та антинуклеарних антитіл у сироватці крові; Ø рентгенографія: навколосуглобовий остеопороз, ерозії суглобових країв, звуження суглобового простору і підвивихи.
Як впливає вагітність на хворих із РА?		70% пацієнток відмічають суттєве поліпшення перебігу захворювання протягом вагітності. У 80% пацієнток після пологів відмічається рецидив РА.
Як впливає РА на перебіг вагітності?		Збільшується частота самовільних викиднів, передчасних пологів, гестозу, аномалій пологової діяльності, ЗРП, мертвонародження. Виражені деформації тазу та стегнових кісток є показом до кесаревого розтину.
Які існують протипокази до виношування вагітності при РА?		Висока активність захворювання із системними ураженнями (нирок, легень, серця та симптомами недостатності їх функції); амілоїдоз нирок.
Які основні завдання лікування РА?		Полегшення болю, зменшення запалення і збереження рухових функцій.
Які групи препаратів застосовують у терапії РА?		Ø Нестероїдні протизапальні препарати; Ø препарати золота; Ø цитостатики; Ø глюкокортикоїди; Ø препарати групи амінохінолінових; Ø D-пеніцилламін.
Що з вищепереліченого найчастіше застосовують у хворих вагітних жінок?		Нестероїдні протизапальні препарати та глюкокортикоїди.
Які препарати протипоказані при вагітності?		Цитостатики, препарати золота, D-пеніцилламін.
Які ускладнення виникають при тривалому застосуванні саліцилатів протягом вагітності?		Переношування вагітності, затяжні пологи, післяпологові кровотечі.
Які ускладення виникають при застосуванні індометацину на пізніх термінах вагітності (після 32 тижнів)?		Передчасне закриття артеріальної протоки у плода.
*Міастенія*
Що таке міастенія?		Аутоімунне захворювання, спричинене утворенням антитіл проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани нейро-м’язевого синапсу.
Яка її частота?		1 на 25000 вагітних.
Які її симптоми?		Патологічна втомлюваність і м’язева слабість, яка починається із зовнішніх очних м’язів (птоз і диплопія), залучає бульбарні м’язи (утруднене ковтання, жування і мовлення), зрештою захоплює м’язи кінцівок.
Які існують ускладнення міастенії?		Міастенічна криза з виключенням функцій дихальних м’язів, що призводить до дихальної недостатності і загибелі пацієнта.
Як впливає вагітність на перебіг міастенії?		Рівень загострень захворювання становить 41%, ремісій – 28%, відсутності змін – 31%. Погіршення перебігу захворювання спостерігається, переважно, у І триместрі.
Як впливає міастенія на перебіг вагітності?		Підвищується ризик передчасних пологів (виникають у 25-60%); у 10-25% новонароджених розвивається неонатальна міастенія (внаслідок трансплацентарного проходження антитіл IgG, скерованих проти ацетилхолінових рецепторів).
Опишіть перебіг та симптоми неонатальної міастенії?		На момент народження симптоми захворювання відсутні, перші прояви виникають у перші 2 дні життя. У таких дітей спостерігається загальна слабість, утруднення годування, в’ялість кінцівок, слабий крик. Симптоми зникають протягом 1-4 тижнів після народження.
Які препарати та методи використовують для лікування міастенії?		Ø Антихолінестеразні препарати (збільшують концентрацію ацетилхоліну шляхом запобігання його розпаду); Ø препарати калію; Ø глюкокортикоїди; Ø плазмаферез; Ø тимектомія.
Як лікувати міастенію у вагітної жінки?		Пацієнтка повинна продовжувати прийом антихолінестеразних препаратів; їх безпечність при вагітності доведена.
Які препарати протипоказані при міастенії у вагітних?		Магнезії сульфат (блокує нейро-м’язеві синапси і може призвести до розвитку міастенічної кризи), аміноглікозиди (блокують пресинаптичну мембрану нейро-м’язевих синапсів), калійзберігаючі діуретики, наркотичні анальгетики, хінін, міорелаксанти курареподібної дії, транквілізатори, похідні бензодіазепіну.
Що є протипоказом до виношування вагітності при міастенії?		Прогресуюче наростання міастенічного процесу, яке не корегується антихолінестеразними препаратами та препаратами калію.
Яка тактика розродження вагітних з міастенією?		Ø Через природні пологові шляхи з поетапним адекватним знеболенням. Ø Показами до розродження шляхом кесаревого розтину є акушерська патологія та симптоми дихальної недостатності у вагітної.
*Захворювання щитоподібної залози при вагітності*
*Тиреотоксикоз*
Яка частота тиреотоксикозу при вагітності?		0,05-4%.
Які симптоми є спільними для вагітності і тиреотоксикозу?		Порушення сну, втомлюваність, пітливість, загальна слабість, тривожність й емоційна лабільність, дратівливість, тахікардія.
Які симптоми дозволяють віддиференціювати тиреотоксикоз від нормальної вагітності?		Збільшення щитоподібної залози та офтальмопатія.
Результати яких лабораторних обстежень функції щитоподібної залози свідчать про наявність тиреотоксикозу?		Ø Зниження рівня ТЗГ; Ø підвищення рівня Т₄; Ø ізольоване підвищення рівня Т₃при нормальному рівні Т₄.
Які інші лабораторні зміни виявляють при тиреотоксикозі?		Нормохромну нормоцитарну анемію, легку нейтропенію, підвищені рівні лужної фосфатази, трансаміназ і білірубіну, легку гіперкальціємію, гіпомагніємію.
Що є найбільш поширеною причиною гіпертиреозу при вагітності?		Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса (90% випадків).
Які існують інші причини гіпертиреозу при вагітності?		Токсичний багатовузловий зоб, токсична аденома, гестаційна трофобластична хвороба, аденома гіпофізу, метастатична фолікулярно-клітинна карцинома.
Які основні симптоми хвороби Грейвса?		Зоб, екзофтальм, тремор, тахікардія (миготлива аритмія).
Який патогенез хвороби Грейвса?		Це аутоімунне захворювання, при якому утворюються стимулюючі щитоподібну залозу антитіла. Надлишок тиреоїдних гормонів веде до збільшення обміну речовин, здійснює на організм катаболічну дію.
Як впливає вагітність на перебіг хвороби Грейвса?		Перебіг захворювання погіршується у першій половині вагітності (виділення ХГ); при легкій формі хвороби з другої половини вагітності стан пацієнтки покращується (збільшення із прогресуванням вагітності гормонозв’язуючих властивостей крові), при середньоважкій і важкій формі хвороби у більшості жінок з 28-30 тижнів вагітності розвиваються явища серцевої недостатності.
Як хвороба Грейвса впливає на перебіг вагітності?		Збільшується частота невиношування, передчасних пологів, раннього токсикозу, гіпогалактії у післяпологовому періоді; мертвонародження, вроджених вад у новонароджених (мозку, серцево-судинної системи, статевих органів, дефект м’якого піднебіння).
Які препарати використовують для лікування тиреотоксикозу при вагітності?		Резерпін, β-адреноблокатори, тиреостатик мерказоліл.
Які ще методи використовують для лікування дифузного токсичного зобу?		Хірургічне лікування, лікування радіоактивним ¹³¹І.
Через скільки часу після початку лікування мерказолілом стан пацієнтки поліпшиться?		Більшість пацієнток відмічають поліпшення приблизно через 1 тиждень після початку лікування.
Які найпоширеніші побічні ефекти мерказолілу?		Свербіж шкіри, висипка, лихоманка, металевий присмак в роті, нудота, виразкування ротової порожнини, порушення функції печінки (токсичний гепатит), агранулоцитоз (рідко), гіпотиреоз.
Який лабораторний моніторинг слід проводити хворим, які приймають мерказоліл?		Рівень вільного Т₃, Т₄ та ТТГ раз на місяць; лейкограма на початку лікування і її повторне дослідження 1 раз на 2-3 тижні.
Які побічні ефекти для плода при застосуванні мерказолілу і як їм можна запобігти?		Зоб, гіпотиреоз, кретинізм (антитиреоїдні препарати проходять через плацентарний бар’єр). Необхідно вводити низькодозовані підтримуючі дози мерказолілу (2,5-10 мг). При необхідності лікування жінки після пологів дитину переводять на штучне вигодовування.
Які покази до застосування β-адреноблокаторів при тиреотоксикозі?		Ø Симптоматичне лікування важкого тиреотоксикозу до моменту досягнення позитивних ефектів тиреостатиками; Ø період підготовки жінки до операції на щитоподібній залозі; Ø розвиток тиреотоксичної кризи.
При якому стані із обережністю призначають β-адреноблокатори?		Серцева недостатність.
Чи можна використовувати радіоактивний йод для лікування тиреотоксикозу при вагітності?		Ні, оскільки він проходить через плацентарний бар’єр.
Який метод лікування використовують для пацієнтів, які не реагують на лікування тиреостатиками?		Тиреоїдектомію.
*Гіпотиреоз*
Що таке гіпотиреоз?		Симптомокомплекс, який виникає при значному обмеженні поступлення в організм тиреоїдних гормонів з щитоподібної залози.
Яка частота гіпотиреозу при вагітності?		1 випадок на 170 вагітностей.
Як гіпотиреоз впливає на перебіг вагітності?		Збільшення частоти виникнення прееклампсії, відшарування плаценти, слабості пологової діяльності, ЗРП, антенатальної загибелі плода.
Які симптоми гіпотиреозу?		Збільшення маси тіла, загальна слабість, непереносимість холоду, хриплість голосу, закрепи, брадикардія, зоб, випадіння волосся, ламкість нігтів.
Які дані анамнезу мають насторожити лікаря щодо наявності гіпотиреозу?		Наявність у пацієнтки або її родичів захворювань щитоподібної залози, опромінення голови та шиї в анамнезі, застосування препаратів, що містять йод або літій.
Як діагностують гіпотиреоз?		Анамнез, фізикальне обстеження, визначення рівнів сироваткового ТТГ і вільного Т₄.
Що таке первинний гіпотиреоз і які зміни виявляються при ньому в лабораторних аналізах?		Стан, при якому щитоподібна залоза не продукує достатньої кількості гормонів для підтримки еутиреоїдного стану. Лабораторні зміни – підвищення рівня ТТГ і виражене зниження рівня Т₄.
Які причини первинного гіпотиреозу?		Ø Аутоімуний тиреоїдит Хашімото; Ø операції на щитоподібній залозі; Ø терапія ¹³¹І; Ø вплив іонізуючої радіації; Ø тиреостатична медикаментозна терапія; Ø туберкульоз; Ø аплазія або гіпоплазія щитоподібної залози; Ø ендемічний зоб; Ø запальні захворювання щитоподібної залози (тиреоїдит Ріделя, де Кервена).
Що таке субклінічний гіпотиреоз і у кого він поширений?		Це форма первинного гіпотиреозу. При цьому виявляють підвищений рівень ТТГ і нормальний рівень Т₄. Даний стан поширений серед вагітних жінок, має аутоімунне походження.
Що таке вторинний гіпотиреоз і які лабораторні зміни при цьому виявляють?		Стан, при якому відбувається неадекватна секреція ТТГ гіпофізом. Спостерігаються низькі рівні Т₄і нормальні або знижені рівні ТТГ.
Які причини вторинного гіпотиреозу?		Патологія гіпофізу: Ø гіпопітуітаризм; Ø ізольована недостатність ТТГ (вроджена або набута); Ø секреція біологічно неактивного ТТГ.
Що таке третинний гіпотиреоз?		Наслідок ураження гіпоталамічних центрів, які секретують тироліберин.
Які ще лабораторні зміни асоціюються із гіпотиреозом?		Підвищення сироваткової креатинфосфокінази, глутамінової трансамінази, лактатдегідрогенази, холестерину і пролактину.
Яка група пацієнток має високий ризик розвитку гіпотиреозу при вагітності?		Жінки з інсулін-залежним цукровим діабетом.
Які типові прояви тиреоїдиту Хашімото?		Твердий, дифузно збільшений, неболючий зоб; регіонарна лімфаденопатія; при гістологічному дослідженні виявляється інфільтрація залози лімфоцитами.
Які зміни в імунологічних аналізах виявляють при тиреоїдиті Хашімото?		Наявність антимікросомальних антитіл майже у всіх пацієнтів, антитироглобулінових антитіл – у 70% хворих.
Як впливає вагітність на перебіг тиреоїдиту Хашімото?		При вагітності титр антимікросомальних і антитироглобулінових антитіл знижується, це ж стосується і розмірів зобу. Після пологів часто розвивається рецидив.
Як лікують гіпотиреоз при вагітності?		Мета першого етапу лікування – ліквідація дефіциту тиреоїдних гормонів: замісна гормонотерапія L-тироксином (початкова його доза 0,1-0,15 мг/добу). Мета другого етапу лікування – зберегти стан компенсації: дозу L-тироксину підвищують кожні 7-10 днів, доки рівень ТТГ та Т₄ не наблизиться до нормального.
*Післяпологовий тиреоїдит*
Який перебіг післяпологового тиреоїдиту?		Початкові прояви післяпологового тиреоїдиту (фаза гіпертиреозу) виникають через 5-7 місяців після пологів, тривають кілька тижнів і переходять у фазу гіпотиреозу.
Які симптоми післяпологового тиреоїдиту?		Гіпертиреоїдна фаза: загальна слабість, тахікардія, запаморочення, зниження маси тіла. Гіпотиреоїдна фаза: збільшення маси тіла, закрепи, непереносимість холоду, сухість шкіри, депресія, у 50% пацієнток розвивається зоб.
Які причини післяпологового тиреоїдиту?		Це різновид аутоімунного тиреоїдиту.
Яка діагностика післяпологового тиреоїдиту?		Ø Позитивний титр антимікросомальних антитіл; Ø гіпертиреоїдна фаза: підвищення рівня вільного Т₄ і зниження рівня ТТГ; Ø гіпотиреоїдна фаза: зниження рівня вільного Т₄ і підвищення рівня ТТГ.
У якого відсотка жінок з післяпологовим тиреоїдитом розвинеться у майбутньому постійний гіпотиреоз?		У 10-30%.
Чи є імовірність виникнення післяпологового тиреоїдиту при наступних пологах?		Так.
*Психо-неврологічні розлади при вагітності*
*Епілепсія*
Що таке епілепсія?		Це синдром, який характеризується рецидивуючими судомними нападами.
Яка епідеміологія епілепсії?		Ø Зустрічається в 1% вагітних; Ø у 13% випадків маніфестація захворювання припадає на період вагітності; Ø у 14% випадків напади спостерігаються виключно під час вагітності (гестаційна епілепсія); Ø щорічно 0,3-0,4% дітей народжуються від матерів, хворих на епілепсію.
Як впливає вагітність на перебіг епілепсії?		Ø У 10% випадків – частота нападів збільшується; Ø у 5% випадків – частота нападів зменшується; Ø у 85% випадків – не змінюється.
Як впливає епілепсія на перебіг вагітності?		Збільшує частоту передчасних пологів, важких форм гестозів; у дітей частота аномалій розвитку (вроджені вади серця, дефекти нервової трубки, незрощення піднебіння і верхньої губи) в 2 рази перевищує аналогічний показник у загальній популяції.
Яка клініка епілепсії?		Парціальні судомні напади: Ø прості: вогнищева симптоматика (вогнищеві клонічні судоми – джексонівський напад, поворот голови і очей в бік – адверсивний напад); Ø складні: вогнищева симптоматика у поєднанні з психічними проявами (пароксизмальні розлади пам’яті, напади нав’язливих думок, психомоторні напади-автоматизми, явища деперсоналізації і дереалізації). Генералізовані судомні напади (починаються з генералізованих судом, супроводжуються втратою свідомості): Ø grand mal – великий судомний напад; Ø тонічні – спастичне скорочення м’язів обличчя і тулуба із згинанням верхніх кінцівок і розгинанням нижніх; Ø клонічні – мимовільні ритмічні скорочення м’язів; Ø атипові – раптова втрата м’язевого тонусу; Ø petit mal – безсудомні епілептичні напади (характеризуються виключенням свідомості і вегетативними симптомами (простий абсанс) або поєднанням цих симптомів з легкими мимовільними рухами (складний абсанс).
Яка діагностика епілепсії?		Ø Анамнез (травми, інсульт, пухлини мозку, наявність епілепсії у родичів); Ø характерні клінічні особливості (аура, прикушування язика, щік, нетримання сечі, сплутаність свідомості після нападу, головний біль); Ø фізикальне обстеження (фізичні пошкодження, дефекти шкіри, неврологічне обстеження); Ø електроенцефалографія (ЕЕГ).
Які розрізняють форми епілепсії за етіологією?		Ø Ідіопатична (ювенільна міоклонічна); Ø вроджена (кортикальна дисплазія, гетеротопія); Ø криптогенна (причина невідома); Ø симптоматична (після ураження головного мозку, травм черепа, при системному захворюванні).
У яких випадках дозволяється виношувати вагітність жінкам з епілепсією?		Ø Стійка медикаментозна ремісія захворювання; Ø субкомпенсація захворювання з рідкими епілептичними нападами.
Які є протипокази до виношування вагітності жінкам з епілепсією?		Ø Статусний перебіг захворювання; Ø виражені зміни особистості, які є загрозливими для здоров’я і життя як матері, так і плода.
Які особливості ведення таких вагітних?		Ø При компенсованому захворюванні – спостереження невропатолога 1 раз у 2 місяці (з проведенням ЕЕГ та визначенням антиепілептичної терапії), акушера-гінеколога – відповідно до нормативів; Ø при парціальних нападах, які повторюються – спостереження невропатолога 1 раз на місяць (з проведенням ЕЕГ та визначенням антиепілептичної терапії), акушера-гінеколога – 1 раз на 2 тижні; Ø обов’язкове визначення концентрації α-фетопротеїну та гормонів плацентарного комплексу – з 12 тижнів і далі не рідше 1 разу на місяць; Ø консультація генетика до 17-18 тижнів вагітності (всі антиепілептичні препарати є потенційно тератогенними), за показами – амніоцентез, біопсія хоріону.
Які особливості лікування епілепсії при вагітності?		Перевага надається монотерапії (карбамазепін, вальпроєва кислота, рідше – фенітоїн і фенобарбітал) з використанням мінімально ефективної дози препарату. Супутніми препаратами є фолієва кислота і вітамін В₁₂ до 12 тижнів вагітності, вітамін К після 36 тижнів вагітності.
Яка тактика розродження таких хворих?		Ø Через природні пологові шляхи. Ø Показами до кесаревого розтину є епілептичний статус, збільшення числа епінападів та погіршення стану плода.
Що таке фетальний „вальпроатовий синдром”?		Краніоцефальні аномалії, вкорочення носо-губної складки, епікант, довга нижня губа, кирпатість, розгорнутий донизу рот.
Що таке фетальний „карбамазепіновий синдром”?		Подовження носо-губної складки, сплощений ніс, епікант, овальний розріз очей, мікроцефалія, затримка психічного розвитку, гіпоплазія нігтів.
Що таке фетальний „фенобарбіталовий синдром”?		Епікант, птоз, гіпертелоризм, вкорочення носу із широкою спинкою, низько розміщені вуха, широкий рот, дистальна гіпоплазія пальців, затримка розвитку.
Що таке фетальний „фенітоїновий синдром”?		Епікант, птоз або страбізм, вкорочений широкий розгорнутий догори ніс, низько розміщені вуха, гіпертелоризм, широкий рот, дистальна гіпоплазія пальців, затримка розвитку.
*Післяпологова депресія*
Яка епідеміологія післяпологової депресії?		Розвивається з частотою 1 випадок на 10 пологів, з’являється, в середньому, через 6 тижнів після пологів і може утримуватись 3-14 місяців.
Які фактори ризику виникнення післяпологової депресії?		Ø Післяпологова депресія після попередніх пологів; Ø великі депресивні епізоди; Ø психосоціальний стрес; Ø неадекватна підтримка породіллі.
Що таке післяпологова „туга”?		Перехідний стан емоційного спалаху, що виникає у 85% жінок, які нещодавно народили; стан досягає максимуму на 3-5 добу після пологів і закінчується протягом перших двох тижнів.
Що таке післяпологовий психоз?		Рідкісний стан, який розвивається протягом 3 тижнів після пологів, характеризується манією, важкою депресією, маренням та/або галюцинаціями. Виникає внаслідок інтоксикації ЦНС при післяпологовому сепсисі або загострення раніше перенесених психічних захворювань (шизофренія, маніакально-депресивний синдром).
Яка клінічна картина післяпологової депресії?		Поганий настрій, порушення сну, зниження маси тіла, плаксивість, суїцидальні думки, байдуже або негативне ставлення до власної дитини, страх спричинення шкоди власній дитині.
Яке лікування депресивних станів?		Туга: лікування не вимагає. Депресія: антидепресанти (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну – збільшують вміст у мозку медіатора серотоніну, необхідного для підтримки гормонального балансу) призначають за 2-3 тижні до пологів та протягом 6-12 місяців після пологів. Психоз: госпіталізація до спеціалізованого закладу.

11. АКУШЕРСЬКІ ІНФЕКЦІЇ

Що таке перинатальні інфекції?	Це захворювання плода або новонародженого, які виникають внаслідок гематогенного (трансплацентарного), амніального, висхідного або нисхідного інфікування, яке відбулось у пізньому фетальному періоді (після 22-го тижня вагітності), з клінічними проявами захворювання протягом раннього неонатального періоду.
Що таке внутрішньоутробне інфікування?	Цей термін відображує факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних змін.
Що таке внутрішньоутробна інфекція?	Це захворювання плода, яке виникло внаслідок гематогенного (трансплацентарного) інфікування з ураженням плода або клінічними проявами інфекції після народження дитини.
Які можливі клінічні прояви перинатальних інфекцій залежно від гестаційного терміну, в якому відбулось інфікування?	Передімплантаційний період (перші 6 днів після запліднення) – загибель зиготи. Період ембріо- та плацентогенезу (з 7-го дня до 8-го тижня) – загибель ембріону, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції. Ранній фетальний період (з 9-го до 22-го тижня) – порушення функцій різних органів та систем. Пізній фетальний період (після 22-го тижня) – розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу.
Які характерні ознаки перинатальних інфекцій?	Ø Малосимптомна клінічна картина у матері; Ø симптомокомплекс у плода (ЗРП, мікроцефалія, гепатоспленомегалія, жовтяниця, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хоріоретиніт, екзантеми, ураження ЦНС та органів кровообігу, схильність до генералізації процесу); Ø вроджені вади розвитку.
Як методи дослідження використовують для діагностики перинатальних інфекцій?	Ø Бактеріологічне, бакеріоскопічне, вірусологічне, мікроскопічне дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри, сечі, тканин, одержаних шляхом амніоцентезу чи забору ворсин хоріона; Ø серологічне дослідження крові на наявність специфічних антитіл; Ø молекулярно-біологічні методи дослідження (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Які методи діагностики інфекції у плода?	Ø *УЗД –* дозволяє виявити ЗРП, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишківника. Ø *Трансабдомінальний амніоцентез (за показами)* з наступною ідентифікацією збудника у навколоплодових водах. Ø *Кордоцентез (за показами)* – визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.
Що таке сероконверсія?	Вироблення специфічних антитіл у відповідь на наявність будь-якого антигену (вірусу, вакцини).
Як плід реагує на інфікування?	Первинна реакція з боку плода на інфікування – синтез IgM. Розвиток у нього клітинного та гуморального імунітету починається на 9-15 тиждень вагітності.
Як організм матері сприяє імунокомпетентності плода?	Материнський IgG проходить через плацентарний бар’єр і забезпечує пасивний імунітет. Цей процес починається з 16 тижня вагітності. На 26 тиждень кількість IgG_плода = кількості IgG_матері.
*TORCH-інфекції***
Що таке TORCH-інфекції?	Дана група інфекцій включає збудників: Ø Т (Toxoplasmosis); Ø О (Other diseases); Ø R (Rubella); Ø С (Cytomegalovirus); Ø Н (Herpes simplex virus).
Яка частота TORCH-інфекцій?	Уражають приблизно 1% від всіх новонароджених.
*Токсоплазмоз*
Що таке токсоплазмоз?	Інфекція, викликана найпростішими виду Toxoplasma gondii; може передаватись від матері до плода.
Який шлях передачі збудника?	Основний шлях зараження – аліментарний. Джерелом збудника (у вигляді цист та ооцист) є недосмажене м’ясо, а також домашні тварини (коти).
Наскільки поширеним є токсоплазмоз при вагітності?	Приблизно 1 на 1000 вагітностей.
Яка залежність ризику вродженого токсоплазмозу та важкості його перебігу від гестаційного терміну, в якому відбулось інфікування?	При інфікуванні матері у І триместрі вагітності ризик вродженого токсоплазмозу складає 75%, при цьому у 80-90% новонароджених перебіг захворювання безсимптомний або має легку форму. При інфікуванні матері у ІІІ триместрі вагітності ризик вродженого токсоплазмозу складає 25%, а захворювання має важкий перебіг у 5% випадків.
Які симптоми токсоплазмозу у матері?	У більшості випадків перебіг захворювання безсимптомний, рідше спостерігаються лихоманка, озноб, болі голови, загальна слабість, болі в м’язах і лімфаденопатія.
Які є симптоми токсоплазмозу у плода і новонародженого?	Ø Класична тетрада (гідроцефалія або мікроцефалія, судоми, хоріоретиніт, наявність внутрішньомозкових петрифікатів, які виявляють рентгенологічно) – спостерігається рідко; Ø відсутність будь-яких симптомів захворювання – відмічається у 75% інфікованих новонароджених; Ø низька маса тіла, гепатоспленомегалія, жовтяниця, анемія – відмічається у 25% інфікованих новонароджених; Ø пізні прояви захворювання – затримка психічного розвитку, епілептичні напади.
Як діагностують токсоплазмоз у матері?	Виявлення специфічного до токсоплазм IgM – свідчить про наявність гострого захворювання. Високий титр IgG – свідчить про недавно перенесений або наявний інфекційний процес. Виявлення низьких титрів ІgG вимагає повторного обстеження: Ø повторні низькі титри ІgG – вказують на наявність латентної інфекції – ризик вродженого токсоплазмозу відсутній; Ø 4-разове зростання титру ІgG протягом 2-3 тижнів вказує на активний інфекційний процес.
Як діагностують токсоплазмоз у плода?	Ø Посів і серологічне дослідження крові плода та амніотичної рідини (показники IgM в пуповинній крові вказують на інфікування); Ø УЗД мозку плода в динаміці; Ø ПЛР амніотичної рідини (перспективний метод); Ø посів з плацентарної тканини (позитивний у 90% випадків).
Як лікують токсоплазмоз?	Антибіотикотерапія: спіраміцин або комбінація піриметаміну і сульфадіазину. Показом до призначення етіотропної терапії вагітним є гострий, підгострий та інапарантний токсоплазмоз.
Чи проводиться пренатальний скринінг токсоплазмозу?	Ні.
Чи є токсоплазмоз протипоказом до грудного вигодовування?	Ні.
*Краснуха*
Що таке краснуха?	Гостра контагіозна вірусна екзантема, спричинена РНК-тогавірусом.
Коли пацієнти є найбільш небезпечними для оточуючих?	Протягом 7 днів до і 4 днів після появи висипки.
Які симптоми інфікування краснухою матері?	Продромальний період протягом 1-5 днів (підйом температури тіла, головний біль, кон’юнктивіт), далі настає фаза макулопапульозної висипки та генералізованої лімфаденопатії.
Які наслідки можливі при внутрішньоутробному інфікуванні вірусом краснухи?	Ø Самовільний викидень (у 1/3 жінок); Ø ураження тільки плаценти; Ø ураження плода і плаценти (рубеолярна ембріо- та фетопатія); Ø мертвонародження; Ø народження дитини із субклінічними проявами; Ø народження здорової дитини.
Які симптоми інфікування плода краснухою?	Ø Ураження органу зору (катаракта хоріоретиніт, мікрофтальмія); Ø ураження органу слуху (глухота); Ø вади розвитку серця (незарощення артеріальної протоки, дефекти серцевих перетинок, гіпоплазія легеневої артерії); Ø ураження ЦНС (менінгоенцефаліт, мікроцефалія, затримка психо-моторного розвитку, кальцифікати головного мозку); Ø гематологічні розлади (тромбоцитопенія, гемолітична анемія); Ø печінкові ураження (гепатит, гепатоспленомегалія, жовтяниця); Ø хронічна інтерстиційна пневмонія; Ø ураження кісток; Ø симетрична ЗРП.
Коли інфікування краснухою матері найбільш імовірно спричинить вроджену інфекцію у новонародженого?	Рівень вродженої інфекції залежить від терміну вагітності, у якому відбулось інфікування, і становить: Ø 54% - при інфікуванні до 8 тижнів; Ø 34% - при інфікуванні у 9-12 тижнів; Ø 10-20% - при інфікуванні у 13-24 тижні; Ø не >12% - при інфікуванні наприкінці ІІ триместру вагітності і пізніше.
Які прояви субклінічної форми краснухи у дітей?	Відсутність будь-яких симптомів при народженні. Через кілька місяців розвивається важке захворювання із характерною висипкою, діареєю, інтерстиційною пневмонією, ураженням ЦНС (гострий енцефаліт). У деяких випадках перші клінічні симптоми (погіршення слуху, рухові розлади, цукровий діабет) з’являються у дітей після 7 років.
Коли інфікування краснухою матері найбільш імовірно спричинить вроджені вади розвитку дитини?	Ø При інфікуванні до 12 тижнів вагітності – мультисистемні захворювання плода у 100% випадків; Ø при інфікуванні між 13 і 16 тижнями вагітності – частота розвитку вроджених вад розвитку становить 17%; Ø при інфікуванні після 16 тижнів вагітності – вроджені вади розвитку зустрічаються у вигляді поодиноких випадків.
Як діагностують краснуху?	Діагноз краснухи при вагітності виставляють при появі висипки і наступній сероконверсії у позитивних титрах. Вірусемія виникає за 1 тиждень до появи клінічних симптомів захворювання.
Який часовий зв’язок при краснусі між інфікуванням і виявленням антитіл?	Пік титрів антитіл виникає через 1-2 тижні після появи висипки (або через 2-3 тижні після віремії). IgM зникають через 1-2 місяці, IgG зберігаються пожиттєво.
Які специфічні результати серологічних досліджень підтверджують інфікування краснухою матері?	Виявлення 4-разового зростання титрів антитіл проти краснухи класу IgG або наявність антитіл проти краснухи класу IgM.
Яке значення визначення титру специфічних для краснухи IgM у діагностиці цього захворювання?	З його допомогою можна віддиференціювати гостру, перенесену інфекцію та імунізацію в минулому. Виявлення антитіл класу ІgМ після 7-го дня з моменту контакту свідчить про свіже інфікування.
З допомогою яких методів визначають титр антитіл класу IgG та IgM?	З допомогою методів пригнічення гемаглютинації, непрямої імунофлюоресценції, радіального гемолізу, латекс-аглютинації, імуноферментного аналізу.
Як діагностують краснуху у плода?	Ø Виявлення вірусу, вірусного антигену або специфічної РНК в біоптатах ворсин хоріона, в амніотичній рідині; Ø виявлення специфічних антитіл класу ІgМ у крові плода, отриманій при кордоцентезі.
У яких випадках слід проводити пренатальну діагностику краснухи?	При наявності захворювання, яке супроводжується висипкою або контакту вагітної з хворим на краснуху.
Чи виключає відсутність специфічних для краснухи антитіл класу IgM активну інфекцію?	Ні. У таких випадках слід визначати титр антитіл класу ІgG (у жінок, які перенесли краснуху в минулому, зростання титру антитіл класу ІgG навіть за відсутності специфічних антитіл класу ІgМ вказує на реінфекцію).
В чому полягає ризик призначення вакцини проти краснухи вагітній?	Вагітність є абсолютним протипоказом для введення вакцин проти краснухи (використання живої вакцини може спричинити тератогенний ефект).
Чи може жінка, вакцинована після пологів, вигодовувати дитину грудьми?	Так.
Як лікують краснуху під час вагітності?	Специфічного лікування не існує, використовується симптоматична терапія. При інфікуванні вірусом краснухи протягом перших 16 тижнів рекомендується переривання вагітності.
*Цитомегаловірусна інфекція*
Що таке цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ)?	Антропонозна інфекція, яка викликається ДНК-вірусом з родини герпес-вірусів.
Які шляхи передачі ЦМВІ?	Ø Повітряно-краплинний; Ø фекально-оральний; Ø парентеральний (гемотрансфузії); Ø статевий; Ø вертикальний (від матері до плода трансплацентарно, під час пологів та грудного вигодовування).
Наскільки поширена ЦМВІ?	Число серопозитивних пацієнтів коливається від 44 до 85%, хворих – від 0,2 до 3%. ЦМВІ є найпоширенішою причиною перинатальних інфекцій (0,5-2% всіх новонароджених).
Який важливий фактор сприяє інфікуванню дорослих ЦМВ?	Імуносупресія.
Які клінічні прояви ЦМВІ у матері?	Мононуклеозоподібний синдром (лихоманка, фарингіт, лімфаденопатія, поліартрит) наявний у 5-15% випадків. Решта випадків – безсимптомні.
Які клінічні прояви ЦМВІ у плода і новонародженого?	Плід: симетрична ЗРП, мікрофтальмія, неімунна водянка, гепатоспленомегалія, мікроцефалія, гідроцефалія, внутрішньочерепні кальцифікати, внутрішньоутробна пневмонія, вади розвитку серця і судин. Новонароджений: Ø ураження ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія, затримка психомоторного розвитку у подальшому); Ø запальні та дистрофічні зміни органів чуттів (хоріоретиніт, атрофія зорового нерву, сліпота, глухота); Ø ураження шкіри та слизових оболонок (висипка); Ø ураження серцево-судинної системи (мітральний стеноз, міокардит); Ø патологія органів дихання (вроджена пневмонія, бронхіт); Ø ураження органів травлення (гепатит, жовтяниця); Ø відставання росту кісток; Ø ураження системи крові (гемолітична анемія, тромбоцитопенія, геморагічний синдром, лімфаденопатія).
У чому полягає важливість визначення наявності первинної або рецидивуючої ЦМВІ?	Первинна інфекція: Ø високий ризик (40-50%) трансплацентарного інфікування; Ø 10-20% таких дітей мають симптоми ЦМВІ при народженні. Рецидивуюча інфекція: Ø низький ризик (0,15-2%) трансплацентарного інфікування; Ø 0,1% немовлят з клінічними проявами захворювання.
Які наслідки вагітності можливі у жінок з ЦМВІ?	Ø При інфікуванні у І триместрі (до 12 тижнів) – самовільні викидні, анембріонії; Ø при інфікуванні у ІІ триместрі (на 13-21 тижні) – аномалії розвитку плода (13,6%), самовільні викидні (10,1%), завмирання вагітності (5,4%); Ø при інфікуванні у ІІІ триместрі (на 28-36 тижні) – антенатальна загибель плода (10,9%), аномалії розвитку плода (7,6%), передчасні пологи (7,3%); Ø смерть новонароджених у перші 7 днів життя, обумовлена гіпоксією (14,0%), асфіксією (4,2%), внутрішньоутробною пневмонією (2,8%).
Як діагностують ЦМВІ у матері і який проводиться скринінг?	Про наявність активної ЦМВІ свідчить: Ø наявність ІgM - виявляються у крові лише у перші 1,5 місяці після інфікування; Ø високий титр ІgG - завжди супроводжується вираженою клінічною картиною захворювання; Ø постійне підвищення титру антицитомегаловірусних ІgG з інтервалом в 1-2 тижні. Пренатальний скринінг ЦМВІ не проводять.
Як діагностують ЦМВІ у плода?	Ø УЗД – виявлення внутрішньочерепних кальцифікатів, симетричної ЗРП, неімунної водянки або асциту, гепатоспленомегалії плода; Ø посів амніотичної рідини (чутливість 80-100%); Ø виявлення специфічного ІgM у крові плода; Ø виявлення ЦМВ-специфічної ДНК у ворсинах хоріона.
Як лікують ЦМВІ під час вагітності?	Ø Імуноглобулін з підвищеним вмістом антиЦМВ-антитіл; Ø ацикловір або вальтрекс (по 200 мг 5 разів на день, курс 10 днів); Ø свічки з віфероном; Ø два курси метаболічної терапії по 7 днів з перервою в 1 місяць (кокарбоксилаза, хофітол, рибофлавін, рибоксин, ліпоєва кислота, фолієва кислота, калія оротат, вітамін Е).
Яка акушерська тактика при ЦМВІ?	*Ураження плода, викликані ЦМВІ, можуть виникнути протягом всіх трьох триместрів вагітності.* Ø При ураженні протягом перших двох триместрів виноситься питання про переривання вагітності; Ø терапія ЦМВІ проводиться протягом 2-х тижнів у критичні терміни вагітності: в 16-18, 26-28 і після 36 тижня вагітності; Ø при наявності високих титрів специфічних антитіл перед пологами показане розродження шляхом кесаревого розтину (якщо безводний проміжок не перевищує 4 годин); Ø пологи через природні пологові шляхи ведуть з максимально тривалим збереженням плодового міхура; Ø грудне вигодовування не протипоказане.
*Герпетична інфекція*
Які збудники викликають герпетичну інфекцію?	Віруси простого герпесу (ВПГ): ДНК-віруси 1-го (збудник лабіального герпесу) та 2-го (збудник генітального герпесу) типів.
Які шляхи передачі ВПГ?	ØПовітряно-краплинний; Øконтактний; Øстатевий (основний шлях передачі ВПГ-2); Øтрансплацентарний.
Які шляхи інфікування плода і новонародженого?	Плода: Ø трансплацентарний; Ø висхідний. Новонародженого: Ø перед пологами (інфікування при розриві плодових оболонок); Ø під час пологів (при проходженні через пологові шляхи) – при такій передачі вірусу частота неонатальної інфекції становить 40-50%, ранньої неонатальної смертності – 40%, захворюваності - 20%; Ø після пологів (аерогенно) - частота неонатальної інфекції складає 5%.
Як впливає вагітність на перебіг інфекції ВПГ?	Не впливає.
Яка тривалість активного процесу при первинному інфікуванні ВПГ та рецидивуючому загостренні?	Активний процес при первинному інфікуванні ВПГ триває 2-3 тижні, при рецидиві - 5-10 днів.
Який ризик інфікування новонародженого ВПГ при первинній інфекції та рецидивуючій?	При первинній інфекції ризик передачі збудника новонародженому під час розродження складає 50%, при рецидивуючій – 4-5%. Неонатальний герпес має місце в 0,01-0,04% всіх пологів (2/3 випадків – недоношені діти).
Який інкубаційний період при інфікуванні ВПГ?	У матері – 3-7 днів, у новонародженого- 2-30 днів.
Які симптоми інфікування ВПГ у матері?	У 60% випадків - безсимптомний перебіг. Продромальна фаза: загальна слабість, швидка втомлюваність, головний біль, безсоння, субфебрильна температура тіла. Активна фаза: поколювання, свербіж в ділянці зовнішніх статевих органів, пахвинна лімфаденопатія, поява болючих еритематозних папул, які трансформуються у везикули із серозним вмістом, на шкірі малих статевих губ, слизовій піхви та шийки матки, дизурія.
Як інфікування ВПГ впливає на перебіг вагітності?	Збільшується частота самовільних викиднів, передчасних пологів, антенатальної загибелі плода.
Яка клінічна картина інфікування ВПГ у новонародженого?	Синдромні ураження: Ø шкіри і слизових оболонок; Ø ЦНС (менінгіт, енцефаліт, гіпотонія, гіпорефлексія, апное, порушення терморегуляції, рухова гіперреактивність, судомний синдром, кома); Ø легень (пневмонія); Ø печінки (гепатомегалія, жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ, гіпербілірубінемія); Ø ураження органу зору (мікрофтальмія, хоріоретиніт, кератокон’юнктивіт); Ø ДВЗ-синдром.
Як діагностують інфекцію ВПГ?	Клінічний діагноз грунтується на виявленні типових вогнищ. Інфекційний скринінг: Ø виділення культури герпесу у біологічних середовищах (культуральний метод); Ø виявлення ДНК ВПГ (методом ПЛР); Ø визначення антигену ВПГ (імунофлюоресцентний метод, цитологічний метод); Ø виявлення специфічного ІgM (з’являється на 4-6 день інфікування, досягає максимального титру на 15-20 день) та ІgG (продукується з 10-14 дня інфікування).
Як віддиференціювати гостру ВПГ інфекцію від рецидивуючої?	Рецидивуючий герпес перебігає на фоні високих титрів ІgG, поява ІgM свідчить про загострення хвороби.
Яка тактика розродження вагітних з ВПГ інфекцією?	Кесарів розтин проводять при: Ø інфікуванні за 1 місяць до пологів; Ø загостренні рецидивуючої форми за 1 тиждень до пологів; Ø наявності верифікованого герпесу з генітальними ураженнями (у випадку, якщо безводний проміжок не перевищує 4 годин).
Як лікують інфекцію ВПГ?	Оскільки вірус герпесу локалізується у нервових гангліях, повне вилікування від нього неможливе. Специфічна противірусна терапія у І та ІІ триместрах вагітності може бути рекомендована тільки у тих випадках, якщо необхідність лікування матері переважає над ризиком для плода. Ø Ацикловір по 200 мг перорально 5 разів на день протягом 5 днів; Ø імуноглобулін людський нормальний – 5-7 ін’єкцій протягом вагітності (1-2 рази у триместр); Ø місцеве лікування тампонами з противірусними мазями (зовіракс, герпевір) протягом 10-14 днів; Ø два курси метаболічної терапії по 7 днів; Ø при генералізованій інфекції ВПГ ацикловір вводиться парентерально.
Чи є інфекція ВПГ протипоказом до грудного вигодовування?	Ні.
*Вітряна віспа*
Який збудник викликає вітряну віспу?	Вірус вітряної віспи (ВВВ) - герпетичний ДНК-вірус (вірус варіцелла-зостер).
Які захворювання спричиняє ВВВ?	Вітряну віспу та оперізуючий лишай.
Які шляхи передачі вітряної віспи?	Ø Повітряно-краплинний; Ø трансплацентарний.
Яка частота розвитку захворювань, спричинених ВВВ у вагітних?	Вітряна віспа: 0,8-5,0 на 10000 вагітних. Оперізуючий лишай: 0,5 на 10000 вагітних.
Який інкубаційний період при інфікуванні ВВВ?	10-21 день.
Які клінічні прояви інфікування ВВВ у матері?	Вітряна віспа: Ø продромальний період (2-3 дні): лихоманка, загальна слабість, міалгії, артралгії і болі голови; Ø стадія висипки: сверблячі макулопапулярні вогнища, які трансформуються у везикули та пустули, уражають шкіру обличчя, голови, тулуба; Ø пневмонія: може розвинутись через 1-6 днів після появи висипки із кашлем, лихоманкою, болями у грудній клітці, кровохарканням; при оглядовій рентгенографії виявляють дифузні двобічні інфільтрати; Ø енцефаліт. Оперізуючий лишай: біль за ходом корінців одного або кількох чутливих нервів з наступним розвитком дерматоми – однобічної везикулярної висипки у ділянках іннервації.
Які симптоми інфікування ВВВ у плода?	Може мати місце безсимптомна сероконверсія. При вродженому вітрянковому синдромі (вітрянковій ембріопатії) уражаються наступні органи: Ø кінцівки: гіпоплазія або контрактури; Ø шкіра: рубцеві зміни; Ø очі: хоріоретиніт, мікрофтальмія, катаракта; Ø ЦНС: ураження шийного або попереково-крижового відділів спинного мозку, атрофія кори головного мозку, мікроцефалія; Ø сечостатева система: гідронефроз.
Що таке неонатальна вітряна віспа?	Вітряна віспа новонароджених, яка розвивається внаслідок внутрішньоутробного інфікування, зараження під час пологів або протягом перших 12 діб життя новонародженого. Характеризується дифузним ураженням внутрішніх органів та ЦНС і може закінчитись летально при відсутності лікування.
Який рівень інфікування новонароджених від матерів, інфікованих ВВВ?	25-50%. Інфікування новонародженого відбувається у тих випадках, коли у матері виникає висипка за 5 днів до пологів, або через 2 дні після них.
Який типовий інкубаційний період при інфікуванні матері і новонародженого?	Інфікування матері: 11-21 день (в середньому, 15 днів). Інфікування новонародженого: в середньому, 11 днів.
Коли плід є найчутливішим до інфікування матері ВВВ?	До 20 тижня вагітності.
Наскільки поширеною є вітрянкова пневмонія при вагітності і чим вона небезпечна?	Зустрічається у 10-30% випадків інфікування ВВВ при вагітності. Рівень смертності при цьому сягає 20-40%.
Як діагностують інфекцію ВВВ у матері?	1. Серологічні тести. Для первинної ВВВ-інфекції характерно: Ø поява специфічних антитіл класу ІgM та IgG через 2-5 днів після виникнення висипки; Ø максимальний пік рівнів специфічних антитіл через 3-5 тижнів від початку захворювання; Ø зниження титрів антитіл класу IgM та їх зникнення через кілька місяців; Ø персистенція антитіл класу IgG протягом життя. Клінічний діагноз підтверджується при: Ø виявленні 4-разового наростання титрів антитіл у парних сироватках; Ø виявлення специфічних антитіл класу IgM. 2. Ідентифікація вірусу у вмісті везикул або пустул, у культурі тканин.
Як діагностують інфікування ВВВ у плода?	Ø УЗД (наявність мікроцефалії, деформацій кінцівок, багатоводдя, водянки плода, посиленої ехогенності печінки); Ø виявлення ВВВ-специфічного антигену в пуповинній крові (кордоцентез); Ø посів амніотичної рідини; Ø забір ворсин хоріона з проведенням ПЛР.
Як діагностують інфікування ВВВ у новонароджденого?	Ідентифікація вірусу у вмісті везикул або пустул, у культурі тканин культуральним методом та методом ПЛР.
Яке лікування інфекції ВВВ?	Лікування рекомендують при інфікуванні матері із ураженням внутрішніх органів (пневмонія), ЦНС (енцефаліт) або високою температурою тіла: ацикловір (по 200 мг 5 разів на день протягом 7-10 діб). При важкому перебігу ВВВ-інфекції ацикловір вводять довенно. Новонароджені, інфіковані при пологах, мають одержати специфічний імуноглобулін (VZIG) протягом 72 годин від народження (у дозі 125 OD внутрішньом’язево) та ацикловір (30 мг/кг/добу) протягом 7 діб.
Яка акушерська тактика при інфікуванні ВВВ вагітної?	Ø При підозрі на активну інфекцію вітряної віспи за кілька днів до пологів необхідно відтермінувати пологи на 3-4 дні для того, щоб материнські антитіла класу IgG могли передатись плоду та новонародженому (пасивний імунітет); Ø якщо провести токоліз не вдається, новонародженому відразу після пологів вводять імуноглобулін VZIG; Ø грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду.
Наскільки ефективним є вітрянковий імуноглобулін у запобіганні інфекції ВВВ?	При своєчасному введенні імуноглобуліну VZIG захворювання вдається попередити у 48% випадків, у 6% випадків інфекція перебігає безсимптомно, у решти – у легкій формі.
*ВІЛ-інфекція*
Який збудник викликає ВІЛ-інфекцію?	Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - РНК-ретровірус, що застосовує зворотню транскриптазу для реплікації копій ДНК із власної РНК та їх інтеграцію в ДНК господаря. Первинною мішенню інфікування ВІЛ є СD₄клітини (Т-хелпери), але можуть уражатися і макрофаги, нейрони ЦНС, клітини плаценти.
Які існують фактори ризику ВІЛ-інфекції у жінок?	Наркоманія, проституція, контакти з кров’ю (медичні працівники).
Які шляхи зараження ВІЛ?	Ø Парентеральний (гемотрансфузійний, ін’єкційний); Ø контактний (статеві контакти); Ø вертикальний (від матері до плода).
Які шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини?	Ø Трансплацентарний; Ø гематогенний; Ø висхідний (через амніотичні оболонки та навколоплодові води); Ø ятрогенний (при діагностичнх маніпуляціях); Ø при грудному вигодовуванні.
Як впливає вагітність на перебіг ВІЛ-інфекції?	Опортуністичні інфекції мають важчий перебіг і важко піддаються лікуванню; вагітність може прискорити прогресування ВІЛ-інфекції у СНІД.
Як ВІЛ-інфекція впливає на перебіг вагітності?	Збільшує частоту передчасних пологів, передчасного вилиття навколоплодових вод, післяпологових кровотеч, ЗРП, антенатальної загибелі плода. У післяпологовому періоді високий ризик розвитку пневмоцистної пневмонії (маркер маніфестації ВІЛ-інфекції).
Який інкубаційний період при ВІЛ-інфекцї?	Від 2 тижнів до 3 місяців.
Які виділяють клінічні стадії захворювання?	І – стадія гострого захворювання (1-6 тижнів) – гіпертермія, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, фарингіт, диспепсія, мононуклеозоподібний комплекс, розвиток вторинних захворювань (кандидоз, герпетична інфекція), транзиторне зниження СD₄-лімфоцитів. Пацієнтка може інфікувати інших. ІІ – стадія безсимптомного носійства (2-10 років) – відсутність клінічних проявів. Пацієнтка є вірусоносієм і може інфікувати інших. ІІІ – стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (1-2 – 7 років) – лімфаденопатія, спленомегалія, лихоманка, нічна пітливість, втрата маси тіла. ІV – СНІД-асоційований комплекс (6 місяців – 2-5 років) – генералізована лімфаденопатія, втрата маси тіла, втомлюваність, слабість, стійка діарея, приєднання опортуністичних інфекцій; в крові – анемія, лімфопенія, тромбоцитопенія, зниження CD₄<400 клітин/мкл. V – СНІД – ураження ЦНС, поява новоутворів, на перший план виступають опортуністичні інфекції.
Які опортуністичні інфекції найчастіше асоціюються із СНІД?	Позалегеневий криптококоз (криптококовий менінгіт), туберкульоз, пневмоцистна пневмонія, нейротоксоплазмоз, дисемінований мікоз (кандидоз, дерматомікоз), цитомегаловірусний ретиніт, дисемінований гістоплазмоз, гострокінцеві кондиломи, імпетиго, вугреподібний фолікуліт, персистуюча герпетична інфекція.
Які новоутвори найчастіше асоціюються із СНІД?	Саркома Капоші, лімфома головного мозку, деякі неходжкінські лімфоми.
Які захворювання відносять до „показників” СНІД?	Генералізований герпес, цитомегаловірусна інфекція, криптококоз, кандидоз, мультифокальна енцефалопатія, гігантоклітинний енцефаліт, вакуольна мієлопатія, саркома Капоші, лімфома.
На основі чого виставляється діагноз СНІД?	Ø Серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції; Ø наявність в анамнезі характерних опортуністичних інфекцій; Ø патогномонічні захворювання (клінічні „показники” СНІД) без серологічних ознак ВІЛ-інфекції; Ø рівень CD₄ нижче 400 клітин/мкл.
Які критерії виставлення діагнозу ВІЛ-інфекції у вагітних?	Виявлення сумарних антитіл до ВІЛ методом імуноферментного аналізу (ІФА). Виявлення антитіл до окремих поверхневих та ядерних протеїнів ВІЛ методом імуноблоттингу. Виявлення генного матеріалу ВІЛ методом ПЛР. ВІЛ-позитивними вважаються проби, у яких виявляються антитіла до 2-3 глікопротеїнів ВІЛ: два позитивні результати методом ІФА або один позитивний результат ІФА, підтверджений методом імуноблотингу.
Як проводиться скринінг вагітних, роділь та породіль на ВІЛ-інфекцію?	Тестування на ВІЛ здійснюється усім вагітним за їх поінформованою добровільною згодою. При тестуванні необхідним є проведення до- та післятестового консультування жінки. Ø Стандартне тестування крові вагітної на ВІЛ здійснюється при взятті на облік. При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції повторне обстеження не призначається, вагітній призначається медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Ø При отриманні негативного результату методом ІФА на ВІЛ при взятті на облік до 12 тижнів вагітності, повторне тестування проводиться у терміні вагітності 22-23 тижні. При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекція повторне обстеження не призначається, вагітній призначається медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Ø При отриманні сумнівного результату обстеження методом ІФА до 23 тижнів вагітності вагітній призначається повторне тестування з використанням імуноблотингу. Ø При зверненні вагітної на облік пізніше 23 тижнів вагітності, їй призначається тестування крові на ВІЛ методом ІФА. За умови встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція повторне тестування не проводиться, вагітній призначається профілактика вертикальної передачі ВІЛ. При отриманні негативного результату здійснюється повторне обстеження на ВІЛ не пізніше 32 тижня вагітності. Ø При зверненні вагітної на облік пізніше 30 тижнів вагітності, їй призначається тестування на ВІЛ методом ІФА або експрес-методом. При отриманні негативного результату повторне обстеження проводиться експрес-методом у пологах. Ø При зверненні вагітної у пологах без відомого ВІЛ-статусу, їй проводиться тестування експрес-методом. При отриманні позитивного результату ВІЛ-інфікування, вагітній і новонародженому призначається медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Ø При отриманні сумнівного результату методом ІФА перед пологами або у пологах повторне тестування проводиться двічі з інтервалом 15-20 хв експрес-методом у пологовому стаціонарі. Після отримання позитивного результату на ВІЛ здійснюється медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Ø При зверненні породіллі до пологового стаціонару після пологів, їй призначається двічі з інтервалом 15-20 хв тестування крові на ВІЛ експрес-методом. При отриманні позитивного результату проводиться медикаментозна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Ø Відразу після народження зразок пуповинної крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою чи необстеженою на ВІЛ-інфекцію жінкою, скеровується для обстеження на антитіла до ВІЛ методом ІФА. Результати проведених експрес-тестів у подальшому підтверджуються стандартним дослідженням крові на ВІЛ методом ІФА та імуноблотингу.
Яка акушерська тактика у вагітних з ВІЛ-інфекцією?	1. ВІЛ-інфікована вагітна, яка отримувала антиретровірусну терапію (АРТ) під час вагітності. 1.1. Вірусне навантаження невідоме або >1000 копій/мл у третьому триместрі вагітності: Ø елективний плановий кесарів розтин на 38 тижні вагітності до початку пологів та вилиття навколоплодових вод; Ø продовження АРТ під час пологів; Ø проведення шкірного контакту дитини з матір’ю або батьком; Ø призначення АРТ новонародженому; Ø штучне вигодовування новонародженого. 1.2. Вірусне навантаження < 1000 копій/мл у третьому триместрі: Ø розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму безпечного консервативного розродження; Ø продовження АРТ під час пологів; Ø шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком; Ø призначення АРТ новонародженому; Ø штучне вигодовування новонародженого. 1.3. ВІЛ-інфікована жінка, яка не отримувала АРТ під час вагітності або ВІЛ-статус якої був визначений під час пологів: Ø призначення АРТ; розродження через природні пологові шляхи відповідно до алгоритму безпечного консервативного розродження; Ø при безводному проміжку до 4 годин, відсутності активної родової діяльності пропонується кесарів розтин; Ø призначення АРТ новонародженому; Ø штучне вигодовування новонародженого. У випадку, коли після надання дотестового консультування на ВІЛ жінка письмово відмовилась від тестування, забезпечується безпечне ведення пологів, рекомендується штучне вигодовування дитини до отримання результату тестування пуповинної крові, надається інформація, де можна пройти тестування на ВІЛ та отримати необхідну допомогу. 1.4. Передчасні пологи до 34 тижнів вагітності: Ø за умови цілого плодового міхура, відкритті шийки матки до 4 см - токолітична терапія для проведення профілактики РДС новонародженого (дексаметазон 24 мг за схемою); Ø при вилитті навколоплодових вод, безводному проміжку до 4 годин, терміні вагітності більше 28 тижнів –кесарів розтин; Ø при безводному проміжку більше 4 годин - антибактеріальна терапія, профілактика РДС новонародженого, розродження через природні пологові шляхи; Ø продовження або призначення АРТ вагітній; Ø штучне вигодовування новонародженого; Ø призначення АРТ новонародженому. 1.5. Передчасні пологи 34-37 тижнів вагітност: Ø розродження проводиться згідно наведеного вище алгоритму, як для термінових пологів. При наявності акушерських показів розродження шляхом операції кесаревого розтину проводиться незалежно від вірусного навантаження.
Якими препаратами проводиться медикаментозна профілактика передачі ВІЛ-інфекції від матері до плода?	З 24-26 тижня призначають зидовудин 300 мг + ламівудин 150 мг + ритонавір 100 мг двічі на день до пологів. Рекомендується моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тижні.
Які особливості вродженої ВІЛ-інфекції у дітей?	Ø Клінічні прояви ВІЛ-інфекції спостерігаються на першому році життя у 80% інфікованих дітей; Ø протягом першого року життя помирає 20%, у віці до 18 місяців – 60% інфікованих дітей; Ø деякі перинатально інфіковані діти із встановленою ВІЛ-інфекцією можуть залишатись безсимптомними носіями від 7 до 15 років.
*Вірусні гепатити*
Які збудники викликають вірусні гепатити?	Група ДНК- та РНК-вірусів, які спричиняють печінкові розлади шляхом проникнення в гепатоцити з подальшим розвитком дисфункції останніх. Всі віруси гепатиту, окрім збудника гепатиту В, належать до РНК-вірусів.
Як діагностують клінічно гепатит?	Симптоми гострого гепатиту включають загальну слабість, анорексію, нудоту і блювання, болі голови. При фізикальному обстеженні виявляють жовтяницю, біль у верхніх відділах живота і збільшення печінки. При важкому перебігу гепатитів може розвинутись енцефалопатія, коагулопатія.
Які лабораторні зміни виявляють при вірусному гепатиті?	Загальний аналіз крові: лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, зниження ШОЕ. Біохімічний аналіз крові: підвищення загального білірубіну (переважно, прямої фракції), підвищення активності трансаміназ (АсАТ, АлАТ), диспротеїнемія, зниження альбуміно-глобулінового, альбуміно-гамма-глобулінового коефіцієнтів, зростання тимолової проби (залишається незміненою при гепатиті В), протромбінового індексу та фібриногену.
З яким, пов’язаним із вагітністю, станом проводиться диференційна діагностика вірусних гепатитів?	З гострим жировим гепатозом вагітних. Диференціація може бути проведена на основі серологічних досліджень і біопсії печінки.
Які принципи ведення вагітних з вірусними гепатитами?	Ø Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного і психічного навантаження; Ø дієта №5а, №5; Ø специфічне противірусне лікування під час вагітності не проводиться; Ø ферментна терапія; Ø гепатопротектори (у період реконвалесценції); Ø дезінтоксикаційна терапія та парентеральне харчування (при важких формах); Ø лабораторний контроль: загальний аналіз сечі – щоденно; розгорнутий загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма – раз на 2 дні (при легкій та середньоважкій формі), щоденно – при важкій формі захворювання.
Яка акушерська тактика при вірусних гепатитах?	Ø *Гострий гепатит є протипоказом до переривання вагітності у будь-якому терміні;* Ø пологи ведуть через природні пологові шляхи як передчасні; Ø кесарів розтин проводять виключно за акушерськими показами; Ø профілактика кровотечі у ІІІ та ранньому післяпологовому періодах; Ø з метою профілактики інфекційних ускладнень препаратами вибору є цефалоспорини ІІ – ІІІ генерації та напівсинтетичні пеніциліни; Ø грудне вигодовування не забороняється; Ø новонароджений є небезпечним для інших дітей.
*Гепатит А*
Який збудник викликає гепатит А, як він передається, який його інкубаційний період і яка частота інфікування ним при вагітності?	Збудник: РНК-пікорнавірус. Шлях зараження: фекально-оральний. Інкубаційний період: 2-7 тижнів. Частота інфекції при вагітності: 1 на 1000 вагітностей.
Як діагностують гепатит А серологічно?	Виявлення специфічних до вірусу гепатиту А антитіл класу IgM. Виявлення IgG-антитіл свідчить про перенесену інфекцію.
Яка профілактика інфікування гепатитом А новонароджених?	Ø Дітям, народженим від хворих на гепатит А матерів, протягом 2-х тижнів після пологів вводять 0,5 мл імунного сироваткового глобуліну; Ø мінімізація фекально-орального шляху розповсюдження інфекції від матері до дитини.
*Гепатит В*
Який збудник викликає гепатит В, як він передається і яка частота інфікування ним при вагітності?	Збудник: ДНК-гепадновірус. Шлях зараження: парентеральний (гемотрансфузії, ін’єкції), при статевих контактах, трансплацентарно, під час пологів, через грудне молоко. Частота інфекції при вагітності: 1-2 на 1000 вагітностей.
Які антигенні маркери вірусу гепатиту В?	Поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg) – основний маркер інфекції - знаходиться на зовнішній оболонці вірусу. Визначається у сироватці крові з 3-5 тижня захворювання, циркулює протягом 70-80 днів. Ядерний антиген вірусу гепатиту В (HBсAg) – маркер активної реплікації вірусу та трансмісії від матері до плода (при його виявленні ризик ураження плода становить 90%) - перебуває всередині віруса і виявляється лише в гепатоцитах. У сироватці крові не визначається. Виявлення у сироватці крові антитіл до нього (антиНBc IgM та антиHBc IgG) вказує на перспективу вірусоносійства. Е-антиген вірусу гепатиту В (HВеAg) – денатурована форма HbсAg - виявляється при наявності великої кількості вірусів у сироватці крові.
Як серологічно діагностують гепатит В?	Ø Виявлення антиHBc IgM та HbsAg вказує на гострий інфекційний процес; Ø виявлення HВеAg при гострій інфекції свідчить про важкість її перебігу; Ø виявлення лише HВsAg (за відсутності антиHBc IgM) свідчить про хронічний інфекційний процес.
Який рівень перинатальної передачі вірусу гепатиту В?	10-20% - при виявленні у крові НВsAg та 90% - при виявленні НВсAg.
Як впливає вагітність на перебіг гепатиту В?	Перебіг захворювання погіршується у післяпологовому періоді (незалежно від терміну розродження). Гепатит В, який виник у період лактації, характеризується ще важчим перебігом, ніж під час вагітності.
Як впливає гепатит В на перебіг вагітності?	Збільшує ризик виникнення пізнього гестозу, передчасних пологів, викиднів, передчасного вилиття навколоплодових вод, післяпологових кровотеч, післяпологових гнійно-септичних ускладнень, ЗРП.
Який прогноз для жінки, яка перенесла гепатит В під час вагітності?	Ø Зникнення симптомів і повне одужання настає у 85% випадків; Ø хронізація інфекції – у 14% випадків (хронічна інфекція є серйозним фактором ризику виникнення печінково-клітинної карциноми); Ø цироз формується у 10-30% пацієнток із хронічною інфекцією та персистуванням у крові HВеAg; Ø смерть настає в 1% випадків.
Як впливає гепатит В на плід/новонародженого?	Ø Спричиняє фульмінантний гепатит (рідко), недоношеність, низьку масу при народженні, смерть; Ø 85-90% дітей стають хронічними носіями; Ø у 25% дітей розвивається цироз і печінково-клітинна карцинома.
Чи проводять пренатальний скринінг вагітних на гепатит В?	Скринінг на носійство НВsAg проводять всім вагітним у терміні 32 тижні.
Як проводиться профілактика гепатиту В у новонароджених?	Новонароджені, матері яких є носіями НВsAg або перехворіли на гепатит В у ІІІ триместрі вагітності, мають одержати вакцину проти гепатиту В протягом 24 годин після народження, а також через 2 і 12 місяців. Призначення активної (вакцина) та пасивної (гіперімунний гамма-глобулін) імунізації протягом 12 годин після пологів та у 3-х і 6-місячному віці знижує рівень перинатальної передачі вірусу на 80-90%.
*Гепатит С*
Який збудник викликає гепатит С, як він передається і який його інкубаційний період?	Збудник: РНК-вірус із групи флавівірусів, який спричиняє гепатит ні-А, ні-В. Він відповідальний за 10-20% всіх випадків гепатиту. Шлях зараження: парентеральний, факторами ризику є наявність в анамнезі гемотрансфузій, застосування довенних наркотиків і статеві відносини з інфікованим партнером. Інкубаційний період: приблизно 15 тижнів.
Як його діагностують серологічно?	Виявлення антитіл до вірусу (антиHCV IgM). У деяких випадках утворення антитіл відтерміновується на 2-4 місяці після першого загострення.
Який ризик перинатального інфікування гепатитом С?	3-6%.
Які особливості перебігу гепатиту С?	Часто перебігає безсимптомно, повільно прогресує і завершується цирозом печінки або гепато-целюлярною карциномою.
Які серологічні особливості у дітей, народжених від інфікованих гепатитом С матерів?	У таких новонароджених у сироватці крові виявляють материнські анти-HCV-антитіла, які проникають трансплацентарно. У неінфікованих дітей антитіла зникають протягом першого року життя.
*Гепатит* D
Який збудник викликає гепатит D (дельта), як він передається і яка його частота при вагітності?	Збудник: РНК-вірус, який складається із геному і протеїну антигена дельта-HD-Ag, вкритих HВsAg, що виробляються у печінці господаря – носія вірусу гепатиту В. HDV може розмножуватись тільки разом з вірусом гепатиту В. Інфікування цим вірусом нашаровується на інфікування вірусом гепатиту В у 25% випадків. Шлях зараження: такий самий, як і вірусу гепатиту В. Під час вагітності спостерігається рідко.
Які варіанти перебігу вірусного гепатиту D?	Коінфекція – одночасне зараження вірусним гепатитом В і D осіб, які раніше не хворіли на гепатит В. Частіше гострий гепатит закінчується одужанням, хоча можливі блискавичні форми з розвитком печінкової недостатності з енцефалопатією і загибеллю пацієнтки. У 1-3% хворих розвивається хронічний вірусний гепатит В і D. Суперінфекція – HDV-інфекція нашаровується на HBV-інфекцію. Висока імовірність фульмінантного перебігу захворювання внаслідок некрозу печінки або розвитку прогресуючого хронічого активного гепатиту (у 70-80% випадків) і цирозу печінки. Безсимптомний вірусний гепатит D або безсимптомне вірусоносійство гепатиту В і D (в 2,5 разів частіше, ніж у невагітних жінок).
Який інкубаційний період гепатиту D?	3-8 тижнів при коінфекції, від 6 тижнів до 6 місяців при суперінфекції.
Які особливості клінічного перебігу гепатиту D?	Ø Перша хвиля загострення (пов’язана з реплікацією вірусу гепатиту В); Ø друга хвиля загострення (пов’язана з початком реплікації вірусу гепатиту D); Ø інтервал між цими хвилями 15-32 дні; Ø тривалий період реконвалесценції (кілька місяців).
Як гепатит D діагностується серологічно?	Ø виявлення НВsAg (маркер активної реплікації вірусу при гострому гепатиті); Ø виявлення анти-HDV-ІgМ (з’являється на10-15 день захворювання і зберігається протягом 2,5-3 місяців).
*Парвовірусна інфекція*
Який збудник викликає парвовірусну інфекцію?	ДНК-вірус, належить до роду ентеровірусів (парвовірус В19).
Яку хворобу він спричиняє, які її симптоми та інкубаційний період?	Захворювання перебігає безсимптомно до завершення періоду вірусемії, який триває 5-7 днів. Парвовірус В19 спричиняє інфекційну еритему, симптомами якої є червона макулопапульозна висипка на обличчі та тулубі, грипоподібні симптоми, симетричні поліартралгії. У 20% перебіг захворювання безсимптомний. Інкубаційний період парвовірусної інфекції – 15-18 днів.
Які шляхи передачі парвовірусної інфекції?	Повітряно-краплинний та трансплацентарний.
Як діагностують парвовірусну інфекцію?	Ø Серологічна діагностика: виявлення специфічних антитіл класу IgM, які з’являються через 2 тижні після інфікування; наявність специфічних антитіл класу IgG свідчить про перенесену парвовірусну інфекцію, вони з’являються через 3 тижні після інфікування; Ø після серологічного підтвердження діагнозу – щотижневе УЗД з доплерометрією судин плода; Ø при виявленні ознак водянки плода або підвищення швидкості кровоплину у судинах плода (ознака критичної анемії) – кордоцентез після 18 тижня; Ø визначення ДНК парвовірусу В19 методом ПЛР у крові, навколоплодових водах.
Які особливості пренатальної парвовірусної інфекції?	Частота пренатальної трансмісії складає 25-33%. Ризик загибелі плода в результаті інфікування матері складає 2,5-10%. Ризик фетальних ускладнень підвищений при гострій інфекції у період від 13 до 28 тижня вагітності.
Що уражає парвовірус В19?	Клітинами-мішенями є еритробласти у кістковому мозку, печінці і селезінці. Вірус гальмує еритропоез, скорочує тривалість життя еритроцитів у плода до 45-70 днів, викликає важку анемію та гіпоксемію, що може призвести до загибелі плода.
Яка акушерська тактика?	Ø Серонегативних вагітних з професійних груп високого ризику (працівники шкіл, дошкільних закладів) звільняють від роботи і обстежують на наявність специфічних антитіл протягом 2-4 тижнів; Ø вагітні з підозрою на парвовірусну інфекцію не госпіталізуються до пологів; Ø пологи проводять через природні пологові шляхи; Ø протипоказів до грудного вигодовування немає.
*Бактеріальні інфекції*
*Стрептококова інфекція*
Які мікроорганізми з родини Streptococcaceae мають найбільше значення у перинатальній медицині?	Піогенні стрептококи з серологічними груповими антигенами А-В внаслідок їх високої патогенності.
*Стрептококи групи А*
Який шлях розповсюдження інфекцій, викликаних стрептококами групи А?	Ø Повітряно-краплинний (резервуар – шкіра, ротова порожнина, верхні дихальні шляхи); Ø вертикальний – від матері -новонародженому (резервуар – анус та піхва).
Чим небезпечні інфекції, викликані стрептококами групи А?	Часто ускладнюються захворюваннями аутоімунного генезу (ревматизм, гострий гломерулонефрит). Стрептококи групи А містять вірулентні М-протеїни, які індукують утворення перехресно реагуючих антитіл (проти М-протеїнів, а також проти подібних структур в міокарді, суглобах, шкірі, мозку, базальній мембрані нирок).
Які захворювання викликає стрептокок групи А?	Ø Неінвазивні інфекції слизових оболонок (тонзиліт, отит, синусит, фарингіт (а також скарлатина); Ø неінвазивні інфекції шкіри (піодермія, бешиха); Ø інвазивні інфекції: інфекції новонароджених, пологова гарячка, хірургічні раньові інфекції, менінгіт, пневмонія, перитоніт, остеомієліт, некротизуючий фасциїт.
Яка діагностика інфекцій, викликаних стрептококом групи А?	Ø Бактеріологічне дослідження – культивування на кров’яному агарі; Ø серологічні дослідження – виявлення антитіл до піогенного стрептококу та антистрептолізину О та антидезоксирибонуклеази В.
До яких груп антибактеріальних засобів чутливі стрептококи групи А?	Пеніциліни, цефалоспорини, макроліди.
*Стрептококи групи В*
В чому полягає значення стрептококів групи В у перинатології?	Більше, ніж 40% неонатальних інфекцій, що розвиваються протягом перших 3 діб життя, викликані стрептококами групи В.
Де знаходиться основний резервуар збудника?	У прямій кишці, із вторинною колонізацією сечостатевих шляхів (сечовий міхур, піхва, шийка матки).
Які симптоми колонізації стрептококами групи В у матері?	Зазвичай, цей стан перебігає безсимптомно.
Який рівень передачі стрептококів групи В від матері до новонародженого?	Частота інфікування при розродженні через природні пологові шляхи складає 50-60%. Ризик захворювання доношеного новонародженого складає 0,5-1%, у недоношеного ризик підвищується на 15-20%.
Які неонатальні захворювання викликають стрептококи групи В?	Ø РДС новонародженого; Ø пневмонія (рівень смертності при цьому сягає приблизно 25%); Ø неонатальний сепсис (у 30% немовлят з раннім стрептококовим сепсисом (до 48 годин після народження) і 80% немовлят з пізнім стрептококовим сепсисом (до 6 тижнів після народження) розвивається менінгіт).
Які захворювання можуть викликати стрептококи групи В у матері?	Хоріоамніоніт, ендометрит, раньову інфекцію, післяпологову гарячку.
Яка діагностика інфекцій, викликаних стрептококами групи В?	Ø Бактеріологічне дослідження – виявлення стрептококів групи В у культурах крові, ліквору, сечі (новонародженого); Ø виявлення стрептококових антигенів у крові, лікворі, сечі з допомогою латекс-тесту.
Які існують фактори ризику інфікування стрептококами групи В новонародженого?	Ø Багатоплідна вагітність; Ø передчасні пологи; Ø передчасний розрив плодових оболонок; Ø тривалий безводний проміжок (понад 18 годин); Ø гарячка у матері під час пологів; Ø інфекції сечовивідних шляхів, викликані стрептококами групи В; Ø низька маса при народженні.
Які антибіотики є препаратами вибору при лікуванні інфекції, викликаної стрептококами групи В?	Пеніцилін G, ампіцилін, цефотаксим.
*Лістеріоз*
Який збудник викликає лістеріоз?	Грам-позитивна аеробна паличка (Listeria monocytogenes). Резервуари збудника - грунт, вода, непастеризоване молоко.
Які шляхи передачі лістеріозу?	Ø Аліментарний (з харчовими продуктами); Ø вертикальний від матері до плода (трансплацентарно, під час пологів).
Які симптоми інфікування даним збудником у матері?	Переважно це захворювання перебігає безсимптомно або у вигляді грипоподібного стану.
Як впливає лістеріоз на перебіг вагітності?	Збільшує частоту самовільних викиднів, мертвонародження.
Які симптоми інфікування даним збудником у новонародженого?	Рання форма – розвивається протягом 7 днів після народження, інфікування відбувається внутрішньоматково; проявляється у вигляді генералізованого сепсису (лихоманка, анорексія, блювання, РДС новонародженого, еритематозна, петехіальна висипка на шкірі і слизових оболонках). Летальність 60%. Пізня форма – розвивається через 7 днів після народження. Найбільш розповсюджений клінічний прояв – менінгіт.
Чи є лістеріозна інфекція протипоказом до грудного вигодовування?	Ні.
Як лікують лістеріозну інфекцію?	Ампіцилін у поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцином) або бактрим з еритроміцином у хворих з алергією до пеніцилінів.
*Захворювання, що передаються статевим шляхом*
*Сифіліс*
Який збудник викликає сифіліс, які шляхи його передачі та інкубаційний період?	Збудник: Treponema pallіdum. Шлях зараження: статеві контакти. Інкубаційний період: 10-90 днів.
Які розрізняють клінічні стадії захворювання?	І стадія – первинний сифіліс: тверді шанкри (неболючі ерозії або виразки у місцях проникнення збудника в організм (переважно, на статевих органах), регіонарний лімфаденіт. Тривалість стадії 3-8 тижнів. ІІ стадія – вторинний сифіліс: через 6-12 місяців відбувається генералізація інфекції (підвищення температури тіла, ангіна, слабість, біль голови; лімфаденопатія, плямистість шкірних покривів, вузликова висипка, порушення пігментації (лейкодерма), алопеція). ІІІ стадія – третинний сифіліс: пізній вісцеральний (ураження серцево-судинної системи) та нейросифіліс.
Які шляхи передачі сифілісу від матері до плода?	Трансплацентарний. Treponema pallіdum не інфікує плід до 16 тижнів вагітності. Протягом 1-го року захворювання матері ризик передачі інфекції плоду складає 80-90%, після 2-го року – ризик значно зменшується, після 4-го року – стає мінімальним.
Який прогноз для плода та новонародженого, інфікованого сифілісом?	Якщо мати не отримує лікування, 25-35% плодів гинуть антенатально, 25-30% - після народження, у 40% дітей розвивається пізній сифіліс.
Які прояви вродженого сифілісу?	Ранній вроджений сифіліс: гепатомегалія, асцит, неімунна водянка, анемія і тромбоцитопенія, ураження шкіри (висипка), остит і периостит, пневмонія, гепатит. Перинатальна смертність складає 50‰. Пізній вроджений сифіліс (після 2 років життя): дефекти зубів, шаблеподібні гомілки, руйнування носової перетинки, кератит, нейрогенна глухота, затримка психічного розвитку.
Як проводять скринінг вагітних на сифіліс?	При взятті на облік та у терміні вагітності 28-30 тижнів проводять серологічний тест: реакцію зв’язування комплементу (реакція Вассермана - RW) та мікропреципітації з інактивованою сироваткою. При позитивних результатах RW проводять обстеження сироватки крові методом реакції імунофлюоресценції та реакції іммобілізації блідих трепонем.
Якими препаратами проводять лікування сифілісу під час вагітності?	До 20 тижнів вагітності – препарати пеніциліну пролонгованої дії (ретарпен, екстенцилін, біцилін-1, 3, 5). Після 20 тижнів вагітності – препаратами пеніциліну середньої тривалості дії (новокаїнова сіль пеніциліну, прокаїн-пеніцилін). При непереносимості пеніцилінів препаратом вибору є еритроміцин.
Чи є сифіліс протипоказом до грудного вигодовування?	Ні.
*Гонорея*
Який збудник викликає гонорейну інфекцію і який шлях зараження?	Збудник: грам-від’ємний диплокок Neisseria gonorrhoeae. Шлях зараження: статеві контакти.
Які клінічні прояви гонореї у матері?	У 50% - безсимптомне носійство. Локальні форми: уретрит, кольпіт, цервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, фарингеальна та аноректальна форми. Генералізована інфекція: фібринозний перигепатит (синдром Фітц-Хью-Кертіса), артрит, ендокардит, міоперикардит.
Які шляхи інфікування плода і новонародженого?	Плода: висхідний – через амніотичну рідину. Новонародженого: під час пологів, після пологів (від інфікованої матері, інших новонароджених).
Як впливає гонорейна інфекція на перебіг вагітності?	Підвищує частоту септичних самовільних викиднів, передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок, хоріоамніоніту, післяпологових інфекцій.
Які клінічні прояви гонореї новонароджених?	Ø Бленорея (гнійний кон’юнктивіт з хімозом); Ø фарингіт; Ø запалення анального отвору, прямої кишки; Ø важкий вульвовагініт у дівчат; Ø гонококові абсцеси; Ø дисемінована інфекція (сепсис).
Яка діагностика гонореї?	Ø Культуральний метод – посів з уретри, шийки матки, прямої кишки на поживні середовища (3-разове обстеження); Ø цитологічний метод - бактеріоскопія виділень з уретри, шийки матки, прямої кишки (3-разове обстеження).
Якими препаратами лікують гонорею при вагітності?	Цефалоспоринами (цефтріаксон) або спектиноміцином.
Як проводять профілактику гонобленореї новонародженим?	Новонародженим призначають еритроміцинову або тетрациклінову мазь в очі.
Чи є гонорея протипоказом до грудного вигодовування?	Ні
*Хламідіоз*
Що таке урогенітальний хламідіоз?	Захворювання, яке викликається хламідіями, передається статевим шляхом. Частота виявлення хламідіозу у вагітних – 10-40%.
Які клінічні прояви хламідіозу у вагітних?	Більшість випадків безсимптомні. Може мати місце хламідійний цервіцит, уретрит, проктит, сальпінгіт (рідко) або кон’юнктивіт.
Які клінічні прояви хламідіозу у дітей, народжених від інфікованих матерів?	Кон’юнктивіт, назофарингіт, отит, пневмонія, міокардит, артрит, менінгоенцефаліт.
Як впливає хламідіоз на перебіг вагітності?	Збільшує частоту самовільних викиднів, передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок, пізнього післяпологового ендометриту.
Як лікують хламідіоз при вагітності?	Призначають еритроміцин або азитроміцин після 14 тижнів вагітності.
Чи є хламідіоз протипоказом до грудного вигодовування?	Ні.

12. НОРМАЛЬНИЙ МЕНСТРУАЛЬНИЙ ЦИКЛ

Що називається менструальним циклом (МЦ)?	Це складний біологічний процес, який супроводжується закономірними циклічними змінами в багатьох органах та системах організму, які найбільш виражені в статевій сфері. Основною метою МЦ є підготовка організму жінки до вагітності.
Що таке менархе?	Початок менструальної функції – поява першої менструації.
В якому віці, як правило, настає менархе?	12-14 років, в середньому, 12,8 років.
До якого віку тривають МЦ?	До 49-53 років.
Що вважають тривалістю МЦ?	Умовно тривалість МЦ визначається від першого дня менструації, що наступила, до першого дня наступної.
Яка середня тривалість МЦ?	28 днів; від 21 до 35 днів.
Яка тривалість менструації?	Від 3 до 7 днів.
Яка крововтрата під час нормальної менструації?	30-80 мл, 80% цієї кількості втрачається протягом перших 2-х днів.
Як організована репродуктивна система (РС)?	РС - це функціональна інтегральна система, яка включає центральні та периферичні ланки та працює за принципом позитивного та негативного зворотнього зв’язку. РС організована за ієрархічним принципом. Для реалізації нормального МЦ необхідно 5 рівнів регуляції.
Які існують рівні регуляції РС?	Органи-мішені; яєчники; аденогіпофіз; екстрагіпоталамічні церебральні структури; кора головного мозку.
Які процеси відбуваються на другому рівні регуляції РС?	До другого рівня регуляції РС відносяться яєчники, в яких відбуваються процеси синтезу стероїдів та розвитку фолікулів.
Які зміни відбуваються в фолікулі?	В перші дні МЦ діаметр порожнини фолікула складає 2 мм, на момент овуляції – в середньому, 20-22 мм. За цей час в 100 разів збільшується об’єм фолікулярної рідини та кількість клітин гранульози, які вистилають внутрішню мембрану.
Що таке овуляція?	Це розрив базальної мембрани домінантного фолікула.
Які зміни відбуваються в фолікулі після овуляції?	Після овуляції в порожнину фолікула швидко вростають капіляри; гранульозні клітини піддаються лютеїнізації; цей процес призводить до утворення жовтого тіла, клітини якого секретують прогестерон.
Які гормони секретуються жовтим тілом?	Прогестерон, естрадіол, андрогени, релаксин.
Задача Жовте тіло: A. Розвивається на місці атретичного фолікула. B. Клітини жовтого тіла – це модифіковані клітини білкової оболонки яєчника. C. Є залозою зовнішньої та внутрішньої секреції. D. Під впливом ХГ підлягає інволюції. E. В результаті інволюції жовтого тіла в крові різко знижуються концентрації прогестерону та естрогенів.	Жовте тіло розвивається з елементів порожнини фолікула і складається з модифікованих фолікулярних клітин. Жовте тіло функціонує в лютеїнову фазу менструального циклу, підтримує в крові високий рівень естрогенів та прогестерону, що забезпечує підготовку ендометрія до імплантації. При імплантації клітини трофобласту секретують ХГ, який стимулює подальший розвиток жовтого тіла. Якщо запліднення не відбулось, то без підтримки ХГ жовте тіло піддається інволюції, в результаті в крові різко знижується вміст прогестерону та естрогенів. Правильна відповідь – Е.
Чим обумовлені ріст та дозрівання фолікула та стероїдогенез в яєчниках?	Ріст та дозрівання оваріальних фолікулів та синтез естрадіолу обумовлені синергічною дією гонадотропних гормонів (фолікулостимулюючий (ФСГ) та лютеїнізуючий (ЛГ) гормони).
Які гормони відносять до гонадотропних?	ФСГ, ЛГ, пролактин.
Де синтезуються гонадотропні гормони?	Вони утворюються в передній долі гіпофіза (аденогіпофіз); це третій рівень регуляції РС.
Які функції ФСГ?	ФСГ стимулює ріст фолікула, проліферацію гранульозних клітин, індукує утворення рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози. Під впливом ФСГ збільшується вміст ароматаз в дозріваючому фолікулі.
Який вплив ЛГ?	ЛГ стимулює утворення андрогенів (попередників естрогенів) в тека-клітинах; сумісно з ФСГ сприяє овуляції та стимулює синтез прогестерону в жовтому тілі.
Яка біологічна роль пролактину?	Ріст молочних залоз та регуляція лактації; володіє гіпотензивною та жиромобілізуючою дією.
Що відноситься до четвертого рівня регуляції РС?	Четвертий рівень – гіпофізотропна зона гіпоталамусу. Вона складається із скупчення нейронів, які утворюють вентро- та дорсомедіальні, аркуатні ядра. Нервові клітини цих ядер мають нейросекреторну активність – продукують гіпофізотропні гормони (рилізінг-гормони, ліберини), які, в свою чергу, здатні стимулювати виділення ЛГ та ФСГ аденогіпофізом.
Яким чином секрет гонадоліберину потрапляє в гіпофіз?	Нейросекрет гонадоліберіну по аксонам нервових клітин потрапляє в термінальні закінчення, які щільно стикаються з капілярами медіального підвищення гіпоталамусу, з якої формується портальна кровоносна система, що поєднує гіпоталамус та гіпофіз. В цій портальній системі можливий плин крові в обидва боки, що важливо для реалізації механізму зворотнього зв’язку.
Що відноситься до п’ятого рівня регуляції РС?	П’ятим рівнем регуляції РС є екстрагіпоталамічні структури головного мозку, які сприймають імпульси із зовнішнього середовища та інтерорецепторів та передають їх через систему нейротрансміттерів в нейросекреторні ядра гіпоталамуса.
Де відбуваються найбільш виражені морфологічні зміни під час МЦ?	В слизовій оболонці матки (ендометрії).
Які фазові зміни відбуваються в ендометрії впродовж МЦ?	Нормальний МЦ характеризується послідовною зміною чотирьох фаз: десквамації, регенерації, проліферації, секреції.
Задача Які процеси не відбуваються під час менструації? A. Спазм артеріол. B. Відторгнення функціонального шару ендометрія. C. Децидуальна трансформація ендометрія. D. Лейкоцитарна інфільтрація строми. E. Зниження рівня статевих гормонів.	Правильна відповідь – С.
Які зміни відбуваються в ендометрії у фазу десквамації?	Відторгнення функціонального шару ендометрія та виділення його з кров’ю та вмістом маткових залоз (менструація).
Які зміни відбуваються в ендометрії у фазу регенерації?	Починається практично одночасно з фазою десквамації. Під впливом естрогенів відбувається епітелізація, в фізіологічних умовах завершується до 4-5 дня від початку менструації.
Які зміни відбуваються в ендометрії у фазу проліферації?	Триває до 14 дня МЦ (при 28-денному циклі). Збільшується розмір, звивистість, просвіт ендометріальних залоз, видовжуються спіральні артерії. Товщина функціонального шару ендометрія складає 4-5 мм.
Як змінюється рівень гормонів у фазу проліферації?	Ø Рівень естрадіолу зростає і досягає піку перед овуляцією. Ø Рівень прогестерону залишається низьким. Ø Рівень ЛГ повільно збільшується до середини циклу і є триггером овуляції. Ø Рівень ФСГ досягає пікового перед овуляцією.
Які зміни відбуваються в ендометрії у фазу секреції?	Фаза секреції співпадає з розвитком та розквітом жовтого тіла, триває до 28 дня. Прогестерон стимулює секрецію залоз ендометрія, збільшення їх звивистості. В стромі ендометрія на 21-22 день виникає децидуальноподібна реакція, спіральні артерії різко звивисті, утворюють клубки, вени розширені. В функціональному шарі розрізняють дві частини: верхню - компактну, яка складається з численних децидуальноподібних клітин та нижню – губчасту, яка багата на залози. Товщина функціонального шару 8-10 мм, ендометрій повністю готовий до імплантації. Якщо вагітність не настає, в ендометрії починаються регресивні зміни.
Як змінюється рівень гормонів у фазу секреції?	Ø Рівень естрадіолу зменшується після овуляції. Ø Рівень прогестерону збільшується після овуляції, досягає піку на 21-22 день.
Задача Для фолікулярної фази менструального циклу характерно все наведене, крім: A. Фази посиленої секреції гонадоліберинів розділені одногодинним проміжком. B. Гонадоліберини стимулюють клітини, які синтезують ФСГ. C. Паралельно з ростом фолікулів в крові підвищується рівень естрогенів. D. Високий вміст естрогенів стимулює секрецію ЛГ. E. ЛГ сприяє вивільненню фолікулярними клітинами інгібіну.	В фолікулярну фазу менструального циклу фази посиленої секреції гонадоліберинів розділені одногодинним проміжком. При низькому вмісті в крові естрогенів гонадоліберин стимулює клітини, які синтезують ФСГ, що, в свою чергу, посилює секрецію фолікулярними клітинами естрогенів. Паралельно з цим ФСГ сприяє вивільненню фолікулярними клітинами інгібіну. Високий рівень естрогенів, а також інгібін пригнічують продукцію гонадотропними клітинами ФСГ. Правильна відповідь – Е.
Задача В лютеїнову фазу менструального циклу відбуваються всі перераховані процеси, крім: A. Розвитку жовтого тіла. B. Збільшення в крові вмісту естрогенів та прогестерону. C. Секреція гонадоліберину розділена 2-3-годинним інтервалом. D. Прогестерон стимулює секрецію ЛГ гонадотропними клітинами. E. Ендометрій знаходиться в секреторній фазі.	В лютеїнову фазу менструального циклу на місці фолікулу, що розірвався, утворюється жовте тіло. В крові наростає концентрація прогестерону та естрогенів. Посилена продукція прогестерону пригнічує секрецію ЛГ. Одночасне підвищення вмісту в крові прогестерону та естрогенів збільшує інтервал між фазами посиленої секреції гонадоліберинів нейросекреторними клітинами гіпоталамуса. Під впливом прогестерону та естрогенів ендометрій знаходиться в секреторній фазі. Правильна відповідь – D.
Задача Під час оваріально-менструального циклу: A. Підвищення вмісту в крові естрогенів стимулює секрецію ФСГ. B. ЛГ стимулює проліферацію епітеліальних клітин ендометрія. C. ХГ стимулює секреторну активність маткових залоз. D. В секреторну фазу циклу залозисті клітини ендометрія виробляють естрогени. E. Під впливом гормонів жовтого тіла в функціональний шар ендометрія вростають спіральні артерії.	У відповідь на підвищення в крові рівня естрогенів гонадотропні клітини аденогіпофізу „переключаються” на синтез ЛГ. Під впливом ЛГ відбувається овуляція та утворення жовтого тіла, гормони якого (естрогени, прогестерон) сприяють гіпертрофії маткових залоз, які виробляють глікоген, глікопротеїди, ліпіди, муцин; викликають вростання спіральних артерій в функціональний шар ендометрія. ХГ секретується клітинами трофобласту, стимулює розвиток жовтого тіла вагітності. Правильна відповідь – Е.
Як виглядає крива базальної (ректальної) температури здорової жінки з нормальним МЦ?
Якщо вагітність не настала, як змінюється:
Жовте тіло?	Регресує та перетворюється на утвір, який називають білим тілом.
Рівень прогестерону?	Зменшується відповідно до регресії жовтого тіла.
Рівень естрадіолу?	Зменшується відповідно до регресії жовтого тіла.
Рівень ФСГ?	Повільно зростає.
Ендометрій?	Якщо вагітність не настала до 23 дня циклу, в ендометрії починаються процеси дегенерації.
Які ознаки характеризують нормальний МЦ?	Нормальний МЦ: Ø двохфазний (в матці та яєчниках), овуляторний; Ø циклічний; Ø тривалість 21-35 днів (в середньому, 28-30); Ø тривалість менструації 3-7 днів; Ø крововтрата 30-80 мл; Ø менструації неболючі та не викликають порушень загального стану.
Задача Встановлення та стабільність менструального циклу залежать від: A. Виділення пролактину передньою долею гіпофізу. B. Періодичного викиду гонадоліберину. C. Різної тривалості фолікулярної фази. D. Вмісту прогестерону, який секретується жовтим тілом. E. Вмісту естрогенів, які секретуються яєчниками.	Періодичний викид гонадоліберину необхідний для появи та стабілізації менструального циклу; від кількості та частоти надходження гонадоліберину залежать секреція естрогенів яєчниками, тривалість фолікулярної фази, овуляція, розвиток жовтого тіла та секреція ним прогестерону. Правильна відповідь – В.
Задача Час настання овуляції найкраще визначати на підставі: A. Пікового рівня естрогенів. B. Викиду ФСГ. C. Пікового викиду ЛГ. D. Преовуляторного підвищення рівня прогестерону. E. Зниженого рівня естрогенів і прогестерону.	Викид ЛГ, який починається за 28-32 год до овуляції – найбільш надійний передвісник овуляції. Пік рівня естрогенів настає приблизно за 24-36 год до овуляції, пік ЛГ відбувається приблизно за 10-12 год до овуляції, а незначний підйом рівня ФСГ – разом з піковим викидом ЛГ. Правильна відповідь – С.
Задача Всі перераховані фактори свідчать про те, що відбулась овуляція, за виключенням: A. Підйому базальної температури. B. Вагітності. C. Рівня прогестерону вище 3 нг/мл. D. Ендометрія в секреторній фазі. E. Настання менструації.	Вагітність – найкраще підтвердження настання овуляції. Ендометрій в секреторній фазі та підвищення базальної температури відображують секрецію прогестерону жовтим тілом і тим самим овуляцію, без якої жовте тіло не розвивається. Менструації ж можуть відбуватись і без овуляції, наприклад, при дисфункціональних маткових кровотечах. Правильна відповідь – Е.
Задача Який з тестів функціональної діагностики свідчить про наявність двохфазного менструального циклу? A. Симптом зіниці. B. Каріопікнотичний індекс. C. Базальна термометрія. D. Симптом „папороті”. E. Симптом розтягнення шийкового слизу.	Симптоми „папороті”, зіниці, розтягнення шийкового слизу характеризують фолікулярну фазу менструального циклу, залежать від естрогенної насиченості. Підвищення базальної температури відображує секрецію прогестерону жовтим тілом і тим самим овуляцію, без якої жовте тіло не розвивається. Правильна відповідь – С.
Задача Основним критерієм двохфазного менструального циклу є: A. Правильний ритм менструацій. B. Вік менархе. C. Особливості становлення менструальної функції в період статевого дозрівання. D. Овуляція. E. Все перераховане.	Правильна відповідь – D.
Задача У жінки 25 років при УЗД на 14 день менструального циклу у правому яєчнику знайдений гідрофільний утвір до 2 см в діаметрі. Про що це свідчить? A. Порушення функції яєчника. B. Наявність зрілого овуляторного фолікулу. C. Пухлиноподібний утвір яєчника. D. Запалення яєчника. E. Вагітність.	В перші дні менструального циклу діаметр порожнини фолікула складає 2 мм, на момент овуляції – в середньому 20-22 мм. За цей час в 100 разів збільшується об’єм фолікулярної рідини та кількість клітин гранульози, які вистилають внутрішню мембрану. Правильна відповідь – В.

13. ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Які бувають три клінічні форми порушень МЦ?	Залежно від клінічних проявів виділяють: Ø аменорею; Ø дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК); Ø альгодисменорею.
Що таке аменорея?	Це відсутність менструацій впродовж 6 місяців та більше у репродуктивному віці (16-45 років).
Що таке ДМК?	Це функціональні порушення стану РС, в основі яких є розлади ритмічної секреції статевих гормонів за відсутності органічних змін.
Що таке альгодисменорея?	Це болючі менструації.
Що означають наступні терміни, які використовують при опису порушень менструацій:
Менорагія?	Тривалі менструації (10-14 днів), регулярні.
Метрорагія?	Метрорагія – тривалість 7-10 днів, нерегулярні (міжменструальні виділення).
Менометрорагія?	Тривала маткова кровотеча, яка виникає через нерегулярні часові інтервали.
Поліменорея?	Маткова кровотеча, яка виникає через регулярні короткі інтервали (менше 21 дня).
Гіперменорея?	Крововтрата під час менструації більше 150 мл.
Пройоменорея?	Тривалі менструації з інтервалом менше 21 день.
Гіперменструальний синдром?	Посилення менструальної функції – гіперменорея, поліменорея.
Олігоменорея?	Маткова кровотеча, яка виникає через регулярні тривалі інтервали (більше 35-40 днів).
Гіпоменорея?	Крововтрата під час менструації менше 50 мл.
Опсоменорея?	Скудні, короткі менструації з інтервалом більше 35 днів.
Гіпоменструальний синдром?	Мізерні менструації – зниження менструальної функції – включає гіпоменорею, олігоменорею, опсоменорею.
Міжменструальна кровотеча?	Виникає між регулярними менструаціями та варіює за інтенсивністю.
Які захворювання можуть спричиняти патологічні маткові кровотечі?	Ø Порушення згортальної системи крові; Ø запальні захворювання – цервіцит, ендометрит; Ø злоякісні новоутвори – рак шийки матки, рак тіла матки, рак маткових труб, рак яєчників, гестаційна трофобластична хвороба; Ø ановуляція; Ø дисфункція щитоподібної залози; Ø ДМК; Ø ускладнення вагітності та післяпологового періоду – ектопічна вагітність, самовільний викидень, пізня післяродова кровотеча, субінволюція матки; Ø ятрогенні причини – внутрішньоматкові контрацептиви, антикоагулянти, прогестагени; Ø інші причини – рак піхви, атрофічний вагініт.
*Аменорея*
Які бувають типи аменореї?	Аменорея може бути справжньою та несправжньою. Справжня аменорея, в свою чергу, поділяється на фізіологічну та патологічну аменорею; остання по відношенню до менархе може бути первинною та вторинною. При очікуваному припиненні менструацій внаслідок лікування говорять про фармакологічну аменорею.
Що таке несправжня аменорея?	Відсутність менструацій при наявності циклічних гормональних змін в РС. Перешкодою для відтоку менструальної крові може бути зарощення (атрезія) дівочої пліви, піхви та/або цервікального каналу шийки матки.
Що таке справжня аменорея?	Відсутність менструацій та циклічних змін в РС.
Що таке фізіологічна аменорея?	Відсутність менструацій до періоду статевого дозрівання, під час вагітності, лактації та у постменопаузі.
Що таке патологічна аменорея?	Власне симптом гінекологічних або екстрагенітальних захворювань.
Задача Справжня (патологічна) аменорея може бути наслідком всіх вказаних захворювань, крім: A. Гіпотиреозу. B. Нейрогенної анорексії. C. Синдрому тестикулярної фемінізації. D. Атрезії дівочої пліви. E. Мікро- та макроаденоми гіпофізу.	Правильна відповідь – D.
Яка частота та розповсюдженість патологічної аменореї?	Займає одне з провідних місць в структурі порушень МЦ, популяційна частота складає 3,3%.
Що таке первинна аменорея?	Відсутність менструацій та вторинних статевих ознак у віці 14 років або відсутність менструацій в 16 років при наявності вторинних статевих ознак.
Що таке вторинна аменорея?	Припинення менструацій після встановлення менструальної функції. Якщо перерва між епізодами кров'янистих виділень складає менше 6 місяців, це вважається гіпоменструальним синдромом, одним із пограничних варіантів якого є так звана спаніоменорея, коли менструальні кровотечі відбуваються з частотою 2—3 рази на рік.
Яка частота вторинної аменореї?	Вторинна аменорея складає до 75% у структурі аменореї. Вторинна аменорея є частим симптомом гормональних порушень функції яєчників, наднирників, щитоподібної залози, гіперпролактинемії.
Задача Хвора 27 років звернулась зі скаргами на відсутність менструацій протягом 7-ми місяців, після психічної травми, в зв'язку зі смертю батька. З анамнезу відомо, що менструації розпочалися з 13 років, регулярні, через 28 днів, по 5-6 днів, неболючі. При гінекологічному огляді змін з боку матки і додатків не виявлено. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Первинна аменорея. B. Вторинна аменорея. C. Альгодисменорея. D. Олігоменорея. E. Несправжня аменорея.	Правильна відповідь – В.
Яка існує класифікація аменореї за рівнем локалізації патологічного процесу?	Ø Гіпоталамічна; Ø гіпоталамо-гіпофізарна; Ø гіпофізарна; Ø яєчникова; Ø маткова; Ø при захворюваннях щитоподібної залози; Ø при захворюваннях наднирників.
Яка існує класифікація аменореї за гормональним статусом?	Ø Гіпогонадотропна; Ø нормогонадотропна (еугонадотропна); Ø гіпергонадотропна.
Яка етіологія та патогенез гіпогонадотропної аменореї?	Характеризується зниженням секреції гонадотропінів гіпофізом та естрогенів яєчниками. Зустрічається у таких випадках: Ø при гострому та хронічному психоемоційному стресі та надмірних фізичних навантаженнях відбувається посилене виділення β-ендорфінів та нейротрансміттерів класу ендогенних пептидів, що призводить до зниження утворення дофаміну та зменшення секреції гонадоліберінів та гонадотропінів; Ø при відміні гормональних оральних контрацептивів; Ø при лікуванні похідними фенотіазину, резерпіном, гангліоблокаторами; Ø при нервовій анорексії, яка призводить до кахексії та пригнічення функції гіпоталамуса; Ø при аденомі гіпофізу; Ø при гіпо-/гіперфункції щитоподібної залози та наднирників.
Задача Що з перерахованого не характерно для первинної аменореї, яка виникла внаслідок вторинної гіпофізарної дисфункції і характеризується низьким рівнем гонадотропінів? A. Синдром Прадер-Віллі. B. Синдром Майєра-Рокітанського-Кюстера-Хаузера. C. Синдром Лоренса-Муна. D. Синдром Барде-Бідла. E. Синдром Колмена.	Синдром Прадер-Віллі – вроджена патологія хромосом, зустрічається з частотою 1:15000 новонароджених, характеризується малим ростом, зменшеними розмірами кінцівок, психічною загальмованістю, поліфагією, ожирінням, сексуальним інфантилізмом. Синдром Майєра-Рокітанського-Кюстера-Хаузера – первинна аменорея, відсутність матки та піхви (іноді є піхвова кишеня), при нормальному каріотипі та наявності яєчників. Синдром Лоренса-Муна – спадкове рецесивне захворювання у вигляді розумової відсталості, пігментної ретинопатії, спастичної параплегії, гіпогеніталізма. Синдром Барде-Бідла – розумова відсталість, пігментний ретиніт, полідактилія, ожиріння, гіпогонадизм. Синдром Колмена – гіпогонадизм. Правильна відповідь – В.
Які клінічні симптоми характерні для гіпогонадотропної аменореї?	Відсутність менструацій, гіпоплазія молочних залоз, зовнішніх та внутрішніх статевих органів, непліддя.
Задача Пацієнтка звернулась зі скаргами на аменорею через 6 місяців після перших пологів. Вагітність завершено кесаревим розтином з приводу відшарування плаценти, гострого дистресу плода; крововтрата склала приблизно 2000 мл. Який метод лабораторних досліджень найбільш доцільний? A. Визначення рівня гонадотропінів. B. Визначення концентрації пролактину в сироватці крові. C. Прогестеронова проба. D. Визначення вмісту ТТГ. E. Визначення вмісту тестостерону в сироватці крові.	З анамнезу слід запідозрити, що у пацієнтки після перших пологів внаслідок масивної крововтрати розвинулась ішемія та наступний некроз гіпофізу (синдром Шихана). В такій ситуації можливий дефіцит всіх гіпофізарних тропних гормонів, тому визначення вмісту гонадотропінів – найбільш доцільне та інформативне дослідження. Правильна відповідь – А.
Задача Хвора 25 років скаржиться на відсутність менструацій протягом 3 років, що пов’язує з важкими пологами, які ускладнились масивною кровотечею, втрату маси тіла, ламкість та випадіння волосся, відсутність апетиту, депресію. При об’єктивному обстеженні: матка та додатки без патологічних змін. З чим пов’язані вказані симптоми? A. Зі зниженою продукцією гонадотропінів. B. З гіперпродукцією естрогенів. C. З гіперпродукцією андрогенів. D. Зі зниженою продукцією прогестерону. E. З гіперпродукцією пролактину.	Правильна відповідь – А.
Яка етіологія та патогенез нормогонадотропної аменореї?	Може бути як первинною, так і вторинною, є симптомом вроджених та набутих аномалій матки та статевих шляхів, а також захворювань, які супроводжуються гіперандрогенією. Яєчники при цьому секретують нормальну кількість естрогенів та прогестерону, а зворотній зв’язок з гіпофізом забезпечує нормальний рівень гонадотропінів.
Які вроджені аномалії призводять до нормогонадотропної аменореї?	Ø Аплазія матки та піхви, виникає в результаті регресії мюлерових протоків (синдром Майєра-Рокитанського-Кюстера-Хаузера); Ø зарощення (атрезія) дівочої пліви та поперечна перегородка піхви, обумовлені патологічним перебігом антенатального періоду.
Які набуті аномалії призводять до нормогонадотропної аменореї?	Ø Синдром Ашермана – повна або часткова облітерація порожнини матки внутрішньоматковими синехіями; Ø туберкульозний ендометрит.
Які ураження наднирників призводять до нормогонадотропної аменореї?	Ø Пухлини наднирників (аденома або карцинома), які синтезують велику кількість андрогенів з надлишком кортизолу або без нього; Ø вроджена гіперплазія наднирників – адреногенітальний синдром – в результаті недостатності 21-гідроксилази та 11-гідроксилази при синтезі кортизолу, внаслідок чого підвищується продукція АКТГ, розвивається гіперандрогенія; Ø склерокістозні яєчники (синдром Штейна-Левенталя) – недостатність ферментних систем, які забезпечують перетворення андрогенів в естрогени в процесі їх синтезу.
Яка етіологія та патогенез гіпергонадотропної аменореї?	Виникає первинно, включає гонадні, хромосомні та генетичні дефекти, які порушують механізм зворотнього гормонального зв’язку, необхідний для пригнічення секреції гонадотропінів.
Які хромосомні аномалії призводять до гіпергонадотропної аменореї?	Синдром Тернера – каріотип 45,Х або мозаїцизм. Відзначається аномалія розвитку яєчників (у вигляді тяжів), гіпоплазія статевих органів, відсутність молочних залоз, низький ріст, аркоподібне піднебіння, коротка шия, крилоподібні складки на шиї, низьке розташування вушних раковин, бочкоподібна грудна клітка, дефекти розвитку серцево-судинної, кісткової, сечовидільної систем тощо.
Які захворювання, що не супроводжуються хромосомними аномаліями, призводять до гіпергонадотропної аменореї?	Ø Синдром резистентних яєчників проявляється припиненням менструації та непліддям у віці до 35 років; пояснюється дефектом мембранних рецепторів до гонадотропінів; каріотип 46,ХХ. Ø Синдром тестикулярної фемінізації (синдром Морріса) виявляється в період статевого дозрівання; дитина виглядає як дівчинка з вираженими молочними залозами, але відсутнє оволосіння на лобку та під пахвами, зовнішні статеві органи жіночі, статеві губи недорозвинені, піхва недорозвинена та закінчується у вигляді сліпого мішка, яєчка можуть бути розташовані в пахвинному каналі або великих статевих губах, замість матки та маткових труб – гіпоплазовані чоловічі протоки. Розвивається внаслідок дефекту рецепторів тестостерону та резистентності тканин-мішеней до андрогенів; каріотип 46,ХY.
Який перший крок при обстеженні пацієнток з аменореєю?	Анамнез: Ø відомості про спадковість, сімейний анамнез; Ø перенесені захворювання, травми, операції; Ø особливості становлення та характеру менструальної та репродуктивної функції (якщо аменорея вторинна); Ø особливості перебігу перинатального, препубертатного та пубертатного віку; Ø вплив патогенних факторів (психоемоційний стрес, зміна маси тіла, надмірні фізичні навантаження, прийом лікарських засобів, захворювання щитоподібної залози та наднирників, патологічна крововтрата в пологах тощо).
Який наступний крок при обстеженні пацієнток з аменореєю?	Загальний огляд: тілобудова, характер жирових відкладень, вираженість вторинних статевих ознак, характер оволосіння на обличчі та тілі, стан щитоподібної залози, ознаки дефемінізації та маскулінізації, розвиток статевих органів.
На що слід звертати увагу при гінекологічному огляді?	Тип оволосіння на лобку, розвиток зовнішніх статевих органів, складчастість слизової піхви, ступінь розвитку шийки та тіла матки, розміри яєчників.
Що буде наступним кроком в обстеженні пацієнки?	Ультрасонографія органів малого тазу для виключення вад розвитку та вагітності.
Які лабораторні методи дослідження?	Визначається рівень пролактину, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегідроепіандростенону та його сульфату, кортизолу.
З якою метою проводять функціональні гормональні проби?	Для оцінки збереженості та резервної здатності різних рівней регуляції стану РС.
Які гормональні проби використовують для діагностики рівня ураження РС при аменореї?	Проба з прогестероном, з естрогенами, циклічна проба, проба з гонадотропними гормонами.
В чому полягає суть проби з прогестероном?	Проба з прогестерономпроводиться при аменореях невиявленої етіології. Суть проби полягає у введенні 10 мг на добу 1% розчину прогестерону протягом 10 діб (сумарна доза не менше 100 мг; можна використовувати таблетовані гестагени – дуфастон 10 мг/добу впродовж 10 днів). Менструальноподібна кровотеча після відміни препарату трактується як позитивна проба і свідчить про достатню естрогенну насиченість і навпаки, про недостатність продукції прогестерону. Це пов'язано з тим, що прогестерон викликає секреторну трансформацію ендометрія з наступною кровотечею лише в тому випадку, коли ендометрій в достатній мірі підготовлений естрогенами. Позитивна проба з прогестероном виключає маткову форму аменореї. Негативна проба (відсутність кровотечі після відміни прогестерону) може бути при естрогенній недостатності або при матковій формі аменореї.
В чому полягає суть проби з естрогенами?	Також застосовується при аменореях. Полягає у введенні естрогенів (прогінова 2 мг/добу, естрофем 2 мг/добу протягом 10 днів). Якщо через декілька днів після закінчення прийому естрогенів настає кровотеча (позитивна проба), це свідчить про естрогенну недостатність.
В чому полягає суть циклічної проби?	Пробу з естрогенами та прогестероном (циклічна проба) використовують при дисфункціональних маткових кровотечах та для виключення маткової форми аменореї при негативній пробі з прогестероном. Протягом 14 днів вводять естрогени (етінілестрадіол 0,05 мг), після чого впродовж 3—5 діб вводиться прогестерон по 20 мг на добу. Поява кровотечі (позитивна проба) при аменореі виключає матковий генез захворювання і свідчить про гіпофункцію яєчників. Негативна проба (відсутність кровотечі) підтверджує маткову форму аменореї.
В яких випадках проводять пробу з гонадотропними гормонами?	Проби з гонадотропними гормонамизастосовуються при порушеннях функції яєчників, як при аменореї, так і при кровотечах, для вирішення питання щодо генезу захворювання. За їх допомогою визначають, чи є дана патологія наслідком первинного ураження яєчників, чи дисфункція яєчників є вторинною, пов'язаною з порушенням фунції гіпофіза. Застосовуються проби як з ФСГ, так і з ЛГ.
Задача 24-річна жінка, яка раніше не вагітніла, припинила приймати пероральні контрацептиви. Після останнього прийому препарату в неї була одна менструація, а потім впродовж 6 місяців спостерігається аменорея. Яке лабораторне обстеження буде найбільш доцільним в даному випадку? A. Визначення рівня гонадотропінів. B. Визначення концентрації пролактину в сироватці крові. C. Прогестеронова проба. D. Визначення вмісту ТТГ. E. Визначення вмісту тестостерону в сироватці крові.	Після припинення прийому оральних контрацептивів може виникати аменорея. Але в даному випадку важливо не пропустити захворювання гіпофізу, тому перш за все необхідно визначення вмісту пролактину в сироватці крові. Правильна відповідь – В.
Які додаткові методи дослідження?	Рентгенографія черепа, денситометрія.
Яке лікування маткової форми аменореї?	При аномаліях розвитку матки вирішується питання про можливість відновлення менструальної та репродуктивної функції. При наявності внутрішньоматкових синехій, атрезії дівочої пліви – лікування хірургічне.
Яке лікування яєчникової форми аменореї?	Замісна гормональна терапія (ЗГТ) з метою профілактики соматичних та урогенітальних ускладнень. При дисгенезії гонад вирішується питання про можливість та необхідність використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
Яке лікування гіпофізарної форми аменореї?	При наявності пухлини гіпофізу на першому етапі лікування проводиться агоністами дофаміну (бромокриптін, парлодел, достінекс) з наступним хірургічним видаленням пухлини. При гіпофізарній недостатності непухлинного походження та нормальному рівні пролактину – лікування гонадотропними препаратами (профазі, прегніл, хумегон).
Яке лікування гіпоталамічної форми аменореї?	Залежить від причин її розвитку. При нервовій анорексії лікування починають з відновлення маси тіла. При прийомі препаратів, здатних викликати аменорею (нейролептики, протисудомні тощо) – відміна або заміна з наступним призначенням гонадотропінів. При синдромі Колмена – пульсове введення гонадоліберіну або ін’єкції гонадотропінів.
*Дисфункціональні маткові кровотечі*
Що таке ДМК?	Це функціональні порушення стану РС, в основі яких лежать розлади ритмічної секреції статевих гормонів за відсутності органічних змін.
З якою частотою зустрічаються ДМК у різних вікових групах?	В пубертатному віці – 38,2%, в репродуктивному віці – до 20%, в клімактеричному – 50-60%.
Що може сприяти виникненню ДМК?	Ø Несприятливий перебіг перинатального періоду; Ø емоційні та фізичні стреси; Ø розумове та фізичне перенавантаження; Ø черепно-мозкові травми; Ø гіповітамінози та аліментарні фактори; Ø аборти (порушення гормонального гомеостазу); Ø запальні захворювання геніталій в анамнезі; Ø ендокринні захворювання; Ø прийом нейролептичних препаратів; Ø інтоксикації, професійні шкідливості, несприятливі екологічні фактори.
Задача Хвора 28 років поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на рясні кров’янисті виділення, які з’явились на 10 днів раніше терміну після важкої психічної травми і продовжуються 2 тижні. Піхвове дослідження: зовнішні статеві органи розвинуті нормально. Шийка матки циліндричної форми, чиста, зовнішнє вічко закрите. Тіло матки нормальних розмірів, неболюче, рухоме, щільної консистенції з рівною поверхнею. Склепіння глибокі, параметрії вільні. Виділення із піхви кров’янисті, рясні. Який діагноз найбільш ймовірний? A. Дисфункціональна маткова кровотеча. B. Міома матки. C. Неповний викидень. D. Рак ендометрія. E. Хоріонепітеліома.	При піхвовому дослідженні змін з боку тіла матки не виявлено, матка нормальних розмірів, з гладкою поверхнею, що дозволяє виключити міому матки. При викидні кров’янисті виділення з’являються після затримки чергової менструації при наявності суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності, матка побільшена у розмірах, в шийці матки наявні структурні зміни. Хоріонепітеліома характеризується затримкою чергової менструації, збільшенням матки невідповідно до терміну вагітності, збільшенням рівня ХГ в сироватці крові, в кров’янистих виділеннях часто візуалізуються пухирцеподібні включення. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів після емоційного стресу без патологічних змін з боку статевих органів вказують на дисфункціональну маткову кровотечу. Правильна відповідь – А.
Як поділяються ДМК залежно від віку їх виникнення?	Ø Ювенільні маткові кровотечі (ЮМК); Ø ДМК репродуктивного віку; Ø ДМК пременопаузального періоду.
Як поділяються ДМК залежно від наявності овуляції?	Ø Ановуляторні; Ø овуляторні.
З якою частотою зустрічаються?	Ановуляторні – 80%, овуляторні – 20% всіх ДМК.
Яка клінічна картина?	Як правило, виникають після затримки чергової менструації та перебігають за типом метрорагії або менометрорагії, супроводжуються розвитком анемії.
Які особливості клінічного перебігу ДМК у різні вікові періоди?	Ø При ЮМК (атрезія фолікулів) кровотеча тривала, але менш рясна. При ДМК репродуктивного та пременопаузального періоду (персистенція фолікулів) кровотеча менш тривала, більш рясна.
Задача 15-річна дівчинка доставлена до лікувального закладу матір’ю, яка запідозрила в доньки патологічну кровотечу. Перша менструація була 18 місяців тому. Що з перерахованого найбільш вірогідно у пацієнтки? A. Регулярні цикли з рясними менструаціями. B. Мажучі виділення в середині циклу. C. Ановуляторна кровотеча. D. Кровотеча, обумовлена падінням рівня прогестерону. E. Травма статевих шляхів.	У пацієнтки період постменархе. Менструальні кровотечі впродовж двох років після менархе часто нерегулярні та ановуляторні внаслідок незрілості гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Правильна відповідь – С.
Задача Хвора 15 років поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на значні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, загальну слабість. Кров'янисті виділення тривають 8 днів, після 2 місяців затримки менструації. Статевим життям не жила. Через пряму кишку: тіло матки щільне, дещо зменшене, неболюче, рухоме, знаходиться в нормальному положенні. Співвідношення між шийкою матки і тілом 1:1. Додатки з обох боків не визначаються. Коагулограма в нормі. Який клінічний діагноз? A. Дисфункціональна маткова кровотеча ювенільного віку. B. Порушена маткова вагітність. C. Злоякісний новоутвір матки. D. Кіста яєчника. E. Хвороба Верльгофа.	Правильна відповідь – А.
Який механізм виникнення ДМК при ановуляції?	При ановуляції порушується стероїдогенез в яєчниках, продукція естрогенів збільшується, створюється прогестерондефіцитний стан, який в першу чергу відбивається на стані ендометрія.
Які зміни відбуваються в ендометрії?	Гіперестрогенія призводить до різкого потовщення ендометрія (гіперплазія, поліпоз), судинна система якого не здатна забезпечити адекватного кровопостачання всіх шарів. В результаті виникає некроз слизової, тромбоз судин, відсутнє розмежування на функціональний та базальний шари. Наступне зниження концентрації естрогенів в крові викликає не повне, а часткове відторгнення ендометрія з кровотечею. Загоєння однієї ділянки супроводжується відторгненням інших, що сприяє тривалій кровотечі.
Від чого залежить інтенсивність та тривалість ДМК?	Значною мірою від стану місцевого гемостазу.
Чим спричинені овуляторні ДМК?	Порушенням ритмічності функції гіпоталамусу, овуляція відбувається.
Які існують патогенетичні варіанти овуляторних ДМК?	Ø Вкорочення фолікулярної фази, яке обумовлене порушенням функції гіпофізу та неправильною стимуляцією яєчників. Патологічна крововтрата відбувається внаслідок відсутності необхідного ступеню проліферації ендометрія в першу фазу циклу; Ø вкорочення (недостатність) лютеїнової фази. Тривалість кровотечі пов’язана зі зниженою продукцією прогестерону яєчниками та неповноцінністю секреторної фази ендометрія; Ø подовження лютеїнової фази (персистенція жовтого тіла) – кровотеча обумовлена тривалою релаксуючою дією прогестерону на міометрій та вираженими секреторними змінами в ендометрії; Ø овуляторні міжменструальні кровотечі виникають у зв’язку з різким зниженням рівня естрогенів відразу після овуляції та порушенням чутливості до них рецепторів ендометрія.
З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику ДМК?	Пухлини яєчників, матки, піхви. Найбільш вірогідні для даного віку захворювання: Ø пубертатний вік – захворювання крові (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лейкози); Ø зрілий репродуктивний вік – переривання вагітності на ранніх термінах, плацентарний поліп, трубна вагітність, міома матки, аденоміоз, аденокарцинома ендометрія, гормонально-активні пухлини яєчників; Ø пізній репродуктивний вік, пременопауза – пухлини тіла та шийки матки.
Задача Оберіть найбільш часту причину дисфункціональної маткової кровотечі: A. Поліпи ендометрія. B. Ановуляція. C. Цервіцит. D. Системний червоний вовчак. E. Хвороба Віллебранда.	Дисфункціональна маткова кровотеча у 90% випадків пов’язана з ановуляцією. Діагноз дисфункціональної маткової кровотечі виставляють після виключення органічних причин кровотечі: поліпи ендометрія, цервіцит, системний червоний вовчак, хвороба Віллебранда. Якщо знаходять іншу причину або інше джерело кровотечі, діагноз дисфункціональної маткової кровотечі не виставляють. Правильна відповідь – В.
Задача Дівчинка 13 років поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на значні кров’янисті виділення зі статевих шляхів протягом 10 днів. В анамнезі – нерегулярний менструальний цикл з початку менархе. Менархе з 11 років. При ректо-абдомінальному обстеженні патології не виявлено. Попередній діагноз? A. Аденоміоз. B. Травма зовнішніх статевих шляхів. C. Пубертатна менорагія. D. Хвороба Верльгофа. E. Поліп ендометрія.	Правильна відповідь – С.
Яке лікування ДМК?	Гемостаз з наступною профілактикою рецидивів кровотечі.
Які основні методи гемостазу?	Хірургічний (вишкрібання порожнини матки) з обов’язковим гістологічним дослідженням та гормональний. Хірургічний гемостаз в основному застосовується при ДМК репродуктивного віку.
Що є методом вибору при ЮМК?	Гормональний гемостаз. Застосовують монофазні комбіновані естроген-гестагенні препарати. В першу добу лікування сумарна доза етінілестрадіолу складає 180-250 мкг: 6 таблеток з вмістом етінілестрадіолу 30 мкг (марвелон, фемоден, ригевідон) або 4-5 таблеток з вмістом етінілестрадіолу 50 мкг (овідон, нон-овлон). Зазвичай кровотеча припиняється у першу добу лікування, в наступні 3-5 діб доза препарату поступово знижується. Загальна тривалість терапії на цьому етапі лікування складає не менше 21 дня.
Які покази до хірургічного гемостазу при ЮМК?	Неефективність гормонального гемостазу, гіповолемічний шок, важка анемія (Нb<70 г/л, Ht<20%).
Яка профілактика рецидивів ДМК?	Комбіновані препарати в контрацептивному режимі терміном не менше 3-6 місяців, лікування супутньої патології.
Задача У жінки 34 років (в анамнезі - 4 вагітності, відсутність гінекологічних захворювань) на 17 день менструального циклу виникла маткова кровотеча. Яке з обстежень найбільш важливе у даному випадку? A. Кольпоцитологія. B. Діагностичне вишкрібання порожнини матки. C. Гістеросальпінгографія. D. Визначення тиреоїдного профілю. E. Кольпоскопія.	Правильна відповідь – В.
Задача До гінекологічного відділення звернулась хвора 48 років зі скаргами на рясну кровотечу із статевих шляхів після затримки менструації протягом 5 місяців, слабість, запаморочення. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, тахікардія. При гінекологічному обстеженні: тіло матки нормальних розмірів, неболюче, рухоме; додатки з обох боків не визначаються. Який імовірний діагноз? A. Аденокарцинома ендометрія. B. Міома матки. C. Перервана вагітність. D. Дисфункціональна маткова кровотеча клімактеричного періоду. E. Внутрішній ендометріоз.	Правильна відповідь – D.
*Альгодисменорея*
Що таке альгоменорея?	Болючі менструації.
Яка частота захворювання?	Від 3,1 до 5,2% (за іншими даними 50-75%) жінок у віці 14-44 роки, 10% з них втрачають працездатність під час менструації.
Що таке альгодисменорея?	Болючі менструації з вираженими порушеннями загального стану.
Яка існує класифікація альгодисменореї?	За часом виникнення: первинна (з менархе) та вторинна. За походженням: Ø первинна – болючі менструації, не пов’язані із захворюваннями тазових органів; Ø вторинна - болючі менструації, викликані патологією тазових органів.
Який патогенез первинної альгодисменореї?	Пов’язаний з порушенням синтезу простагландинів. Ключовими моментами розвитку больового синдрому є: вроджене або набуте порушення синтезу та обміну ейкозаноїдів (простагландини, тромбоксани та лейкотрієни); зниження проникності клітинних мембран та судинних стінок матки; генетично обумовлене зниження порогу больової чутливості. Зважаючи на індивідуальний характер переносимості болю, визначення альгодисменореї здебільшого носить суб’єктивний характер.
Задача Хвора 16 років скаржиться на болючі менструації, які супроводжуються головними болями, нудотою, часом запамороченнями. Біль з’являється за декілька годин до менструацій та триває 2–3 дні. Відмічає покращення при прийомі аспірину, ібупрофену. При огляді – хвора астенічної тілобудови. Вторинні статеві органи розвинуті відповідно віку, virgo. Per rectum: матка розмірами відповідає віку, неболюча, рухома, в anteflexio. Додатки не пальпуються. УЗД картина без особливостей. Який попередній діагноз? A. Первинна альгодисменорея. B. Вторинна альгодисменорея. C. Аномалія розвитку матки. D. Аномалія положення матки. E. Ендометріоз.	Біль голови, відчуття жару, нудота, блювання, підвищення температури тіла, запаморочення, втрата свідомості та інші симптоми пов’язані з вегетативною аферентацією. Поява тих чи інших симптомів залежить від переваги тонусу різних відділів вегетативної нервової системи. Зв’язок вказаних симптомів з менструацією, покращення при прийомі інгібіторів синтезу простагландинів та відсутність патологічних змін з боку тазових органів характерні для первинної альгодисменореї. Правильна відповідь – А.
При яких захворювннях може виникати вторинна альгодисменорея?	Запалення внутрішніх статевих органів, ендометріоз, гангліоневрит, варикозне розширення вен малого тазу, синдром Алена-Мастерса.
Задача Що з перерахованого лежить в основі розвитку дисменореї? A. Виділення простагландинів. B. Падіння рівня прогестерону. C. Овуляторні порушення. D. Стан ендометрія. E. Порушення функції жовтого тіла.	Дисменорея не виникає при ановуляторних циклах. Правильна відповідь – С.
Задача Для яких жінок найбільш властива дисменорея? A. Підлітків. B. Жінок, які приймають оральні контрацептиви. C. 48-річної жінки з нерегулярним менструальним циклом. D. Спортсменки, яка часто бере участь в марафонських забігах та має рідкі скудні менструації (до однієї на рік). E. 35-річної жінки з регулярним менструальним циклом.	Як правило, дисменорея не виникає без овуляції. З усіх перерахованих жінок лише у 35-річної жінки з регулярним менструальним циклом щомісячно відбувається овуляція, тому вона найбільш схильна до дисменореї. У підлітків впродовж 1-2 років після менархе, як і у жінок 48 років у віці пременопаузи, менструальні цикли часто бувають ановуляторними. У жінки, яка користується оральними контрацептивами, овуляція не відбувається. В учасниці марафонських забігів цикли нерегулярні, ановуляторні, що пов’язано з інтенсивними тренуваннями та значним зниженням кількості жирової тканини. Правильна відповідь – Е.
Задача Альгодисменорея може бути зумовлена всім перерахованим, за виключенням: A. Генітального інфантилізму. B. Аномалій розвитку статевих органів. C. Дисплазії шийки матки. D. Генітального ендометріозу. E. Ретродевіації матки.	Правильна відповідь – С.
Коли виникає біль при альгодисменореї?	Співпадає з початком менструації та поступово зменшується до її закінчення.
Як довго триває?	12-72 години.
Локалізація?	Внизу живота.
Характер болю?	Часто спазми або кольки.
Які інщі симптоми спостерігаються при альгодисменореї?	Біль голови, відчуття жару, нудота, блювання, підвищення температури тіла, запаморочення, втрата свідомості, діарея, задишка, аерофагія, тахі-/брадикардія, пасивно-захисний стан, астеноіпохондричний настрій, песимізм, страх, лабільність настрою, дратівливість, порушення сну.
З чим пов’язаний розвиток вказаних симптомів?	Вказані системні ефекти пов’язані з вегетативною (норадренергічною, серотонінергічною та холінергічною) аферентацією. Поява тих чи інших симптомів залежить від переваги тонусу різних відділів вегетативної нервової системи.
Яке лікування первинної альгодисменореї?	Базовими препаратами є інгібітори синтезу простагландинів: Ø похідні пропіонової кислоти – ібупрофен, напроксен, кетопрофен, мефенамінова кислота; Ø антагоністи рецепторів простагландину; Ø комбіновані оральні контрацептиви (КОК).
Задача 18-річна жінка скаржиться на болючі менструації, які тривають 5-7 днів і турбують її декілька років. Пацієнтка стверджує, що остання менструація 5 тижнів тому була дуже рясною. За даними обстеження – органи малого тазу без патології. Перед початком лікування необхідно: A. Провести лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки. B. Виключити вагітність. C. Виключити дисфункцію щитоподібної залози. D. Призначити КОК та антипростагландинові препарати.	Пацієнтка виявляє скарги, типові для первинної дисменореї. У зв’язку з тим, що менструація у неї була 5 тижнів тому, необхідно виключити вагітність. Для цього визначають рівень β-субодиниці ХГ. За відсутності вагітності після наступної менструації пацієнтці необхідно призначити прийом КОК та антипростагландинових препаратів для зменшення впливу простагландинів на міометрій. Правильна відповідь – В.
Який механізм лікувального впливу контрацептивів при альгодисменореї?	Ø Інгібіція овуляції та зменшення продукції простагландинів ендометрієм. Ø Призначаються при неефективності інгібіторів синтезу простагландинів або при наявності протипоказів до їх застосування.

14. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Що таке запалення?	Патологічний процес, який виникає у відповідь на вплив різноманітних патогенних факторів екзогенної та ендогенної природи та характеризується розвитком стандартного комплексу судинних та тканинних реакцій.
Яка класифікація запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОТ)?	Ø За характером перебігу процесу – гострий та хронічний. Ø За етіологічним фактором – неспецифічні захворювання та викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Ø За локалізацією – нижнього та верхнього відділів статевого тракту.
Що забезпечує біологічний захист від запальних процесів жіночих статевих органів?	Бар’єрні механізми.
Що відносять до бар’єрних механізмів?	Ø Анатомо-фізіологічні особливості будови зовнішніх статевих органів; Ø багатошаровий плоский епітелій слизової піхви, який перешкоджає потраплянню мікроорганізмів в нижче розташовані тканини; Ø нормальна мікрофлора піхви; Ø кисле середовище піхви; Ø здатність піхви до самоочищення; Ø наявність слизової пробки цервікального каналу, до складу якої входять імуноглобуліни, лізоцим, мукополісахариди, що перешкоджає висхідному інфікуванню; Ø циклічне відшарування функціонального шару ендометрія; Ø перистальтичні скорочення маткових труб та мигтіння війкового епітелію в бік просвіту порожнини матки; Ø місцевий та загальний імунітет.
Що таке нормальна мікрофлора піхви?	Динамічна система, на яку в фізіологічних умовах впливають гормональні зміни МЦ, ритм статевого життя, вагітність, індивідуальні гігієнічні заходи.
Що впливає на мікрофлору піхви?	Інвазивні діагностичні та лікувальні маніпуляції, застосування антибіотиків, цитостатиків, гормональних препаратів, іонізуюче випромінення, хірургічні втручання тощо.
Які типи мікробіоценозу піхви виділяють?	1. Нормоценоз; 2. проміжний тип мікробіоценозу піхви; 3. дисбіоз піхви; 4. вагініт.
Що характерно для мікроскопічної картини при нормоценозі піхви?	Ø Домінування лактобацил; Ø відсутність грамнегативної мікрофлори, спор, міцелія, псевдогіфів; Ø наявність поодиноких лейкоцитів та „чистих” епітеліальних клітин.
Що характерно для мікроскопічної картини при проміжному типі мікробіоценозу піхви?	Ø Помірна або незначна кількість лактобацил; Ø наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок; Ø виявлення лейкоцитів, моноцитів, макрофагів, епітеліальних клітин.
Що характерно для мікроскопічної картини при дисбіозі піхви?	Ø Незначна кількість або повна відсутність лактобацил; Ø значна поліморфна грамнегативна та грампозитивна паличкова та кокова флора; Ø наявність ключових клітин, варіабельна кількість лейкоцитів, відсутність фагоцитозу, його незавершеність.
Що характерно для мікроскопічної картини при вагініті?	Ø Полімікробна картина мазку; Ø велика кількість лейкоцитів, макрофагів, епітеліальних клітин, наявність вираженого фагоцитозу.
Які існують фактори ризику розвитку запального процесу?	Ø Генітальні фактори; Ø соціальні фактори; Ø поведінкові фактори; Ø екстрагенітальні фактори.
Що відносять до генітальних факторів ризику розвитку запального процесу?	Хронічні запальні захворювання, дисбіоз піхви, урогенітальні захворювання у статевого партнера, ІПСШ.
Що відносять до соціальних факторів ризику розвитку запального процесу?	Хронічні стресові ситуації, недостатнє харчування, авітаміноз, хімічна залежність.
Що відносять до поведінкових факторів ризику розвитку запального процесу?	Ранній початок статевого життя, висока частота статевих контактів, велика кількість статевих партнерів (проміскуітет), нетрадиційні форми статевих контактів.
Що відносять до екстрагенітальних факторів ризику розвитку запального процесу?	Цукровий діабет, ожиріння, анемія, імунодефіцитні стани.
Які основні шляхи розповсюдження запального процесу?	Каналікулярний (висхідний), гематогенний, лімфогенний.
Чим відрізняється патогенез гострого та хронічного запалення?	В патогенезі гострого запалення вирішальна роль належить інфекційному агенту, хронічного – переважають аутоімунні процеси.
*Інфекція нижніх відділів статевого тракту*
Що відноситься до інфекцій нижніх відділів статевого тракту?	Гострий уретральний синдром, вульвовагініт, вагініт, ендоцервіцит, спражня ерозія шийки матки, бартолініт, абсцес великої залози присінка піхви.
Які основні симптоми запальних захворювань нижнього відділу статевого тракту?	Переважають локальні симптоми: свербіж статевих органів, болюче сечовипускання, різноманітного характеру білі, часто з неприємним запахом, іноді тягнучий біль внизу живота.
Які основні методи діагностики?	Візуальний огляд, огляд в дзеркалах, бактеріоскопічний та бактеріологічний методи дослідження.
Як та звідки беруть мазки на флору?	Спеціальною щіточкою або стерильною ложечкою Фолькмана з уретри, цервікального каналу та піхви.
*Бактеріальний цистіт та гострий уретральний синдром*
Які три класичних симптоми характерні для даної патології?	Дизурія, часте сечовипускання та позиви до сечовипускання.
Діагностика?	Ø Тазове обстеження - як правило, вказує на вторинність дизурії до вульвовагініту. Ø Посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків.
Як диференціювати болюче сечовипускання та бактеріальний цистіт?	Ø Гострий уретральний синдром (болюче сечовипускання) – дизурія, часте сечовипускання, кількість мікроорганізмів < 10²/мл. Ø Бактеріальний цистіт - дизурія, кількість мікроорганізмів > 10²/мл.
Що є найчастішою причиною гострого уретрального синдрому?	Chlamydia trachomatis.
Яке лікування?	Тетрациклін впродовж 7 днів.
Які збудники найчастіше викликають бактеріальний цистіт?	Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus sp.
Яке лікування бактеріального цистіту?	Одноразово або триденним курсом: триметоприм-сульфаметоксазол, нітрофурани, амоксицилін або ампіцилін, цефалоспорини першого покоління, ципрофлоксацин. Для знеболення можна застосовувати феназопіридину гідрохлорид.
*Бартолініт*
Які три основні причини захворювань бартолінових залоз (великих присінкових залоз піхви)?	Ø Кіста залози: внаслідок безперервної секреції рідини залозами після закупорки їх вивідного протоку. Ø Абсцес: внаслідок закупорки вивідного протоку з приєднанням полі мікробної інфекції. Ø Аденокарцинома (рідко).
З якими захворюваннями проводять диференційну діагностику?	Кіста мезонефральної протоки, епітеліальні кісти, ліпома, фіброма, гідроцеле.
Діагностика кісти бартолінової залози?	Характерний безсимптомний перебіг, виявляється випадково під час обстеження.
Лікування?	У жінок старшого віку – видалення для виключення раку.
Діагностика інфікування бартолінової залози?	Скарги на гострий біль в ділянці статевих органів, диспареунію.
Лікування?	При звичайному вскритті та дренуванні часто виникають рецидиви. Якщо абсцес ще не сформувався – місцева антибіотикотерапія. При наявності абсцесу – хірургічне лікування.
Задача Хворим з абсцесом великої присінкової залози піхви слід рекомендувати: A. Фізіотерапію. B. Антибактеріальну терапію. C. Застосування місцевої консервативної терапії. D. Оперативне лікування. E. Спостереження в амбулаторних умовах.	Правильна відповідь – D.
*Бактеріальний вагіноз*
Що таке бактеріальний вагіноз (БВ)?	Захворювання з характерними значними та тривалими виділеннями з піхви, нерідко з неприємним запахом.
Як часто зустрічається БВ?	Найбільш розповсюджене захворювання жіночої статевої сфери, зустрічається з частотою 15-80%. Дані варіабельні через застосування нестандартних методів діагностики, неоднозначність трактування отриманих результатів, ігнорування соціальних та демографічних факторів.
Чи передається БВ статевим шляхом?	Ні.
Які розрізняють ступені важкості БВ?	І ступінь важкості (компенсований БВ): Ø повна відсутність мікрофлори в матеріалі; Ø незмінені епітеліоцити; Ø можливість заселення екологічної ніші мікроорганізмами, які потрапляють зовні. ІІ ступінь (субкомпенсований БВ): Ø кількісне зниження лактобацил; Ø зростання грамваріабельної бактеріальної мікрофлори; Ø 1-5 „ключових” клітин в полі зору, помірний лейкоцитоз (15-25 в полі зору). ІІІ ступінь (некомпенсований БВ): Ø виражена клінічна симптоматика БВ; Ø повна відсутність лактобацил; Ø все поле зору заповнено ключовими клітинами; Ø мікрофлора – різноманітні мікроорганізми в різних морфологічних та видових поєднаннях (крім лактобацил).
Які критерії діагностики БВ?	Ø Значні виділення з неприємним „рибним” запахом; Ø рН піхвового вмісту >4,5; Ø позитивний амінотест; Ø наявність „ключових” клітин в нативних препаратах та мазках, забарвлених за Грамом.
Задача Пацієнтка – жінка з великою кількістю пологів в анамнезі, прийшла на прийом зі скаргами на виділення з піхви з неприємним запахом, який посилюється після статевого акту. Два тижні тому у неї була молочниця. За допомогою якого діагностичного тесту можна ідентифікувати збудник? A. Забарвлення ексудату за Грамом. B. Дослідження в темному полі. C. Нативний препарат в фізіологічному розчині. D. Флюоресцентні мічені моноклональні антитіла. E. Культура в кров’яному агарі.	Оскільки у жінки, що багато народжувала, після лікування з приводу молочниці все одно є симптоми вагініту, в неї, очевидно, була змішана вагінальна інфекція – кандидоз та бактеріальний вагіноз. Сильний запах після статевого акту передбачає бактеріальний вагіноз, який діагностують при дослідженні нативного препарату в фізіологічному розчині (виявлення „ключових” клітин). Додаткове свідоцтво на користь бактеріального вагінозу – позитивний амінотест (після додавання на предметне скло 10% розчину КОН з’являється рибний запах через виділення амінів). Те саме відбувається під час статевого акту, коли лужна сім’яна рідина реагує із секретом піхви. Правильна відповідь – С.
Чи існує специфічний збудник БВ?	Ні. В якості етіологічного чинника БВ виступає асоціація анаеробних та факультативно-анаеробних мікроорганізмів, серед яких Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Staph. aureus, Staph. saprophyticus, Peptostreptococcus spp., E.coli, Gardnerella vaginalis.
Яке лікування БВ?	Двоетапне. Ø 1-й етап – місцева антибактеріальна терапія (хлоргексидин по 1 вагінальному супозиторію впродовж 10 днів, кліндаміцин - 7% вагінальний крем або - метронідазол 1000 мг/добу перорально впродовж 7 днів), молочна кислота для зниження рН, естрогени, інгібітори простагландинів, антигістамінні препарати. Ø 2-й етап – відновлення мікрофлори піхви (лінекс, біфіформ).
Яка ефективність лікування?	90%.
*Вульвовагінальний кандидоз*
Що таке вульвовагінальний кандидоз (ВВК)?	Запалення слизової оболонки вульви, піхви, уретри, промежини грибами роду Candida.
Яка частота розповсюдженості ВВК?	25-40%, займає друге місце після БВ.
Які фактори ризику?	Ø Використання синтетичної, облягаючої білизни, гігієнічних щоденних прокладок; Ø оральні статеві контакти; Ø цукровий діабет; Ø вагітність; Ø використання антибіотиків широкого спектру дії; Ø високодозовані оральні контрацептиви; Ø лікування стероїдними препаратами; Ø застосування діафрагм, внутрішньоматкових спіралей (ВМС), сперміцидів.
Які клінічні симптоми?	Значні або помірні сироподібні виділення з піхви, свербіж та печіння в ділянці зовнішніх статевих органів, посилення їх в другій половині дня, вночі, після водних процедур, під час менструації, диспареунія, дизурія.
Яка діагностика ВВК?	Характерні скарги, сироподібні виділення, місцеві ознаки запалення, наявність в мазках спор або міцелія дріжджових грибів.
Які критерії лабораторної діагностики?	Ø рН піхвового вмісту 4,0-4,5; Ø відсутність запаху в амінотесті та тесті на запах в дзеркалі; Ø виявлення дріжджоподібних грибів або псевдогіфів у вологому препараті (позитивний результат 40-60%); Ø виявлення дріжджоподібних грибів або псевдогіфів в мазку за Грамом (позитивний результат 65%); Ø виявлення дріжджоподібних грибів або псевдогіфів при культуральному дослідженні.
Задача Хвора звернулась зі скаргами на густі білі виділення з піхви та сильний свербіж вульви. Приймає антибіотики у зв’язку з пієлонефритом. Найбільш вірогідний збудник може бути виявлений всіма перерахованими методами, крім: A. Мікроскопічного дослідження піхвового секрету в краплі 10% розчину КОН. B. Виявлення характерних яскраво-червоних плям на шийці матки та слизовій оболонці піхви. C. Культивування в середовищі Сабуро. D. Виявлення псевдогіфів. E. Забарвлення за Грамом.	Інфекція Candida albicans – найбільш вірогідна причина скарг хворої. Candida albicans можна культивувати в середовищі Сабуро або ідентифікувати забарвленням за Грамом. Мікроскопічне дослідження піхвового секрету в 10% розчині КОН виявляє псевдогіфи дріжджеподібних грибів (відбувається лізис клітин, які містяться в нормальному вагінальному секреті, а псевдогіфи не руйнуються). Яскраво-червоні плями на поверхні слизової оболонки піхви – ознака інфікування Trichomonas, а не Candida albicans. Правильна відповідь – В.
Які умови ефективної терапії ВВК?	Ø Відміна естроген-гестагенних препаратів, глюкокортикоїдів, антибіотиків; Ø відмова від шкідливих звичок; Ø обмеження вуглеводів, дієта; Ø місцева терапія в неускладнених випадках; Ø комбінована місцева та системна терапія при рецидивуючому ВВК.
Що є основою терапії ВВК?	Антифунгіцидні препарати, в основному азоли (бутоконазол - 2% піхвовий крем одноразово, кетоконазол - піхвові супозиторії 400 мг 3-5 днів, флуконазол - всередину 150 мг одноразово тощо).
Як проводиться контроль лікування?	При гострій формі – через 7 днів після завершення терапії. При хронічному ВВК – впродовж 3 МЦ в 1-й день після закінчення менструації.
Які ускладнення ВВК?	Ø Стеноз піхви; Ø збільшення ризику тазових інфекцій; Ø рекурентні інфекції сечових шляхів; Ø невиношування вагітності; Ø народження маловагових дітей; Ø хоріоамніоніт; Ø передчасний розрив плодових оболонок; Ø передчасні пологи.
*Паразитарні захворювання*
Які паразитарні захворювання викликають гінекологічні симптоми?	Лобковий педикульоз – зараження паразитами, вошами (Phthirus pubis); Короста (чесотка) – зараження коростяним кліщем (Sarcoptes hominis).
Які симптоми педикульозу та корости?	Постійний свербіж уражених ділянок, часто посилюється вночі.
Як діагностують ці захворювання?	Візуально знаходять яйця паразитів, екскременти та живі паразити.
Яке лікування?	Перметрин.
Задача Оберіть ствердження, яке не підходить для опису Phthirus pubis: A. Це комаха, яка повільно пересувається. B. Розповсюдження в основному обмежене волосистими ділянками тіла. C. Це комаха, яка „прориває” ходи для відкладання яєць. D. Викликає контагіозне захворювання. E. Викликає інтенсивний свербіж.	Phthirus pubis (лобкова воша) – викликає контагіозне захворювання. Одиничний контакт викликає захворювання в 95% випадків. Це комаха, яка повільно пересувається, не прокладає ходів у шкірі, відкладає яйця (гниди), прикріплюючи їх до кореню волосся. Звичайно відчувається сильний свербіж, обумовлений алергічною сенсибілізацією. Правильна відповідь – С.
*Гострокінцеві кондиломи*
Що таке гострокінцеві кондиломи?	Генітальні бородавки. Відносять до захворювань, що передаються статевим шляхом.
Що викликає гострокінцеві кондиломи?	Висококонтагіозні субтипи вірусу папіломи людини (ВПЛ) (субтипи 6, 11); даний вірус виявляється у 50% сексуально активних жінок.
Які ділянки ушкоджуються?	Вульва, піхва, промежина, анус, шийка матки.
Які ушкодження пов’язані з гострокінцевими кондиломами?	Бородавчасті розростання на ніжці.
Які характерні клітини в Пап-мазку?	Койлоцити, клітини з перинуклеарним просвітленням, ореолом.
Чому важливо проводити кольпоскопічне дослідження після виявлення характерних клітин?	Койлоцитоз часто пов’язаний з атипією та дисплазією.
Яке лікування потрібне при гострокінцевих кондиломах?	При невеликих зовнішніх ушкодженнях – місцево подофілін, 3-хлороцтова кислота, 5-фторурацил. Кріотерапія, лазерна деструкція, електродеструкція.
Чи можливі рецидиви захворювання?	Рецидиви можливі. Лікування не ліквідує папіломавірусну інфекцію з оточуючих тканин.
Чи є зв’язок з раком шийки матки?	Папіломавірусна інфекція є одним з найважливіших факторів ризику раку шийки матки. Субтипи 6, 11 зазвичай викликають дисплазію.
*Генітальний герпес*
Що є причиною генітального герпесу?	Висококонтагіозний вірус простого герпесу (ВПГ).
Скільки триває інкубаційний період?	Від 2 до 7 днів.
Яка тривалість захворювання та симптоматика при первинному інфікуванні ВПГ?	Тривалість до 10 днів. Ø Може супроводжуватись загальною слабістю та підвищенням температури; Ø множинні везикульозні висипання, які можуть зливатись, з поверхневими виразками; Ø викликає біль в ділянці вульви; Ø часто одночасно ушкоджується піхва та шийка матки; Ø можливе вторинне ушкодження уретри, пахвинних лімфовузлів; Ø у 50% інфікованих не буває типового „первинного спалаху”, тому вони не підозрюють про інфікування.
Задача Для герпетичної інфекції статевих органів характерне все, за виключенням: A. Високої контагіозності. B. Статевого шляху передачі. C. Переважного ураження маткових труб. D. Переважного ураження перианальної ділянки. E. Високого онкогенного потенціалу збудника інфекції.	Правильна відповідь – С.
Які існують методи діагностики генітального герпесу?	Ø Фізикальне обстеження: поява типової висипки. Ø Анамнез: характерні клінічні симптоми. Ø Цитологічний мазок та культуральне дослідження пошкодженої ділянки. Ø Велика кількість псевдо-негативних результатів залежить від активності процесу.
Що характерно для рецидивів генітального герпесу?	Менша важкість та тривалість порівняно з первинним інфікуванням.
Яка діагностика генітального герпесу?	Виявлення вірусу або антитіл в сироватці крові хворої.
Яке лікування?	Основа лікування - імуномодулююча терапія; при хронічних процесах – герпетична вакцина, при гострих – імуноглобулін. Препаратом вибору є ацикловір, призначається 200 мг 5 разів на добу впродовж 5 днів; при вираженому імунодефіциті разову дозу збільшують до 400 мг.
*Інфекція верхніх відділів статевого тракту*
Що відноситься до запальних захворювань верхнього відділу статевого тракту?	Ø Ендометрит; Ø сальпінгоофорит; Ø параметрит; Ø пельвіоперитоніт.
*Ендометрит*
Що таке ендометрит?	Інфікування внутрішньої поверхні матки з ураженням в основному базального шару ендометрія.
З якою частотою зустрічається?	2,1% всіх гінекологічних захворювань.
Яка клінічна картина ендометриту?	Найчастіше виникає на 3-4-й день після інфікування (після пологів, абортів, діагностичного вишкрібання, введення ВМС). Відзначається підвищення температури, тахікардія, озноб, біль в нижніх відділах живота з іррадіацією в поперек та пахвинну ділянку, виділення зі статевих шляхів слизово-гнійні із запахом або сукровичні.
Яка діагностика?	Ø Дані анамнезу. Ø При гінекологічному обстеженні – збільшена та болюча при пальпації матка. Ø В аналізі крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Ø Бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження флори. Ø Ультрасонографія. Ø Лапароскопія (діагностична та лікувальна).
З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику?	Позаматкова вагітність, гострий апендицит, функціональний тазовий біль неясного ґенезу.
Яке лікування ендометриту?	Проводиться в стаціонарі. В гострій стадії призначають системні антибіотики; враховуючи полімікробну етіологію захворювання, призначають комбіновану антибактеріальну терапію (поєднання цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління та метронідазолу, лінкозамідів, аміноглікозидів ІІ-ІІІ покоління); дози та тривалість лікування визначаються важкістю перебігу захворювання.
Які покази до хірургічного лікування?	Відсутність ознак клінічного покращення через 72 год від початку терапії вимагає уточнення діагнозу та розгляду можливості хірургічного втручання.
Який прогноз?	Сприятливий при своєчасній адекватній терапії.
*Сальпінгоофорит*
Що таке сальпінгоофорит?	Інфекційно-запальний процес неспецифічної або специфічної етіології з локалізацією в маткових трубах та яєчниках.
З якою частотою зустрічається?	60% звернень до жіночої консультації пов’язані із запаленням додатків матки.
Які ускладнення можуть розвинутись?	Піо-/гідросальпінкс, часткова непрохідність маткових труб, ектопічна вагітність, непліддя, спайкова хвороба, тубооваріальні абсцеси, розриви абсцесів, як наслідок – перитоніт, септичні ускладнення.
Задача Ускладненням гострого сальпінгоофориту може бути: A. Перехід в хронічну форму. B. Пельвіоперитоніт. C. Тубооваріальні пухлини. D. Хронічний тазовий біль. E. Все перераховане.	Правильна відповідь – Е.
Яка класифікація?	Ø Гострий неспецифічний (або специфічний) сальпінгоофорит; Ø загострення неспецифічного сальпінгоофориту; Ø хронічний неспецифічний сальпінгоофорит.
Яка клінічна картина?	При гострому сальпінгоофориті перший симптом – сильний біль внизу живота, підвищення температури тіла до 38°С, озноб, погіршення загального стану, дизурічні явища, іноді метеоризм.
Яка діагностика?	Ø Дані анамнезу - ускладнені пологи, аборти, внутрішньоматкові інвазивні маніпуляції, вишкрібання, гістеросальпінгографія, введення та видалення ВМС, випадкові статеві контакти. Ø Огляд в дзеркалах – запальний ендоцервіцит, серозно-гнійні виділення. Ø Бімануальне обстеження – часто неможливо чітко встановити додатки, їх ділянка різко болюча, визначається набряк та тістоподібна консистенція. Ø В аналізі крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Ø Бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження флори та визначення чутливості до антибіотиків. Ø Трансвагінальна ультрасонографія.
З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику?	В основному з гострими хірургічними захворюваннями – гострий апендицит, хірургічний перитоніт, пухлини кишечника, кишкова або ниркова кольки.
Задача 18-річна жінка поступила в клініку з гострим болем внизу живота, який виник через тиждень після менструації, що настала із затримкою на 7 днів. Веде активне статеве життя, не користується протизаплідними засобами. Температура тіла 37,4°С. Лейкоцитоз 12,4х10⁹/л. При пальпації біль розповсюджується до верхньої частини живота справа. Диференційну діагностику проводять з наступними захворюваннями, за виключенням: A. Ектопічної вагітності. B. Синдрому ФіцХью-Кертіса. C. Апендициту. D. Туберкульозу статевих органів. E. Гострого сальпінгіту.	Туберкульоз статевих органів рідко викликає гострий біль в животі; підозра на туберкульозний процес виникає, якщо в анамнезі є вказівки на туберкульоз легень при об’ємних утворах та спайках в малому тазі, тривалому неплідді. Можливість ектопічної вагітності завжди існує у молодих жінок зі скаргами на болі в животі, особливо якщо жінка веде активне статеве життя і в неї затримка менструації. Біль при ектопічній вагітності виникає внаслідок розтягнення маткової труби та накопичення крові в черевній порожнині. Гострий сальпінгіт буває первинним діагнозом у молодих жінок з ознаками ЗЗОТ, виникає під час або після менструації. Синдром ФіцХью-Кертіса (перигепатит у жінок, які перенесли гонококовий або хламідійний сальпінгіт) проявляється болями у верхньому правому квадранті живота. При болях внизу живота та ознаках запального процесу (температура тіла 37,4°С, лейкоцитоз 12,4х10⁹/л) слід проводити диференційну діагностику з апендицитом. Правильна відповідь – D.
Задача 15-річна дівчинка, яка веде активне безладне статеве життя, скаржиться на гострий біль внизу живота, який утруднює ходьбу. Вона стверджує, що біль виник через два дні після закінчення менструації, скаржиться на виділення з піхви. Який збудник міг викликати вказані симптоми? A. Staphylococcus aureus. B. Bacteroides fragilis. C. Actinomyces israelli. D. Neisseria gonorrhoeae. E. Chlamydia trachomatis.	Гостра форма ЗЗОТ часто виникає у підлітків, які ведуть активне статеве життя. Початок статевого життя у віці 15 років призводить в 1 з 8 випадків до ЗЗОТ при умові, що 50% мають більше трьох статевих партнерів впродовж року. Збудником гострого ЗЗОТ може бути Neisseria gonorrhoeae, на користь чого свідчить початок захворювання відразу після менструації, яка розглядається як фізіологічна провокація загострення процесу; збудник можна культивувати зі слизу цервікального каналу або з піхвових виділень. Правильна відповідь – D.
Задача Жінка 40 років неодноразово була госпіталізована з приводу ЗЗОТ. При поступленні виявлено м’який болючий утвір в малому тазі. Температура тіла 38,9°С, ознаки септичного процесу. Після 5-денного курсу довенного введення антибіотиків ефекту немає. При діагностичному хірургічному втручанні виявлено тубооваріальний абсцес. Який збудник міг викликати описане захворювання? A. Staphylococcus aureus. B. Bacteroides fragilis. C. Actinomyces israelli. D. Neisseria gonorrhoeae. E. Chlamydia trachomatis.	Клінічна картина в хворої відповідає хронічній формі ЗЗОТ з абсцесом в порожнині малого тазу. Патогенні мікроорганізми достатньо специфічні для хронічного ЗЗОТ. Вважають, що це асоціація аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Аеробні організми, які переважають в таких абсцесах - Haemophilus, Streptococcus та Escherichia coli; серед анаеробів переважають Bacteroides, Peptococcus та Peptostreptococcus. Правильна відповідь – В.
Які покази до хірургічного лікування?	Відсутність ефекту від консервативної терапії та формування гнійних тубооваріальних утворів.
Який прогноз?	Для життя – сприятливий; проблеми виникають з менструальною, статевою та репродуктивною функціями.
Яка профілактика?	Періодичні обстеження, пропаганда контрацепції та безпечного сексу.
*Хронічні запальні захворювання внутрішніх геніталій*
Які особливості клінічного перебігу хронічних запальних захворювань внутрішніх геніталій?	Ø Клінічні симптоми різноманітні, часто пов’язані зі змінами діяльності ендокринної, серцево-судинної, нервової систем. Ø Порушення менструальної функції у вигляді альгодисменореї, менометрорагії у 45-55% хворих. Ø Хронічний тазовий біль та пов’язані з ним нервово-психічні порушення. Ø Порушення репродуктивної функції у 30% пацієнток (непліддя, невиношування вагітності).
Яка діагностика?	Ø Дані анамнезу (перенесені гострі запальні процеси геніталій). Ø Бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження є обов’язковим. Ø Бімануальне дослідження – низька достовірність. Ø Ультрасонографічне дослідження – чітких діагностичних критеріїв хронічних запальних процесів внутрішніх геніталій немає. Ø Найбільш достовірний метод діагностики хронічного ендометриту – гістероскопія з вишкрібанням та наступним гістологічним дослідженням; хронічного сальпінгоофориту – лапароскопія.
Яке лікування?	В хронічній стадії антибіотики не призначаються. До комплексу терапії входять: нестероїдні протизапальні препарати, адаптогени, імуномодулятори, плазмаферез, фізіотерапевтичні методи.
Який прогноз?	Для життя сприятливий. Можливе порушення менструальної та репродуктивної функції.
Яка профілактика?	Своєчасна адекватна терапія гострих запальних процесів геніталій.
*Генітальний туберкульоз*
Що таке генітальний туберкульоз?	Запальне інфекційне захворювання, яке викликається Mycobacterium tuberculosis, одним з місцевих проявів якого є ураження статевих органів. Генітальний туберкульоз не перебігає як самостійне захворювання, а розвивається вторинно шляхом гематогенного розповсюдження інфекції з первинного джерела захворювання (частіше – легень, рідко – кишечника).
Яка розповсюдженість генітального туберкульозу?	Генітальний туберкульоз займає перше місце серед позалегеневих форм туберкульозу і складає 0,8-2,2% всіх гінекологічних захворювань; серед жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій - 18-25%. Частота прижиттєвої діагностики генітального туберкульозу - 6,5%.
В якому віці зазвичай виникає генітальний туберкульоз?	Виникає в дитячому віці, вперше проявляється в період статевого дозрівання, діагностується в основному в репродуктивному віці (20-35 років).
З якою частотою уражуються різні відділи генітального тракту?	Маткові труби уражуються в 80-90%, матка (переважно ендометрій) – 35-50%, яєчники – 1-12% випадків, шийка матки, піхва, вульва уражуються в 0,5-9%.
З чим пов’язана висока частота ураження маткових труб?	З анатомічними особливостями (звивистість, складчастість слизової оболонки) та характером кровопостачання – виражена капілярна мережа, анастомози між матковою та яєчниковою артеріями, які створюють умови для сповільнення кровоплину та осідання мікобактерій.
Яка клінічна картина генітального туберкульозу?	Характерних клінічних проявів немає. Основний, а іноді єдиний симптом – зниження репродуктивної функції (непліддя).
Задача Основний клінічний симптом туберкульозного ураження додатків матки: A. Хронічний тазовий біль. B. Аменорея. C. Менометрорагія. D. Первинне непліддя. E. Вторинне непліддя.	Правильна відповідь – D.
Яка діагностика?	Ø Ретельний збір анамнезу (дані про контакт з хворим на туберкульоз, перенесені пневмонії, плеврити, наявність екстрагенітальних вогнищ туберкульозу). Ø При гінекологічному обстеженні іноді виявляються ознаки гострого, підгострого або хронічного запального ураження додатків матки, ознаки спайкового процесу в малому тазі зі зміщенням матки; загалом дане обстеження малоінформативне. Ø Гістеросальпінгографія – характерна картина, а саме: ригідні маткові труби, сегментовані, з дивертикулами та негомогенними тінями в дистальних відділах (маткова труба у вигляді „чоток”). Ø Туберкулінові проби. Ø Лапароскопія.
Задача При генітальному туберкульозі первинне вогнище локалізоване: A. В легенях. B. В кістках. C. У сечовій системі. D. На очеревині малого тазу. E. В кишечнику.	Правильна відповідь – А.
Яке лікування генітального туберкульозу?	Проводиться в спеціалізованому стаціонарі. В основі – хіміотерапія з використанням не менш трьох препаратів. До засобів першого ряду, рекомендованих ВООЗ, відносять: рифампіцин 450-600 мг/добу, стрептоміцин 0,5-1 г/добу, ізоніазид 300 мг/добу, етамбутол 15-30 мг/кг/добу. Препарати другого ряду (резервні) призначають при стійкості збудника до медикаментів основного ряду.
Скільки часу триває лікування?	Від 6 до 24 місяців з призначенням 3-8 препаратів.
Який прогноз?	Репродуктивна функція відновлюється лише у 5-7% хворих. Рецидиви виникають у 7%. Спайкова хвороба та норицеві форми процесу призводять до інвалідності.

15. ЕНДОМЕТРІОЗ

Що таке ендометріоз?	Доброякісне гормонально-залежне захворювання, в основі якого лежить гетеротопія ендометрія на тлі порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи при наявності генетичної схильності.
Яка частота ендометріозу?	В загальній популяції 2-10%, в групі пацієнток з непліддям – 25-35%.
Які особливості ендометріозу подібні до пухлинного росту?	Ø Інфільтруюча інвазія в оточуючі органи та тканини з деструкцією останніх, що можна пояснити ферментативною активністю ендометріоїдного вогнища, здатністю виділяти протеолітичні та ліполітичні ферменти; Ø вогнища ендометріозу не мають сполучнотканинної капсули; Ø здатність до метастазування шляхом занесення часточок в інші тканини під час операції, в результаті розриву ендометріоїдних кіст, а також гематогенно та лімфогенно.
Яка частота злоякісної трансформації ендометріоїдних імплантантів?	Від 0,1-0,9% до 11-24%.
Що відрізняє ендометріоз від справжньої пухлини?	Відсутність клітинної атипії, прогресуючий автономний ріст.
Які патогенетичні фактори сприяють розвитку ендометріозу?	Ø Абсолютна або відносна гіперестрогенія (дефіцит прогестерону); Ø низький вміст як естроген- так і прогестерон-зв’язуючих рецепторів в гетеротопіях; Ø гіперкортицизм; Ø зміни Т-клітинної ланки, активність поліклональних В-клітин (класична ознака аутоімунного процесу); Ø підвищення рівня простагландину F₂_a в гетеротопіях.
Яка найбільш часта локалізація?	Яєчники, дугласів простір, матково-крижові зв’язки, широка зв’язка. Зустрічається також: серозний шар матки, шийка матки, піхва, кишечник, сечовий міхур, уретра, легені та більш віддалені органи.
З якими захворюваннями геніталій часто поєднаний ендометріоз?	Ø Міома матки; Ø гіперплазія та поліпи ендометрія; Ø фолікулярні кісти яєчників; Ø патологічні стани, в основі яких прогестерондефіцитний стан (абсолютна або відносна гіперестрогенія).
Що характерно для ендометріозу?	Кровотечі, запалення, спайки, які призводять до тазового болю, диспареунії та непліддя.
Які причини непліддя при ендометріозі?	Пусковими механізмами є: Ø формування спайок, що призводить до порушення анатомії в тазі (збільшується відстань від яєчника до ампулярної частини труби), осумкування яєчників спайками, деструкції яєчникової та трубної тканини; Ø зміна консистенції перитонеальної рідини (включає гормони, простагландини та імунні субстанції) - призводить до порушення овуляції, трубної функції, імплантації; Ø порушення фази овуляції (персистенція, атрезія фолікула).
Задача Яка з причин не обумовлює розвиток непліддя при ендометріозі? A. Значне розповсюдження процесу. B. Локальна секреція простагландинів. C. Порушення функції маткових труб. D. Порушення синтезу стероїдних гормонів. E. Низька концентрація прогестерону в лютеїнову фазу.	Зв’язку між вірогідністю непліддя та розповсюдженістю патологічного процесу при ендометріозі не виявлено. Непліддя може виникати при рідких розсіяних вогнищах ендометріозу, в той же час при розповсюдженому ендометріозі зі значними спайками воно може бути відсутнє. Захворювання супроводжується непрохідністю маткових труб. Вважається, що посилений синтез простагландинів вогнищами ендометріозу може викликати непліддя через порушення функції маткових труб або зміни синтезу стероїдних гормонів (наприклад, недостатнє утворення прогестерону в лютеїнову фазу менструального циклу). Правильна відповідь – А.
Що таке ендометріома?	Наявність в яєчнику інвазивної ендометріоїдної тканини, що призводить до розвитку “шоколадних кіст” (причиною є наявність крові всередині кісти); характерним є виражений периоваріальний спайковий процес.
Що характерно для ендометріоїдних кіст?	Ø Можуть досягати великих розмірів; Ø частіше двобічні, гомогенні, з нечіткими межами; Ø варіюють за розмірами залежно від фази циклу – збільшуються перед менструацією.
Які основні теорії виникнення ендометріозу?	Ø Ретроградна менструація – менструальна кров проходить через маткові труби та імплантується на тазових та абдомінальних структурах. Ø Теорія колемічної метаплазії – перитонеальний епітелій підлягає метапластичним змінам і нагадує ендометріоїдну тканину. Ø Васкулярна теорія (гематогенний, лімфогенний шлях).
Чи існує генетична схильність до розвитку ендометріозу?	Генетичні або імунологічні фактори можуть грати роль в виникненні ендометріозу. У 7% жінок, які мали ендометріоз, найближчі родичі мають підвищений ризик виникнення даного захворювання. Мультифакторіальний механізм спадковості може бути фактором ризику виникнення ендометріозу.
Які фактори ризику виникнення ендометріозу?	Ø Жінки, які не народжували; Ø жінки з непліддям; Ø жінки репродуктивного віку з менструальним циклом менше 27 днів або пролонгованою фазою десквамації (8 та більше днів).
Які найбільш поширені симптоми ендометріозу?	Тазовий біль - може проявлятись як: Ø вторинна дисменорея; Ø глибока диспареунія; Ø постійний дифузний тазовий біль. Важкість захворювання не завжди відповідає больовим відчуттям.
Задача Причиною диспареунії при ендометріозі може бути все перераховане, крім: A. Ендометріоми. B. Фіксованого зміщення матки дозаду. C. Вогнищ ендометріозу в прямокишечно-матковому просторі. D. Терапії даназолом. E. Спайок в ділянці додатків.	Диспареунія, обумовлена ендометріозом, виникає в результаті анатомічних змін органів малого тазу. Вогнища ендометріозу в прямокишково-матковому просторі болючі при сексуальному контакті, як і фіксована дозаду матка. Даназол, який застосовується для лікування ендометріозу, викликає гіпоестрогенію, що призводить до атрофії слизової оболонки піхви та диспареунії. Спайки в ділянці додатків не викликають болю при статевому акті. Правильна відповідь – Е.
Які дані зовнішнього обстеження характерні при ендометріозі?	Болючість при бімануальному обстеженні (матково-крижові зв’язки, дугласів простір, широка зв’язка, матка), наявність вузлів у задньому склепінні піхви, збільшення яєчників та їх обмежена рухомість, ретрофлексія матки.
Чи допомагає в діагностиці ендометріозу визначення маркеру СА-125?	Підвищений рівень СА-125 спостерігається в 1/3 жінок з ендометріозом, хоча даний метод діагностики не є скринінговим.
Які радіологічні методи дослідження допоміжні в діагностиці ендометріозу?	Ультрасонографія та магнітно-резонасна томографія.
Задача Найінформативнішими методами діагностики ендометріозу є: A. УЗД. B. Магнітно-резонасна томографія. C. Визначення рівня пухлинного маркера СА-125. D. Лапароскопія. E. Біопсія гетеротопій.	Правильна відповідь – D.
Чи є ендометріоз клінічним діагнозом?	Ендометріоз не є клінічним діагнозом; діагноз виставляється тільки при безпосередній візуалізації ендометріоїдної тканини (при виконанні лапароскопії або лапаротомії) або виявленні при гістологічному дослідженні.
Як виглядають ендометріоїдні пошкодження?	Класичні ендометріоїдні пошкодження: червоні, темно-коричневі, темно-сині перитонеальні гетеротопії або шоколадні кісти яєчників.
Класифікація ендометріозу:	Генітальний ендометріоз: - внутрішній (аденоміоз); - зовнішній (ураження яєчників, маткової труби, тазової очеревини, піхви); 2. Екстрагенітальний ендометріоз (ураження легенів, післяопераційних рубців тощо).
Які стадії внутрішнього ендометріозу?	Стадія І – патологічний процес обмежений слизовою оболонкою тіла матки. Стадія ІІ – перехід патологічного процесу на м’язевий шар тіла матки. Стадія ІІІ – розповсюдження патологічного процесу на всю товщу м’язевої стінки матки до серозної оболонки. Стадія ІV – залучення до патологічного процесу, окрім матки, парієтальної очеревини малого тазу та суміжних органів.
Задача До найпоширеніших симптомів внутрішнього ендометріозу відносять: A. Відсутність симптомів. B. Альгодисменорею. C. Гіпер- чи поліменорею. D. Біль в поперековій ділянці. E. Циклічні кровотечі з прямої кишки.	Правильна відповідь – С.
Задача До зовнішнього генітального ендометріозу належать всі перераховані форми, крім ендометріозу: A. Яєчників. B. Тіла матки. C. Шийки матки. D. Позаматкового простору. E. Інтерстиційного відділу маткових труб.	Локалізація вогнищ ендометріозу в тілі матки (аденоміоз) належить до внутрішнього генітального ендометріозу. Правильна відповідь – В.
Яка класифікація ендометріоїдних кіст яєчників?	Стадія І – дрібні точкові ендометріоїдні утвори на поверхні яєчників, очеревина прямокишечно-маткового простору без утворення кістозних порожнин. Стадія ІІ – ендометріоїдна кіста одного з яєчників розміром не більше 5-6 см з дрібними ендометріоїдними включеннями на очеревині малого тазу. Незначний спайковий процес в ділянці додатків матки без залучення кишечника. Стадія ІІІ – ендометріоїдні кісти обох яєчників. Ендометріоїдні гетеротопії невеликих розмірів на серозному покриві матки, маткових труб, парієтальній очеревині малого тазу. Виражений спайковий процес в ділянці додатків матки з частковим залученням кишечника. Стадія ІV – двобічні ендометріоїдні кісти яєчників великих розмірів (більше 6 см) з переходом патологічного процесу на сусідні органи: сечовий міхур, пряму та сигмовидну кишку. Розповсюджений спайковий процес.
Яка тактика ведення хворих на ендометріоз?	Консервативне, хірургічне або комбіноване лікування. Залежить від важкості захворювання, віку пацієнтки та репродуктивної перспективи.
Задача До стаціонару поступила 32-річна жінка, яка впродовж 5 років страждає на непліддя. При лапароскопії діагностований ендометріоз середнього ступеню важкості: розсіяні вогнища ендометріозу в порожнині тазу, ендометріоїдна пухлина в лівому яєчнику діаметром 2 см та спайки між трубами та яєчниками з обох боків. Яка лікувальна тактика в даному випадку буде оптимальною? A. Очікувальна тактика. B. Терапія даназолом. C. Органозберігаюче хірургічне лікування. D. Циклічний прийом КОК. E. Радикальне хірургічне лікування.	У цієї пацієнтки є анатомічні зміни. Враховуючи вік та тривалість непліддя, медикаментозна терапія недоцільна через її тривалість (6-9 місяців) та сумнівність позитивного результату. Тому в даному випадку показана органозберігаюча хірургічна операція з резекцією ендометріоїдної пухлини, руйнуванням спайок та видаленням вогнищ ендометріозу. Правильна відповідь – С.
Які препарати використовуються при лікуванні ендометріозу?	Препарати, що пригнічують естрогенну стимуляцію ектопічної ендометріоїдної тканини: комбіновані естроген-прогестини, прогестини, даназол, агоністи гонадотропних рилізинг-гормонів.
Яка тривалість консервативного лікування ендометріозу?	Пригнічуюча антиестрогенна терапія повинна буди безперервною та тривалою: 6-9-12 місяців.
Які покази до консервативного лікування?	Застосовується тільки після хірургічного (лапароскопія) та гістологічного підтвердження наявності ендометріоїдних пошкоджень.
Даназол. Механізм його дії та побічні ефекти?	Даназол (Данакрін) є похідним тестостерону, пригнічує секрецію ЛГ та ФСГ, що призводить до зниження яєчникового стероїдогенезу. В результаті атрофується тканина ендометрія, включно з ектопованою. Побічні ефекти: підвищення рівня печінкових ферментів, ліпопротеїдів низької щільності, зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності; прибавка маси тіла, набряки, акне, гірсутизм, зміна голосу.
Задача Лікування ендометріозу даназолом супроводжується всіма описаними симптомами, за виключенням: A. Акне. B. Прибавки маси тіла. C. „Приливів”. D. Слизових виділень з піхви. E. Зменшення розмірів молочних залоз.	Естрогени стимулюють секрецію цервікального слизу, тому неможливо очікувати слизових виділень з піхви при гіпоестрогенії, викликаної даназолом. Результатом прийому даназолу є гіпоестрогенія та андрогенія, які викликають псевдоменопаузу. Гіпоестрогенія – причина „приливів” та зменшення розмірів молочних залоз. Андрогенний ефект полягає в прибавці маси тіла, підвищенні сальності шкіри, появі акне. Правильна відповідь – D.
Агоністи гонадотропних рилізинг-гормонів - механізм їх дії та побічні ефекти?	Механізм дії: призводять до збільшення рівня гонадотропінів; після 2-х тижнів прийому знижують рівень секреції ФСГ та ЛГ, що, в свою чергу, знижує рівень синтезу яєчникових естрогенів. Побічні ефекти: псевдоменопауза – приливи, пітливість, сухість в піхві, болі голови, зниження лібідо, депресія, емоційна лабільність, остеопороз.
Застосування оральних контрацептивів та прогестинів при ендометріозі?	Пригнічують продукцію ФСГ, ЛГ та естрогенів. Знижують крововтрату, що зменшує рефлюкс менструальної крові та зменшує вірогідність формування нових ендометріоїдних пошкоджень.
Задача Що з перерахованого не відноситься до результатів лікування ендометріозу пероральними контрацептивами? A. Зникнення ендометріоїдних пухлин. B. Аменорея. C. Частота настання вагітності, яка складає 35%. D. Некроз вогнищ ендометріозу. E. Необхідність постійного застосування пероральних контрацептивів в майбутньому.	Пероральні контрацептиви, які використовують для медикаментозної терапії ендометріозу, викликають псевдовагітність; таким чином, тривалий прийом естрогенів з прогестинами призводить до аменореї. Препарати викликають некроз та резорбцію вогнищ ендометріозу, але не усувають структурних змін (спайки, кісти). Частота вагітності після псевдовагітності складає 25-50%. Правильна відповідь – А.
Яка тактика лікування непліддя у жінок з ендометріозом?	Хірургічне з або без консервативного лікування залежно від стадії патологічного процесу.
Який об’єм операції при лапароскопічному лікуванні ендометріозу?	Деструкція гетеротопій, висікання та дренування ендометріом, лізис спайок.
Яка частота вагітності після оперативного лікування важкого ендометріозу?	За даними різних досліджень частота складає 38-47%.
Які покази до субтотальної гістеректомії?	Виражений фіброз та наявність множинних тазових спайок.
Чи комбінується консервативне лікування ендометріозу з хірургічним?	Консервативна терапія призначається після хірургічного лікування при важких формах ендометріозу (Даназол, агоністи гонадотропних рилізинг-гормонів, комбіновані контрацептиви).
Задача У 35-річної жінки, яка не отримує замісної терапії естрогенами відразу після радикального хірургічного лікування ендометріозу можуть з’явитися всі перераховані ознаки та симптоми, за виключенням: A. „Приливів”. B. Остеопорозу. C. Сповільненого старіння серцево-судинної системи. D. Атрофічного вагініту. E. Зниження лібідо.	Радикальне хірургічне лікування ендометріозу (тобто двобічна оваріектомія) у жінок репродуктивного віку викликає розвиток гіпоестрогенії. „Приливи”, атрофічний вагініт та зниження лібідо виникають відразу після хірургічного втручання. Остеопороз та передчасне старіння серцево-судинної системи – віддалені наслідки такої операції без замісної терапії естрогенами. Правильна відповідь – С.
Яка частота рецидивів ендометріозу після медикаментозного або хірургічного лікування?	Ø Консервативне лікування – частота рецидивів 30-50%; Ø консервативне хірургічне лікування – 14-45%; Ø радикальне хірургічне лікування – рецидивів найменше.
Який прогноз?	В цілому сприятливий, однак при запущених формах відновлення фертильності може становити проблему. Радикальне хірургічне лікування в пре- та постменопаузі забезпечує прийнятну якість життя.
Задача Хвора 29 років поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на болі внизу живота, мажучі кров'янисті виділення до та після менструації протягом 5 днів. Захворювання пов'язує з перенесеним абортом 2 роки тому. Протизапальне лікування ефекту не дало. При бімануальному дослідженні: матка збільшена, щільна, болюча, гладка. При гістероскопії в ділянці дна матки видно темно-червоні утвори, з яких виділяється темна кров. Який діагноз відповідає даній клінічній картині? A. Внутрішній ендометріоз. B. Поліменорея. C. Гіперменорея. D. Субмукозний фіброматозний вузол. E. Дисфункціональна маткова кровотеча.	Поліменорея, гіперменорея – це клінічні симптоми, які супроводжують різноманітні гінекологічні захворювання, в тому числі і дисфункціональні маткові кровотечі. При субмукозній міомі матки виникають овуляторні кровотечі за типом гіперполіменореї. Мажучі кров’янисті виділення до та після менструації, які супроводжуються тазовими болями, характерні для ендометріозу. Правильна відповідь – А.
Задача Хвора 26 років звернулась до жіночої консультації зі скаргами на біль внизу живота, який посилюється під час менструації, мажучі кров’янисті виділення до і після менструації. Захворювання пов’язує зі штучним абортом 3 роки тому. В дзеркалах: на шийці матки 5 темно-червоних включень. Ваш діагноз? A. Ерозія шийки матки. B. Дисплазія шийки матки. C. Зовнішній ендометріоз. D. Поліпоз шийки матки. E. Рак шийки матки.	Мажучі кров’янисті виділення до та після менструації, які супроводжуються тазовими болями, характерні для ендометріозу. Пряма візуалізація гетеротопій на шийці матки підтверджує діагноз. Правильна відповідь – С.
Задача У жінки 28 років в період менструації виникає біль внизу живота розпираючого характеру, шоколадні виділення з піхви. В анамнезі - хронічний аднексит. При бімануальному огляді: зліва від матки визначається пухлиноподібний утвір розмірами 7х7 см, нерівномірної консистенції, болючий при зміщенні, обмежено рухомий. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Ендометріоїдна кіста лівого яєчника. B. Фолікулярна кіста лівого яєчника. C. Фіброматозний вузол. D. Загострення хронічного аднекситу. E. Пухлина сигмовидної кишки.	Правильна відповідь – А.
Задача Які порушення менструального циклу не характерні для ендометріозу? A. Гіперполіменорея. B. Альгоменорея. C. Альгодисменорея. D. Ановуляція. E. Аменорея.	Правильна відповідь – Е.
Задача Хвора Е., 28 років, звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на болі внизу живота, більше справа, які посилюються під час менструації, мажучі кров’янисті виділення до та після менструації. Непліддя 10 років. При піхвовому дослідженні: матка нормальної величини, щільна, неболюча. Справа від матки пальпується болючий утвір розмірами 7х8х6 см, обмежено рухомий. Склепіння вільні. Виділення слизові. Діагноз? A. Кістома правого яєчника. B. Правобічний аднексит. C. Рак правого яєчника. D. Ендометріоїдна кіста справа. E. Пухлина кишечника.	Основною скаргою при ендометріозі яєчників є біль різної інтенсивності: постійний ниючий, що періодично посилюється, іррадіює в пряму кишку, поперек і досягає максимуму напередодні та під час менструації; часта ознака – мізерні перед- та постменструальні кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Під час піхвового дослідження в ділянці додатків визначаються одно- чи двобічні малорухомі тугоеластичної консистенції утвори діаметром до 10 см, матка зазвичай не змінена. Правильна відповідь – D.
Задача Хвора скаржиться на біль внизу живота, який посилюється під час менструації і статевих контактів та іррадіює в піхву. З анамнезу: 2 роки тому була підозра на ендометріоз. Під час піхвового дослідження - позаду від матки пальпуються щільні, вузлуваті, болючі утвори. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Ретроцервікальний ендометріоз. B. Аденоміоз. C. Периметрит. D. Хронічне запалення додатків матки. E. Параметрит.	Хвора виявляє скарги, характерні для ретроцервікального ендометріозу. За рахунок великої кількості сполучної тканини ретроцервікальний ендометріоз має щільну консистенцію. Відмінною рисою ендометріозу цієї локалізації є інфільтративний ріст, частіше у напрямку прямої кишки, заднього склепіння піхви та піхвово-прямокишкової перегородки, що зумовлює різкий прострільний біль з іррадіацією в піхву, пряму кишку, промежину; відзначається посилення болю при статевих відносинах та дефекації. Правильна відповідь – А.
Задача Для зовнішнього генітального ендометріозу не характерно: A. Хронічний тазовий біль, стійкий до протизапальної та антибактеріальної терапії. B. Дизурічні прояви. C. Підвищений рівень онкомаркеру СА-125. D. Зміни мікроценозу піхви. E. Непліддя.	Одним з основних симптомів ендометріозу є хронічний тазовий біль, стійкий до протизапальної та антибактеріальної терапії. В 30% пацієнток спостерігається підвищений рівень СА-125. Дизурічні прояви пов’язані з розташуванням гетеротопій в сечовому міхурі. Непліддя при ендометріозі зумовлене ановуляцією, недостатньою функцією жовтого тіла, спайковим процесом у малому тазі, ураженням маткових труб, неповноцінністю функції ендометрія. Правильна відповідь – D.
Задача Хвора 38 років протягом 3 років скаржиться на болючі менструації, мажучі кров’янисті виділення коричневого кольору перед і після менструації. В анамнезі 5 артифіційних абортів. При огляді: матка м’якої консистенції, болюча, дещо збільшена, обмежено рухома. При УЗД міометрій зернистий, сотоподібний. Який діагноз? A. Аденоміоз. B. Міома матки. C. Ендометрит. D. Дисфункціональна маткова кровотеча. E. Поліпоз ендометрія.	Правильна відповідь – А.
Задача Хвора 32 років скаржиться на тягнучий біль внизу живота, особливо перед і під час місячних, мажучі коричневі виділення перед менструацією. При бімануальному обстеженні матка збільшена в розмірі, болюча при зміщенні, щільної консистенції. Додатки з обох боків без змін. Який найбільш імовірний діагноз? A. Фіброміома матки. B. Метроендометрит. C. Рак матки. D. Внутрішній ендометріоз. E. Позаматкова вагітність.	Правильна відповідь – D.

16. ЛЕЙОМІОМА (ФІБРОЇД)

Що таке лейоміома?	Моноклональний гормоночутливий проліферат, який складається з фенотипово змінених гладком’язевих клітин міометрія. Найбільш поширена доброякісна пухлина жіночих статевих органів.
Причини виникнення лейоміоми?	Виникає внаслідок соматичної мутації клітин гладких м’язів матки. Дані мутації включають: транслокації і делеції (найчастіше 12 хромосома).
Які рецептори наявні в лейоміомі?	Рецептори естрогенів та прогестерону.
Де найбільша концентрація рецепторів: (лейоміома, ендометрій, міометрій)?	Лейоміома має більшу концентрацію рецепторів, ніж ендометрій та міометрій.
Чи змінюється концентрація рецепторів залежно від фази МЦ?	Концентрація прогестеронових рецепторів збільшується під час фолікулінової фази під впливом естрадіолу та зменшується після овуляції під впливом прогестерону. Концентрація естрогенових рецепторів максимальна в проліферативну фазу та зменшується під час секреторної фази циклу. Найбільша концентрація рецепторів спостерігається в перші 18 днів циклу.
Де локалізується лейоміома?	Типові форми: Ø інтрамуральні - всередині м’язевого шару; Ø субмукозні - ріст із м’язевого шару в бік порожнини матки; Ø субсерозні - ріст із м’язевого шару в бік черевної порожнини. Атипові форми: Ø інтралігаментарні - ріст із м’язевого шару в широку зв’язку; Ø паразитарні - ростуть в черевну порожнину, кровопостачаються вторинно з мезентеріальних артерій, стають автономними пухлинами на кишечнику або очеревині; Ø на ніжці - знаходяться в черевній порожнині, в рідких випадках – в цервікальному каналі або піхві.
Яким може бути ріст вузла?	Центрипетальний (усередину), експансивний (розмежування тканин), ексцентричний (назовні), інтралігаментарний (в листках широкої зв’язки).
Задача Що з перерахованого не є характерними макро- та мікроскопічними ознаками міоми матки: A. Покресленість у вигляді петель та завитків. B. Наявність пучків гладко-м’язевих клітин. C. Наявність добре розвинутої капсули зі сполучної тканини. D. Дегенерація процесу в центрі вузла. E. Периферична васкуляризація вузла.	Міоми утворені пучками гладко-м’язевих клітин, які на поперечному зрізі мають форму петель або завитків. Дегенеративні зміни міом часто розвиваються внаслідок порушення кровопостачання, інфікування або злоякісної трансформації. Добре васкуляризована лише периферична частина міоми, через що центральна частина більше підлягає дегенеративним змінам. Міоми вважають інкапсульованими утворами, тому що вони не проникають в прилеглі тканини, хоча власне капсули в них немає. Псевдокапсула складається з фіброзної та м’язевої тканини матки. Правильна відповідь – С.
Яка клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми?	Тип І – один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см); відсутність субмукозних вузлів. Тип ІІ - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли (3-6 см); відсутність субмукозних вузлів. Тип ІІІ - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли (більше 6 см); відсутність субмукозних вузлів. Тип ІV - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли; підозра або наявність субмукозного вузла.
Яка гістологічна класифікація лейоміом?	Ø Проста; Ø клітинна; Ø мітотично активна; Ø химерна; Ø атипова; Ø ліполейоміома; Ø епітеліоїдна; Ø геморагічна; Ø судинна; Ø міксоїдна; Ø міома з гематопоетичними елементами.
Яка частота лейоміом?	За даними аутопсії – у 80% жінок; клінічно проявляється у 30-35% жінок у віці старше 35 років, вдвічі частіше зустрічається у представниць негроїдної раси.
Які симптоми?	Ø У більшості жінок лейоміома має безсимптомний перебіг. Ø Клінічні прояви залежать від розміру, кількості вузлів та їх локалізації. Ø Симптоми: кровотеча (мено-, метрорагія), тазовий біль, часте сечовипускання, нетримання сечі внаслідок тиску лейоміоми на сечовий міхур, симптоми здавлення суміжних органів та порушення їх функцій.
Задача Який з перерахованих симптомів типовий для міоматозної матки, збільшеної до розмірів 6-8 тижнів? A. Гострий спазматичний біль. B. Часте сечовипускання. C. Закреп. D. Нетримання сечі. E. Немає правильних відповідей.	Міоматозна матка таких розмірів ще не викликає симптомів здавлення суміжних органів: закрепів, нетримання сечі або частого сечовипускання. Невеликі неускладнені міоми без ніжки не викликають болю; гострий біль зазвичай обумовлений перекрутом ніжки міоматозного вузла, але в даному випадку немає ніяких вказівок на наявність подібної пухлини. Правильна відповідь – Е.
Задача Який клінічний симптом не виражений при міомі? A. Анемія. B. Пієлонефрит. C. Часте сечовипускання. D. Дисменорея. E. Аменорея.	Залежно від локалізації та кількості вузлів міоми виникають різноманітні клінічні симптоми захворювання. Субмукозна міома матки викликає гіперменорею, яка призводить до анемізації хворої. Субсерозна міома з локалізацією по задній стінці може тиснути на сечоводи, викликати гідронефроз, застій сечі та пієлонефрит. Субсерозна міома по передній стінці матки, яка росте над сечовим міхуром, може змінити його місткість та викликати часте сечовипускання. При інтрамуральних міомах часто розвивається дисменорея. Аменорея не характерна для міоми матки. Вкрай рідко субмукозна міома на ніжці може блокувати цервікальний канал, але майже завжди невелика кількість менструальної крові все ж буде витікати з матки. Правильна відповідь – Е.
Який тип найбільш симптоматичний?	Субмукозний.
Задача Субмукозні міоми можуть супроводжуватись всіма перерахованими симптомами та ознаками, за виключенням: A. Патологічних кровотеч. B. Непліддя. C. Анемії. D. Ознак, характерних для „паразитуючої міоми”. E. Ознак, характерних для міоми на ніжці.	Субмукозні міоми часто супроводжуються патологічними кровотечами з розвитком анемії та непліддям через зміни ендометрія, що покриває вузли (імплантація в подібний ендометрій неможлива). Такі міоми часто зв’язані з тілом матки тільки довгою ніжкою, здатні далеко видаватись в порожнину матки та навіть виходити через цервікальний канал. Однак субмукозні міоми не можуть перетворитися на „паразитуючі”, як деякі субсерозні міоми, оскільки в матці, на відміну від черевної порожнини, немає структур, які здатні стати джерелом вторинного кровопостачання міоми. Правильна відповідь – D.
Які причини виникнення кровотеч?	Ø Збільшення поверхні функціонального шару ендометрія призводить до кровотечі; Ø судинні зміни поверхні ендометрія; Ø неможливість нормального скорочення матки через наявність вузлів.
Задача Для патологічних маткових кровотеч, спричинених міомою, характерні всі перераховані ознаки, крім: A. Поступового посилення кровотечі. B. Значного збільшення тривалості менструальних виділень. C. Сильної кровотечі при нормальній тривалості менструації. D. Розвитку анемії. E. Нерегулярного менструального циклу з гіперменореєю.	Патологічна менструальна кровотеча – найбільш характерний симптом міоми матки. Зазвичай спостерігають гіперменорею – надлишкову за об’ємом та/або тривалістю кровотечу, яка має тенденцію до поступового посилення та в результаті призводить до анемізації хворої. Міоми матки не впливають на гормональний баланс. Нерегулярність циклів не характерна для даної патології, оскільки регулярність та тривалість менструального циклу залежать від рівня гормонів. Правильна відповідь – Е.
Які причини виникнення болю?	Теорія карнеозної дегенерації: геморагічна дегенерація лейоміоми спричинює гострий тазовий біль, підйом температури, симптоми подразнення очеревини, зміни в крові (лейкоцитоз).
Чому виникає мієлопатичний синдром?	При збільшенні розмірів пухлини до 14 тижнів вагітності і більше розвивається спінальна ішемія, результатом якої є скарги на слабість та важкість в ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хв від початку ходьби та зникають після короткочасного відпочинку.
Які симптоми радикулалгічного синдрому?	Жінок хвилюють болі в попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлади чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій, які розвиваються внаслідок здавлювання збільшеною маткою (більше 14 тижнів вагітності) нервових сплетень малого тазу або окремих нервів.
Яка діагностика лейоміоми?	Загальноклінічне обстеження, бімануальне дослідження, ультрасонографія, гістерографія, гістероскопія.
Задача 46-річна жінка звернулась до лікаря із встановленим діагнозом міоми матки. Менструальний цикл у пацієнтки триває 30-50 днів з 7-денними значними кровотечами. В міжменструальний період є епізоди мажучих кров’янистих виділень. Проведення якого з перерахованих досліджень не обов’язкове для визначення подальшої тактики ведення пацієнтки? A. Довенна пієлографія. B. УЗД органів малого тазу. C. Загальний аналіз крові. D. Біопсія ендометрія. E. Гістеросальпінгографія.	Менструальний цикл у цієї пацієнтки нерегулярний, отже, можливо, ановуляторний. В такому випадку можлива причина мажучих кров’янистих виділень в міжменструальний період – рак ендометрія. Для виключення такого діагнозу необхідно провести гістологічне дослідження ендометрія, отриманого при біопсії. Довенна пієлографія та УЗД органів малого тазу допоможуть виключити здавлення сечоводів та гідронефроз. Загальний аналіз крові важливий для визначення ступеню анемії у жінки зі значними нерегулярними кровотечами при діагностованій міомі матки. Необхідності в гістеросальпінгографії у даної пацієнтки немає, оскільки вона не зацікавлена у вагітності, а наявність субмукозних міом (які виявляються за допомогою гістеросальпінгографії) не викличуть змін у плані лікування цієї пацієнтки. Правильна відповідь – Е.
Який вплив лейоміоми на репродуктивну функцію?	Непліддя: Ø двобічна корнуальна обструкція внаслідок лейоміом призводить до двобічної трубної оклюзії. Ø лейоміоми перешкоджають процесу повноцінної імплантації та плацентації. Невиношування вагітності: Ø лейоміоми спричиняють подразнення м’язевого шару, що призводить до передчасної скоротливої діяльності матки.
Як впливає вагітність на існуючі фіброміоми?	Характерний ріст в першому та другому триместрах та стабілізація динаміки росту в третьому триместрі.
Які фактори можуть викликати швидкий ріст лейоміоми?	Наявність лейоміосаркоми або злоякісної саркоми, які подібні до доброякісних лейоміом і характеризуються швидким ростом матки.
Частота лейоміосарком?	Приблизно, 0,1-1%, більш характерна для віку 50-60 років.
Який прогноз при лейоміосаркомі?	Несприятливий прогноз при виявленні в менопаузі. Більш сприятливий прогноз при виявленні у молодих жінок на ранніх стадіях (І або ІІ).
Задача Яке ствердження відносно міоми матки невірне? A. Злоякісна трансформація відбувається менше, ніж в 1% випадків. B. Міоми матки можна знайти в маткових трубах та піхві. C. Міоми рідко виникають та ростуть після менопаузи. D. Гіалінове переродження – найменш розповсюджена форма переродження міом. E. Незважаючи на те, що міома здається інкапсульованою, реальної капсули в неї немає.	Лейоміома – локальна проліферація гладко-м’язевих клітин. Більшість з них локалізовані в матці, але вони можуть розвиваться і в інших місцях, включно з матковими трубами, піхвою, круглими та прямокишково-матковими зв’язками, вульвою та шлунково-кишковим трактом. У міом немає справжньої капсули. Псевдокапсула утворена сполучною та м’язевою тканинами матки, які здавлені пухлиною. Вважають, що ріст міоми залежить від рівня естрогенів; після менопаузи нові міоми виникають рідко, а наявні частково підлягають зворотньому розвитку. Гіалінове переродження – найбільш розповсюджена форма дегенерації, яка існує майже у всіх лейоміомах. Злоякісна або саркоматозна трансформація лейоміом відбувається менше, ніж в 1% випадків. Правильна відповідь – D.
Яке ведення жінок з безсимптомними лейоміомами?	Серійний ультразвуковий скринінг жінок репродуктивного віку (1 раз на рік).
Задача Жінка 30 років звернулася до жіночої консультації для проходження профогляду. Менструальна функція не порушена. Родів, абортів не було. Два роки тому було гостре запалення додатків матки. При об’єктивному дослідженні: шийка матки без дефекту епітелію, матка збільшена до 6-7 тижнів вагітності, щільна, неболюча. Додатки з обох боків не визначаються. При УЗД підтверджено діагноз міоми матки. Яка тактика лікаря? A. Консервативне лікування естрогенами. B. Диспансерний нагляд. C. Надпіхвова ампутація матки без додатків. D. Лікування андрогенами. E. Екстирпація матки.	Правильна відповідь – В.
Яка тактика лікування жінок з симптомними лейоміомами?	При виборі методу лікування обов’язково враховується вік жінки, особливості перебігу захворювання, розташування та кількість вузлів, бажання зберегти репродуктивний потенціал. Перевага при симптомному перебігу захворювання надається хірургічному лікуванню. Консервативне лікування включає призначення агоністів гонадотропних рилізінг-гормонів та RU 486.
Задача Хвора 42 років звернулась до жіночої консультації зі скаргами на біль внизу живота, рясні менструації. Остання менструація була 10 днів тому. Пологів -2, абортів -2. Останні 2 роки до гінекологів не зверталась. При об’єктивному дослідженні: шийка матки циліндрична, деформована старими післяпологовими розривами, на передній губі лейкоплакія. Тіло матки збільшене до 15-16 тижнів вагітності, з нерівною поверхнею, щільне, рухоме, неболюче. Додатки не пальпуються. Склепіння глибокі. Виділення слизові. Який метод лікування доцільно обрати? A. Консервативна міомектомія. B. Екстирпація матки. C. Вишкрібання стінок порожнини матки. D. Надпіхвова ампутація матки. E. Призначення гемостатичної терапії.	Правильна відповідь – В.
Задача Хвора 40 років поступила до гінекологічного відділення для хірургічного лікування у зв’язку з наявністю підслизової міоми матки, що супроводжується значними менорагіями. При вагінальному дослідженні: шийка матки гіпертрофована, деформована старими рубцями, тіло матки побільшене до 10 тижнів вагітності, щільне, неболюче, рухоме. Додатки з обох боків не визначаються. Виділення слизові, помірні. Який об’єм оперативного втручання є оптимальним? A. Екстирпація матки без додатків. B. Надпіхвова ампутація матки без додатків. C. Пангістеректомія. D. Консервативна міомектомія. E. Дефундація матки.	Правильна відповідь – А.
Задача Хвора 36 років звернулась до жіночої консультації зі скаргами на біль внизу живота. Сама хвора знайшла пухлину в черевній порожнині. Менструації до цього часу були без відхилень від норми, але стали більш рясними. Остання менструація 10 днів тому. Родів - 2, абортів - 2. Протягом останніх 2 років до гінеколога не зверталась. Об'єктивно: зовнішні статеві органи без патології, шийка матки циліндрична, чиста. Тіло матки збільшене до 22-23 тижнів вагітності, нерівної поверхні, рухоме, неболюче. Склепіння глибокі. Додатки не визначаються, ділянка їх неболюча. Параметрії вільні. Виділення слизові. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Фіброміома матки. B. Саркома тіла матки. C. Вагітність 14-15 тижнів. D. Хоріонепітеліома. E. Рак ендометрія.	Правильна відповідь – А.
Задача Хвора 48 років звернулась з приводу збільшення крововтрати під час останніх 8-9 менструацій, що призводить до анемізації, порушення працездатності. Протягом 2 років спостерігається гінекологом з приводу фіброміоми матки. Об'єктивно: шийка матки циліндрична, чиста, вічко закрите. Тіло матки в нормальному положенні, збільшене до 9-10 тижнів вагітності, нерівної поверхні, щільне, рухоме, неболюче. Додатки з обох боків не визначаються. Параметрії вільні. Склепіння глибокі. Виділення слизові. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Субсерозна фіброміома матки. B. Рак ендометрія. C. Інтерстиційна фіброміома матки. D. Ендометріоз з переважним ураженням тіла матки. E. Фіброміома матки та вагітність.	Правильна відповідь – А.
Задача Хвора 49 років скаржиться на тривалі та рясні менструації протягом 2-х років. При вагінальному дослідженні: шийка матки циліндрична, цервікальний канал пропускає один палець, вище рівня внутрішнього вічка пальпується тверда пухлина діаметром до 4 см. Матка побільшена до 10 тижнів вагітності, щільна, неболюча. Додатки не пальпуються. Який найбільш імовірний діагноз? A. Субмукозна фіброміома матки. B. Аборт в ходу. C. Поліп шийки матки. D. Міхурцевий занесок. E. Аномалія розвитку матки.	Правильна відповідь – А.
Як агоністи гонадотропних рилізинг-гормонів впливають на розмір лейоміоми?	Інгібують секрецію гонадотропних рилізинг-гормонів, що призводить до зменшення синтезу естрогенів яєчниками. Після 3-х місячної терапії в 50% випадків спостерігається зменшення розмірів лейоміоми.
Які покази до призначення агоністів гонадотропних рилізинг-гормонів?	Ø Передопераційна підготовка при наявності великих субмукозних лейоміом для зменшення крововтрати. Ø Жінкам в перименопаузі.
Як довго проводиться лікування даними препаратами?	Як правило, до 6 місяців, щоб обмежити побічні ефекти.
Які переваги даного лікування?	Зменшення крововтрати, покращення показників крові (підвищення гемоглобіну), зниження крововтрати під час операції, збільшення шансів на трансвагінальну гістеректомію.
Які побічні ефекти агоністів гонадотропних рилізинг-гормонів?	Подібні до симптомів менопаузи.
Які методи хірургічного лікування застосовуються при лейоміомі?	Ø Радикальний: гістеректомія лапаротомним, лапароскопічним доступом; Ø консервативно-пластичний: при субмукозній локалізації вузлів – трансцервікальна міомектомія з використанням механічних, електро- та лазерохірургічних способів видалення; при субсерозній локалізації вузлів – лапароскопічна міомектомія; Ø стабільно-регресійний: емболізація маткових артерій (ЕМА), лапароскопічна оклюзія маткових артерій; Ø тимчасово-регресійний: агоністи рилізинг-гормонів, міфепристон; Ø інші методи (високочастотний сфокусований ультразвук, електроміоліз, кріоміоліз (внутрішньопорожнинна деструкція вузлів).
Які покази до міомектомії?	Ø При вагітності (загроза невиношування); Ø з метою збереження репродуктивної функції жінки.
Спосіб виконання міомектомії?	У невагітних – гістероскопічно (при наявності субмукозних вузлів) та лапароскопічно (при наявності субсерозних вузлів). У вагітних – мінілапаротомно.
Які принципи вибору доступу для гістеректомії?	Абдомінальний (АГ), вагінальний (ВГ), ВГ з лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ). Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, в інтересах пацієнтки перевага визначається в наступному порядку: ВГ→ЛАВГ→АГ.
Які покази до гістеректомії?	При наявності симптомів: виражений біль, мено-/метрорагія, порушення функції суміжних органів (сечовий міхур, пряма кишка), швидкий ріст (4-5 тижнів за рік та більше) та великі розміри фіброміоми (більше 12-14 тиж).
Задача Хвора 47 років хворіє на міому матки 8 років, не лікувалась. За останній рік пухлина виросла до розмірів 15-тижневої вагітності. Яка оптимальна тактика в даному випадку? A. Провести діагностичне вишкрібання порожнини матки, оперативне лікування після гістологічного заключення. B. Провести діагностичне вишкрібання матки, диспансерне спостереження. C. Негайне оперативне лікування. D. Призначити гормональну терапію. E. Провести ультразвукове дослідження, диспансерне спостереження.	У пацієнтки – швидкий ріст міоми матки, що є показом до гістеректомії. Об’єм операції визначається після гістологічного дослідження вишкрібу з порожнини матки. Правильна відповідь – А.
Які покази до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки)?	Ø У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелія піхвової її частини та ендоцервіксу; Ø тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції; Ø виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв’язку з підвищеним ризиком травмування суміжних органів або інших ускладнень; Ø необхідність термінової гістеректомії у надзвичайних випадках.
Який об’єм оперативного втручання у відношенні додатків?	Ø На користь профілактичної оваріоектомії – у 1-5% випадків виникає необхідність в повторній операції з приводу доброякісних пухлин яєчників. Ø Проти профілактичної оваріоектомії – високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, необхідність тривалої ЗГТ; психологічні аспекти, пов’язані з видаленням яєчників.
Яка існує альтернатива міомектомії (гістеректомії)?	Ø ЕМА. Ø Застосування левоноргестрел-рилізинг системи.
Який механізм терапевтичної дії ЕМА?	Через те, що артеріальні судини пухлини є кінцевими, після припинення кровопостачання у вузлах міоми відбуваються ішемічний некроз, склероз та гіаліноз тканин. Незмінений міометрій страждає значно меншою мірою у зв’язку з наявністю великої кількості анастомозів та значно меншого діаметру судин порівняно з розмірами емболів.
Яка динаміка процесів, що відбувається у вузлах після ЕМА?	Зниження перфузії крові в басейні маткової артерії в 2 рази, часткова закупорка дрібних радіальних та базальних гілок та повна редукція артеріального кровоплину в міоматозних вузлах. Динаміка процесів, які відбуваються у вузлі, відображується стадійною зміною ехографічної картини: Впродовж 1-2 місяців після ЕМА в тканині міоми візуалізуються множинні ехопозитивні точкові та лінійні включення, які представляють собою дрібні інфільтрати довкола емболів; через 3-6 місяців, впродовж яких відбувається некроз тканини, на тлі гіпоехогенної структури фіброматозних вузлів часто виявляються анехогенні порожнини; через 10-12 місяців після втручання наявні склероз, гіаліноз та кальциноз вузлів, які супроводжуються наявністю характерного ехопозитивного обідка довкола вузла міоми, що вже зменшився.
Які покази до ЕМА?	Ø Симптомна лейоміома - з геморагічним синдромом, анемією, обумовленою матковимим кровотечами, больовим синдромом, симптомами здавлення суміжних органів; Ø субмукозна міома, міома з центрипетальним ростом; Ø локалізація вузла в перешийку; Ø безсимптомна міома матки - величина матки 14 тижнів та більше, наявність 5 та більше міоматозних вузлів, вузли діаметром більше 3 см – з метою зупинки росту вузлів, оскільки вузли розмірами більше 3 см нечутливі до гормонотерапії; Ø непліддя – при множинній міомі, неефективності консервативної міомектомії або у випадках прогнозованих технічних ускладнень при проведенні оперативного втручання; Ø невиношування – при множинній міомі, рецидивах після консервативної міомектомії або у випадках прогнозованих технічних ускладнень при проведенні оперативного втручання; Ø рецидивуюча міома після консервативної міомектомії; Ø з метою передопераційної підготовки.
Які переваги ЕМА?	Ø Операція малотравматична; Ø органозберігаюча; Ø зберігає репродуктивний потенціал; Ø не потребує загального знечулення; Ø незначна крововтрата; Ø можлива у хворих, яким протипоказані інші методи хірургічного лікування; Ø значно скорочує термін перебування в стаціонарі.
Яка ефективність?	Найбільша ефективність ЕМА досягається у пацієнток наступних груп: Ø пацієнки в перименопаузі з показами до оперативного лікування, в яких ЕМА може бути альтернативою гістеректомії; Ø хворі з симптомною міомою та анестезіологічними протипоказами до хірургічного лікування; Ø хворі з лейоміомою матки великих розмірів або атиповим розташуванням вузла та прогнозованими технічними ускладненнями (ЕМА як передопераційна підготовка); Ø пацієнки з міомою, які бажають зберегти або відновити репродуктивний потенціал (метод вибору).
Які існують протипокази до ЕМА?	Загальні: Ø ниркова недостатність; Ø алергічні захворювання; Ø коагулопатії та тромбофілії. Гінекологічні: Ø наявність інфекцій органів малого тазу; Ø вагітність; Ø злоякісні новоутвори малого тазу або підозра на них; Ø облігатні передраки ендометрія та шийки матки; Ø підозра на лейоміосаркому – швидкий ріст, УЗ-доплерографічні ознаки, магнітно-резонансна томографія з контрастуванням, тест з агоністами рилізинг-гормонів, ангіографія; Ø субсерозна міома на тонкій ніжці – через ризик розвитку некрозу пухлини з можливим розвитком перитоніту.
Які потенційні ускладнення при ЕМА?	Тотальний некроз матки, сепсис, перитоніт, некроз статевих губ, некроз сідничних м’язів, тромбоемболія.

17. НЕПЛІДНИЙ ШЛЮБ

Що таке неплідний шлюб?	Відсутність вагітності у подружжя дітородного віку впродовж 1 року регулярного статевого життя без застосування контрацептивних засобів.
Через який проміжок часу в нормі настає вагітність при регулярному статевому житті без використання засобів попередження вагітності?	Ø Через 1 місяць – у 15-20%; Ø через 6 місяців – у 50-75%; Ø через 12 місяців – у 80-90%.
Який рівень захворюваності в популяції?	В світі близько 60-80 млн неплідних пар; в США – близько 28 млн пар, що складає 14%; в Україні частота неплідності в шлюбі коливається в межах 15-20%.
Яка частота непліддя в шлюбі?	В різних регіонах світу частота непліддя складає 5-50%, в тому числі первинне непліддя – 2-32%.
Яка структура непліддя в шлюбі?	Ø Чоловіче непліддя складає 31%; Ø жіноче непліддя – 34%; Ø поєднані фактори – 25%; Ø з невідомої причини – 10%.
Чи залежить частота непліддя в шлюбі від віку?	Частота непліддя складає в: Ø 20-24 роки – 7%; Ø 25-29 років – 9%; Ø 30-35 років – 15%; Ø 35-40 років – 22%; Ø 40-44 роки – 29%.
Які існують жіночі фактори непліддя?	Ø Овуляторний (ендокринний) фактор - 25%; Ø трубно-перитонеальний фактор – 25%; Ø матковий фактор – 5%; Ø шийковий фактор – 5%; Ø ідіопатичні причини – 5%.
Яка існує класифікація жіночого непліддя?	Розрізняють первинне, вторинне та абсолютне жіноче непліддя.
Що таке первинне непліддя?	Непліддя у жінок, які живуть регулярним відкритим статевим життям і не мають жодної вагітності в анамнезі.
Що таке вторинне непліддя?	Вагітність в минулому наставала, але після цього відсутня впродовж року регулярного статевого життя без використання контрацепції.
Що таке абсолютне непліддя?	Вірогідність вагітності повністю виключена через відсутність матки, яєчників або через інші аномалії розвитку жіночих статевих органів.
Які основні питання необхідно задавати при первинному опитуванні неплідної пари?	Ø Вік кожного з партнерів? Ø Попередні вагітності? Ø Тривалість спроб запліднення? Ø Частота статевих контактів? Ø Використання сперміцидів та лубрикантів? Ø Наявність імпотенції та диспареунії?
Які питання необхідно задавати чоловіку з подружньої пари при первинному опитуванні для з’ясування факторів чоловічого непліддя?	Ø Чи є діти в попередньому шлюбі? Ø Травми або хірургічні втручання на яєчках? Ø Урогенітальні інфекції, включно ІПСШ? Ø Чи хворів на епідемічний паротит? Ø Чи хворіє на цукровий діабет? Ø Чи застосовувалась променева та хіміотерапія? Ø Чи є гіпоспадія? Ø Чи працює в шкідливих умовах (висока температура), з пестицидами, токсинами? Ø Чи вживає алкоголь, нікотин, наркотики?
Які питання необхідно задавати жінці з подружньої пари при первинному опитуванні для з’ясування факторів овуляторного (ендокринного) непліддя?	Ø Характер менструальної функції – регулярність, частота, кількість менструальних виділень? Ø Тривалість циклу менше 25 днів або більше 35 днів, затримки чергової менструації більше 7 днів? Ø Аменорея – первинна, вторинна? Ø Симптоми аденоми гіпофізу, гіперпролактинемії - біль голови, галакторея, зміни зовнішнього вигляду? Ø Симптоми гіпофізарно-гіпоталамічних порушень – сильний емоційний стрес, надмірні фізичні навантаження, інтенсивна розумова праця? Ø Симптоми захворювань щитоподібної залози – сухість та випадіння волосся, зміна ваги в той чи інший бік, відчуття жару, ознобу, тремор кінцівок?
Для з’ясування факторів трубно-перитонеального непліддя?	Ø Чи були хірургічні втручання в ділянці малого тазу, додатків матки? Ø Наявність запального процесу в малому тазі (сальпінгіт, пельвіоперитоніт)? Ø Чи були ектопічні вагітності в анамнезі? Ø Чи використовувалась внутрішньоматкова контрацепція (ризик спайового процесу при використанні ВМС зростає в 4 рази)? Ø Чи є прояви передменструального синдрому, альгодисменореї, диспареунії? Ø Чи турбує хронічний або періодичний тазовий біль?
Для виявлення шийкових факторів?	Ø Чи були втручання на шийці матки – кріодеструкція, конізація? Ø Чи були травми шийки матки в пологах? Ø Чи хворіє на цервіцит?
Для виявлення маткових факторів?	Ø Чи були вишкрібання порожнини матки? Ø Чи є лейоміома?
*Ендокринне непліддя*
Що таке ендокринне непліддя?	Непліддя, яке характеризується порушенням процесу овуляції; частота цієї форми непліддя коливається в межах 4-40% (в середньому, 25%).
Які існують види ендокринного непліддя?	Ø Ановуляція; Ø недостатність лютеїнової фази (НЛФ); Ø синдром лютеїнізації неовулюючого фолікула (ЛНФ-синдром).
Задача Ендокринне непліддя може бути зумовлене всіма наступними факторами, за виключенням: A. Пролактинсинтезуючої пухлини гіпофізу. B. Адреногенітального синдрому. C. Дисгерміноми. D. Текоми яєчника. E. Гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції.	Правильна відповідь – С.
Як характеризується ановуляція як вид ендокринного непліддя?	Патологія, яка характеризується порушенням циклічних процесів в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, внаслідок чого яйцеклітина не дозріває та/або не здійснює необхідного пересування з яєчника в маткову трубу.
Які синдроми типові для ановуляції?	Ø Синдром полікістозних яєчників; Ø постпубертатна форма адреногенітального синдрому; Ø гіперандрогенія; Ø післяпологові нейроендокринні синдроми.
Якими методами можна визначити наявність овуляції?	Ø Вимірювання базальної температури; Ø біопсія ендометрія; Ø визначення рівня прогестерону в крові.
Як проводиться вимірювання базальної температури?	В один і той самий час зранку, не встаючи з ліжка, вимірюється температура в прямій кишці, результати фіксуються на графіку; вимірювання повинно проводитись не менше, як впродовж трьох МЦ.
Як виглядає нормальна крива базальної температури?	Крива має двохфазний характер з різницею температури в І та ІІ фазі не менше 0,4°С (гіпертермічний ефект прогестерону). Вважається, що найнижча температура відповідає овуляції, однак відхилення можуть складати до 2-х днів, що робить цей метод недостатньо точним.
Задача При вимірюванні базальної температури протягом 3 місяців реєструється монофазна крива. Це свідчить про: A. Нормальний менструальний цикл. B. Недостатність лютеїнової фази. C. Недостатню естрогенну насиченість. D. Відсутність овуляції. E. Надмірну кількість андрогенів.	При нормальному менструальному циклі після овуляції утворюється жовте тіло, яке продукує прогестерон. Прогестерон має гіпертермічний вплив на центр терморегуляції гіпоталамусу, тому після овуляції спостерігається підвищення базальної (ректальної) температури на 0,3-0,4°С; температурна крива набуває вираженого двохфазного характеру. Правильна відповідь – D.
Задача До жіночої консультації звернулась хвора 27 років зі скаргами на непліддя. Статевим життям живе в шлюбі 4 роки, вагітності не запобігає. Вагітностей не було. При обстеженні жінки встановлено: розвиток статевих органів без відхилень від норми. Маткові труби прохідні. Базальна (ректальна) температура протягом трьох менструальних циклів однофазна. Яка найбільш імовірна причина непліддя? A. Хронічний аднексит. B. Аномалії розвитку статевих органів. C. Ановуляторний менструальний цикл. D. Імунологічне непліддя. E. Генітальний ендометріоз.	Правильна відповідь – С.
З якою метою проводиться біопсія ендометрія?	Біопсія ендометрія проводиться в передменструальний період з метою мікроскопічного дослідження тканини ендометрія. При мікроскопічному дослідженні можливе визначення фазових змін в ендометрії та порівняння результатів з клінічно визначеною фазою МЦ; невідповідність клінічної та гістологічної картини вказує на НЛФ.
Як визначається рівень прогестерону?	Рівень прогестерону визначається на 21-23 день МЦ; визначення рівня прогестерону в 4 нг/мл або сумарний рівень 15 нг/мл впродовж 3 днів лютеїнової фази вказує на те, що овуляція відбулась.
Якими методами можна замінити визначення базальної температури для визначення овуляції?	Ехографічне дослідження в середині циклу для визначення наявності та діаметру домінантного фолікула; ехографічне визначення товщини ендометрія в середині циклу та за 2-4 дня до менструації.
Яка причина НЛФ як виду ендокринного непліддя?	Гіпофункція жовтого тіла яєчника.
Які патогенетичні механізми?	Недостатній синтез прогестерону призводить до недостатньої секреторної трансформації ендометрія, зміни функції маткових труб, порушення імплантації заплідненої яйцеклітини, недостатнього утворення прогестерон-індукованого блокуючого фактору, що клінічно проявляється непліддям або раннім викиднем.
Які основні причини НЛФ?	Ø Дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи, яка виникає після фізичних або психічних травм, стресів, нейроінфекції; Ø гіперандрогенія яєчникового, наднирникового або змішаного походження; Ø функціональна гіперпролактинемія; Ø тривалий запальний процес додатків матки; Ø патологія жовтого тіла, обумовлена біохімічними змінами перитонеальної рідини; Ø порушення функції щитоподібної залози.
Що таке ЛНФ-синдром?	Передчасна лютеїнізація передовуляторного фолікула без овуляції, що характеризується циклічними змінами секреції прогестерону та дещо запізнілою секреторною трансформацією ендометрія.
Які причини?	Не встановлені.
Які особливості анамнезу дозволяють запідозрити зв’язок жіночого непліддя з ендокринною патологією?	Інформація про нерегулярні менструації, менструації з інтервалом більше 40 днів у поєднанні з галактореєю, гірсутизмом, ожирінням, менометрорагією.
*Трубно-перитонеальне непліддя*
Які фізіологічні зміни відбуваються в маткових трубах?	Важливими механізмами в захопленні яйцеклітини та її просуванні є скорочення фімбрій та м’язів маткової труби, рухи війок та плин рідини.
Які існують види трубно-перитонеального фактору непліддя?	Порушення функції маткових труб, органічні ураження маткових труб, спайковий процес в малому тазі при прохідності однієї або обох маткових труб.
Які причини функціональних порушень?	До порушення функції маткових труб призводить хронічний стрес з приводу непліддя, порушення синтезу статевих гормонів (особливо їх співвідношення) та простагландинів, порушення функції кори наднирників, збільшення кількості метаболітів простацикліну та тромбоксану.
Задача Функціональні порушення скоротливої активності маткових труб можуть бути наслідком: A. Психоемоційного стресу. B. Гіпофункції яєчників. C. Гіперпростагландинемії. D. Гіперандрогенії. E. Всього перерахованого вище.	Правильна відповідь – Е.
Задача Які причини не призводять до порушення функції маткових труб? A. Хронічний стрес, пов’язаний з непліддям. B. Ендометріоз. C. Запальні захворювання органів малого тазу. D. Апендектомія. E. Міома матки.	Правильна відповідь – Е.
Які причини органічних уражень маткових труб?	Запальні захворювання статевих органів, перитоніт (розлитий, пельвіоперитоніт), апендицит та наступна апендектомія, оперативні втручання на внутрішніх статевих органах; післяпологові запальні ускладнення, пологові травми; зовнішній ендометріоз.
Задача Порушення прохідності маткових труб може бути наслідком: A. Генітального хламідіозу. B. Зовнішнього генітального ендометріозу. C. Оперативних втручань на органах малого тазу і черевної порожнини. D. Гонорейного сальпінгіту. E. Всього перерахованого вище.	Правильна відповідь – Е.
Які особливості анамнезу дозволяють запідозрити зв’язок жіночого непліддя з патологією маткових труб?	Запальні захворювання органів малого тазу, активні форми легеневого туберкульозу, позаматкова вагітність, післяпологові та післяабортні септичні ускладнення, екстрагенітальна патологія, оперативні втручання на органах черевної порожнини та органах малого тазу, аменорея, дисменорея.
Яка діагностика трубного непліддя?	Ø Ретельний збір анамнезу (загального та репродуктивного): наявність альгодисменореї, диспареунії, синдрому тазового болю. Ø Спеціальні методи дослідження: - лапароскопія, - гістеросальпінгографія, - рентгенокімографія, - радіоізотопне сканування, - мікробіопсія маткових труб.
Які методи діагностики перитонеального непліддя?	Ø Ретельний збір анамнезу (загального та репродуктивного): перенесені запальні захворювання та оперативні втручання, часті інвазивні процедури (діагностичні вишкрібання, гістеросальпінгографія тощо). Ø Бімануальне дослідження: ознаки спайкового процесу - обмеження рухливості, зміни положення матки, вкорочення піхвових склепінь, тяжистість в ділянці додатків.
Які спеціальні методи дослідження використовуються для діагностики перитонеального непліддя?	Ø Дані лапароскопії – плівчасті зрости довкола маткових труб та яєчників (І, ІІ ступінь розповсюдження спайкового процесу), залучення до патологічного процесу матки, кишечника, сальника (ІІІ, ІV ступінь). Ø Гістеросальпінгографія – прохідність маткових труб, аномалії маткових труб, положення тіла матки, наявність чітко відмежованих осумкованих порожнин.
Задача До жіночої консультації звернулась хвора 30 років зі скаргами на непліддя протягом 5 років. В анамнезі - гонорея. Під час огляду: розвиток статевих органів без відхилень від норми. Базальна температура протягом трьох циклів двофазна. Яка найбільш вірогідна причина непліддя? A. Порушення прохідності маткових труб. B. Аномалія будови статевих органів. C. Імунологічне непліддя. D. Ендометріоз. E. Ендокринний чинник.	Правильна відповідь – А.
Задача При обстеженні жінки з приводу непліддя запідозрено його трубно-перитонеальну форму. Який з методів обстеження буде найбільш інформативним? A. Рентгенокімографія. B. Гістеросальпінгографія. C. Трансвагінальна ехографія. D. Лапароскопія з хромосальпінгоскопією. E. Біконтрастна пельвіографія.	Правильна відповідь – D.
*Імунологічне непліддя*
З чим пов’язана імунологічна форма непліддя?	З утворенням антиспермальних антитіл, які виникають як у чоловіків, так і у жінок. Відомо більше 40 антигенів еякуляту чоловіків, до яких утворюються антитіла.
Який механізм імунологічного непліддя?	Основною ланкою локального імунітету є шийка матки, де утворюються антиспермальні антитіла та відбувається фагоцитоз сперматозоїдів.
Задача Незадовільний посткоїтальний тест може бути наслідком всіх перерахованих причин, крім: A. Непрохідності маткових труб. B. Зниженої кількості сперматозоїдів. C. Зниженої рухливості сперматозоїдів. D. Зміни складу шийкового слизу. E. Неправильної техніки статевого акту.	Причинами незадовільного посткоїтального тесту можуть бути зміни сім’яної рідини або шийкового слизу, а також варіант, коли сім’яна рідина не потрапляє на шийку матки. Якщо кількість сперматозоїдів, їх рухливість низькі або техніка статевого акту не забезпечує потраплення достатньої кількості сім’яної рідини на шийку матки, то кількість рухливих сперматозоїдів в цервікальному слизі буде недостатньою. Порушення складу цервікального слизу перешкоджає просуванню сперматозоїдів. Прохідність маткових труб визначають за допомогою гістеросальпінгографії, вона ніяк не впливає на результати посткоїтального тесту. Правильна відповідь – А.
Задача Патологічні зміни шийкового слизу можуть бути результатом всіх наступних станів, за виключенням: A. Інфікування шийки матки цитотоксичними мікроорганізмами. B. Зміщення шийки матки дозаду. C. Хронічного запального процесу в шийці матки. D. Попередній електрокоагуляції будь-яких утворів шийки матки.	Як конізація, так і електрокоагуляція в ділянці шийки матки руйнують цервікальний ендотелій, що призводить до зменшення кількості епітеліальних клітин, здатних секретувати слиз. При інфекційних процесах утворюється в’язкий слиз, який перешкоджає просуванню сперматозоїдів. Зміщення шийки матки дозаду не впливає на характер шийкового слизу. Правильна відповідь – В.
*Чоловіче непліддя*
Що таке чоловіче непліддя?	Нездатність зрілого чоловічого організму до запліднення
Які його види?	Ø Секреторне – обумовлене порушенням сперматогенезу. Ø Екскреторне – порушення виділення сперми.
Який важливий фактор необхідний для запліднення?	Здатність сперматозоїдів просуватись вперед, накопичувати енергію та проникати крізь оболонку яйцеклітини.
Що таке: - Аспермія? - Азооспермія? - Некроспермія? - Астенозооспермія? - Олігозооспермія? - Тератозооспермія?	Ø Відсутність еякуляту. Ø Відсутність сперматозоїдів в еякуляті. Ø Відсутність рухливих сперматозоїдів. Ø Менше 25% рухливих сперматозоїдів через 60 хв після еякуляції. Ø Концентрація сперматозоїдів менше 2 млн/мл. Ø Нормальних сперматозоїдів менше 50%.
Який перший крок в діагностиці чоловічого непліддя?	Дослідження спермограми.
Задача Некроспермія – це: A. Відсутність сперматозоїдів в еякуляті. B. Відсутність рухливих сперматозоїдів. C. Концентрація сперматозоїдів менше 2 млн/мл. D. Наявність менше 50% нормальних сперматозоїдів. E. Кількість рухливих сперматозоїдів менше 25% через 60 хв після еякуляції.	Правильна відповідь – В.
*Лікування непліддя*
Які існують методи лікування непліддя?	Залежно від причини непліддя: Ø медикаментозні – стимуляція/індукція овуляції; протизапальна/протиспайкова терапія; гальмування овуляції; Ø оперативні; Ø ДРТ.
Задача Для лікування функціонального трубного непліддя застосовують всі перераховані методи, за виключенням: A. Лікувальної гідротубації. B. Седативних препаратів. C. Нестероїдних протизапальних препаратів. D. Фізіо- та бальнеотерапії. E. Спазмолітиків.	Правильна відповідь – А.
Які покази до індукції овуляції?	Ø Ановуляторне непліддя; Ø штучна інсемінація (при чоловічому неплідді, шийковому факторі, при неплідді невизначеного ґенезу); Ø перенесення гамет; Ø екстракорпоральне запліднення та перенесення ембріонів.
Які препарати застосовують для індукції овуляції?	Ø Антиестрогени (клостилбегіт, кломіфенцитрат, тамоксифен); Ø гонадотропіни (пурегон); Ø триггери овуляції (прегніл, хорагон).
Що таке триггери овуляції?	Препарати, які використовують з метою фінального дозрівання фолікула та лютеїнізації після стимуляції гонадотропінами; сприяють своєчасному виходу зрілої яйцеклітини та попереджають формування функціональних кіст яєчників на тлі стимуляції овуляції.
Які покази до ДРТ?	Ø Непрохідність (відсутність) маткових труб; Ø виражений спайковий процес в малому тазі з порушенням нормального анатомічного співрозташування маткових труб та яєчників; Ø невдалі спроби індукції овуляції впродовж 3-6 циклів; Ø чоловічий фактор; Ø імунологічні форми непліддя; Ø гіпергонадотропний гіпогонадизм; Ø ендометріоз.
Задача При обстеженні неплідної пари виявлено, що причиною є імунологічне непліддя з наявністю антиспермальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині. Який метод лікування показаний в даному випадку? A. Призначення імуностимуляторів. B. Призначення імуносупресорів. C. Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка. D. Внутрішньоматкова інсемінація спермою донора. E. Внутрішньоматкова інсемінація спермою донора +стимуляція овуляції.	Правильна відповідь – Е.
Які протипокази до ДРТ?	Ø Вроджені вади розвитку або набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів та виношування вагітності; Ø доброякісні пухлини матки, які вимагають оперативного лікування; Ø злоякісні новоутвори будь-якої локалізації, в тому числі і в анамнезі; Ø гострі запальні захворювання будь-якої локалізації; Ø соматичні та психічні захворювання, при яких протипоказані вагітність та пологи.
Яка ефективність ДРТ?	25-32%.
Які можливі ускладнення при ДРТ?	Синдром гіперстимуляції яєчників, апоплексія яєчників, багатоплідна вагітність, невиношування, кровотечі, запальні захворювання, ектопічна вагітність, хромосомні аномалії, алергічні реакції на препарати, що стимулюють овуляцію.
Який оптимальний спосіб розродження після ДРТ?	Плановий кесарів розтин.

18. ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї ТА КОНТРАЦЕПЦІЯ

Що входить в поняття „планування сім’ї”?	Це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини залежно від віку батьків та інших факторів, спланувати кількість дітей в сім’ї.
Що сприяє практичному вирішенню задач з планування сім’ї?	Санітарно-просвітня робота, консультування з питань сім’ї та шлюбу, медико-генетичне консультування, забезпечення протизаплідними засобами.
Чим визначається медико-соціальна значимість планування сім’ї?	Ø Великою кількістю абортів, які залишаються основним способом регуляції народжуваності та є головним фактором зниження репродуктивного потенціалу країни; Ø значним ростом числа ІПСШ, особливо серед підлітків та молоді; Ø поступовим погіршенням стану здоров’я вагітних жінок і роділь, що значною мірою визначає високий рівень материнської та перинатальної смертності в країні порівняно з економічно розвинутими країнами; Ø недостатньою забезпеченістю сучасними засобами контрацепції; Ø низьким рівнем репродуктивної культури громадян.
Що є основним методом регуляції народжуваності в Україні?	Штучне переривання вагітності, яке має несприятливий вплив на репродуктивне здоров’я жінки, а іноді є причиною материнської смертності.
Який несприятливий вплив штучного аборту на репродуктивне здоров’я жінки?	Ø Найближчі ускладнення: запальні захворювання геніталій, кровотеча, залишки плодового яйця в порожнині матки, гематометра, розрив шийки матки, перфорація матки. Ø Віддалені наслідки: порушення МЦ, позаматкова вагітність, непліддя, невиношування вагітності, ускладнення під час вагітності та пологів, збільшення перинатальної захворюваності та смертності в 2-3 рази.
Що таке контрацепція?	Попередження незапланованої вагітності у жінок репродуктивного віку.
На які категорії поділяються засоби контрацепції за класифікацією ВООЗ?	Ø 1 – Стан здоров’я, при якому протипокази до використання даного методу контрацепції відсутні; Ø 2 – стан здоров’я, при якому очікувана користь від використання даного методу контрацепції в цілому перевищує теоретичні або доведені ризики; Ø 3 – стан здоров’я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому перевищують очікувану користь від використання даного методу контрацепції; Ø 4 – стан здоров’я, при якому використання даного методу контрацепції абсолютно протипоказане.
Як використовуються категорії засобів контрацепції на практиці?	Ø Використання методу допускається за будь-яких обставин; Ø у більшості випадків немає протипоказів щодо використання методу; Ø використання методу, як правило, не рекомендується, за виключенням тих випадків, коли використання більш придатного засобу є неприйнятним для пацієнта; Ø використання методу абсолютно протипоказане.
Які існують принципи вибору контрацепції?	Ø Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції; Ø поінформоване бажання жінки/ партнерів застосовувати метод контрацепції; Ø вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки/ партнерів; Ø вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/ партнерів; Ø вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/ партнерів.
Яким вимогам повинні відповідати контрацептивні засоби?	Ø Володіти високою контрацептивною ефективністю; Ø не чинити негативної дії на репродуктивні органи партнерів; Ø не мати тератогенної дії; Ø бути простими у використанні; Ø володіти зворотністю дії; Ø бути доступними, естетичними, недорогими.
Чим визначається контрацептивна ефективність?	Індекс Перля (коефіцієнт вагітності) – кількість вагітностей, які настали впродовж 1 року у 100 жінок, які використовували конкретний контрацептивний засіб. Чим нижчий індекс Перля, тим вища контрацептивна ефективність засобу.
Яка частота виникнення вагітності при застосуванні різних методів контрацепції?	Ø Бар’єрні методи – 2-6%; Ø мідь-вміщуючі ВМС – 0,6%, левоноргестрел-вміщуючі ВМС – 0,2%; Ø гормональні контрацептиви – 0,05-0,3%; Ø трубна стерилізація – 0,5%.
Які три основних типи контрацепції?	Ø Бар’єрна; Ø ВМС; Ø застосування комбінованих гормональних препаратів.
*Бар’єрні методи*
Які найбільш поширені бар’єрні методи контрацепції?	Презервативи, діафрагми, тампони, губки. Можуть використовуватись в поєднанні зі сперміцидними компонентами.
*Презерватив*
Які переваги та недоліки застосування презервативу?	Переваги: безпечний для здоров’я; рідко виникають побічні ефекти; захист від ІПСШ та від цервікальної інтраепітеліальної неоплазії. Недоліки: знижує гостроту відчуттів обох партнерів; неефективний при неправильному використанні.
Наскільки ефективне застосування презервативу в якості профілактики ВІЛ-інфекції та ІПСШ?	Ризик інфікування наближується до нуля при правильному та постійному застосуванні; менш ефективний при наявності мікропошкоджень статевих органів.
Задача Яку з перерахованих переваг не мають бар’єрні методи контрацепції? A. Захищають від захворювань, що передаються статевим шляхом. B. Не потребують регулярного відвідування лікаря. C. Майже не мають побічних ефектів. D. Попереджають рак шийки матки. E. Ефективні, безпечні, їх дія швидко зворотня.	Бар’єрні контрацептиви (презервативи, діафрагми, сперміциди) не попереджають розвиток раку шийки матки. Правильна відповідь – D.
*Діафрагма та ковпачки*
Які основні типи діафрагм?	Ø Діафрагма з обідком з пласкою пружиною; Ø діафрагма зі спіральною пружиною; Ø діафрагма з дугоподібною пружиною; Ø діафрагма з обідком у вигляді перетинки.
Які існують типи протизаплідних ковпачків?	Ø Заглиблений порожнистий ковпачок з обідком (часто називається просто „шийковим ковпачком”); Ø ковпачок Vimule(має форму дзвона з розширеним відкритим кінцем); Ø куполоподібний ковпачок – порівняно неглибокий (має форму широкого плоского купола і нагадує діафрагму). Ø Жінки, які не бажають або не можуть використовувати гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, старші 35 років); Ø жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМК; Ø матері, які годують грудьми і потребують контрацепції; Ø жінки, які бажають мати захист від ІПСШ і партнери яких не хочуть використовувати презервативи; Ø жінки, які потребують тимчасового методу на період підбору іншого контрацептиву; Ø жінки, яким необхідний додатковий контрацептивний метод; Ø жінки, які мають нечасті статеві відносини; Ø пари, в яких будь-який з партнерів має більше одного статевого партнера (підвищується ризик зараження ІПСШ, навіть якщо при цьому використовується інший метод контрацепції). Ø Жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або проблеми зі здоров'ям роблять вагітність надзвичайно небезпечною; Ø жінки з повторними інфекціями сечовивідних шляхів (ІПСШ); Ø жінки, які зазнають труднощів у застосуванні цього методу; Ø жінки, які мають пролапс матки (опущення матки у піхву); Ø жінки із серйозним cystocele і rectocele (вип'ячування стінки сечового міхура або прямої кишки у піхву); Ø жінки із синдромом токсичного шоку в анамнезі; Ø жінки з вагінальним стенозом (звуження вагінального каналу); Ø жінки з генітальними аномаліями; Ø жінки, які бажають використовувати високоефективний метод контрацепції; Ø пари, які не бажають під час кожного статевого акту використовувати метод відповідно до інструкції. Ø Використовується діафрагма під час кожного статевого акту; Ø перед використанням випорожняється сечовий міхур; Ø перевіряється відсутність в діафрагмі дефектів, натягнувши гуму і оглянувши її на світло або наповнивши водою; Ø видушують невелику кількість сперміцидного крему або желе в чашечку діафрагми (для полегшення введення невелику кількість крему/желе можна нанести на провідний кінець діафрагми або на зовнішній край піхви). Зводять краї діафрагми разом і вводять в піхву; Ø діафрагма залишається на місці як мінімум на 6 годин після останнього статевого контакту, але не більше ніж на 24 години (на жодному з етапів не рекомендується проводити спринцювання. Якщо спринцювання все ж проводиться, то робити це слід через 6 годин після статевого акту); Ø після використання діафрагма миється водою з милом і ретельно висушується, після чого кладеться в упаковку.
Які жінки можуть використовувати діафрагму/ковпачок?
Які жінки не повинні використовувати діафрагму/ковпачок?
Які правила користування діафрагмою/ковпачком?
Який механізм контрацептивної дії діафрагми?	Діє як механічна перешкода для сперматозоїдів та служить резервуаром для сперміцидів (ноноксинол-9) в шийці.
Які переваги та недоліки застосування діафрагми?	Переваги: простота застосування, можливість повторного використання впродовж декількох років. Недоліки: підвищений ризик вторинного інфікування сечо-статевого тракту, недостатній захист всього статевого тракту від інфікування; ризик виникнення синдрому токсичного шоку.
Що таке синдром токсичного шоку?	Синдром токсичного шоку – рідкісне важке захворювання, що характеризується раптовим високим підвищенням температури, блюванням, проносом, шкірною висипкою, швидким різким падінням АТ та розвитком шоку. Етіологія: Ø викликається токсинами, які виробляються Staphylococcus aureus, і може виникнути при стафілококовій інфекції, що локалізується в будь-якій ділянці тіла; Ø у більшості випадків токсичний шок розвивається під час менструації у жінок, що застосовували тампони; розвиток цього синдрому можливий і у жінок, які використовували протизаплідну губку або діафрагму. Лікування: Ø антибактеріальна терапія; Ø дезінтоксикаційна терапія. Застережні заходи: Ø тампон або бар’єрний контрацептив не слід залишати у піхві довше 24 годин; Ø бар’єрний контрацептив не слід застосовувати під час менструації; Ø при появі симптомів токсичного шоку жінка повинна негайно звернутись до найближчого медичного закладу.
*Сперміциди*
Що таке сперміциди?	Хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві та володіють бактерицидною дією. Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.
Скільки часу триває контрацептивний ефект сперміцидів?	Час контрацептивного захисту сучасних сперміцидів та їх ефективність триває в межах від 15 хвилин до 1-8 годин від початку застосування і залежить від форми використання (таблетки, крем, піна тощо). Протягом 2-х годин до та після статевого акту інтимний туалет необхідно проводити без застосування звичайного мила (через ризик руйнування діючої речовини). При використанні кремів і желе передбачається як самостійне їх застосування, так і у поєднанні з піхвовою діафрагмою або шийковими ковпачками. Ефективність використання при цьому значно зростає.
Які жінки можуть використовувати сперміциди?	Ø Жінки, які не хочуть або яким не показані гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, вік яких перевищує 35 років); Ø жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМС; Ø матері, які годують, та потребують контрацепції; Ø жінки, які бажають захисту від ІПСШ, чиї партнери не хочуть використовувати презервативи; Ø жінки, які потребують тимчасового методу контрацепції на період очікування іншого методу; Ø жінки, які потребують додаткового страхувального методу; Ø жінки, які мають нечасті статеві відносини.
Які жінки не повинні використовувати сперміциди?	Ø Жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або стан здоров'я роблять вагітність надзвичайно небезпечною; Ø жінки, які відчувають труднощі із застосуванням цього методу; Ø жінки, які страждають на алергію на сперміциди; Ø жінки з генітальними та іншими аномаліями; Ø жінки, які потребують високоефективного методу контрацепції; Ø пари, які бажають використовувати метод, не пов'язаний зі статевим актом.
*Природні методи планування сім’ї (методи регулювання фертильності)*
Що таке фертильний період?	Це період МЦ, протягом якого жінка може завагітніти.
Яка ефективність природніх методів планування сім’ї?	Індекс Перля становить 9-20%.
Які методи контролю фертильності застосовуються?	Ø Календарний (або ритмічний); Ø метод базальної температури тіла; Ø метод цервікального слизу; Ø симптотермальний.
В чому полягає календарний метод?	Ø Календарний або ритмічний метод контрацепції базується на визначенні фертильних днів розрахунковим методом за спеціальною таблицею. Ø Береться до уваги час настання овуляції (за 14 днів до передбачуваної менструації при 28-денному МЦ). Тривалість життя сперматозоїдів у жіночому організмі приблизно 8 днів, а яйцеклітини після овуляції - 24 години.
В чому суть методу базальної температури?	Ø Метод базується на зміні температури тіла відразу після овуляції. Ø Підвищення базальної температури тіла вказує на розвиток овуляції, але не дозволяє визначити час наступної овуляції. Ø Базальна температура знижується за 12-24 години до овуляції, після якої підвищується на 0,2-0,5°С. Ø Фертильним вважається період від початку овуляції до 3 днів підвищення базальної температури. Ø Після овуляції базальна температура тіла утримується на більш високому рівні приблизно 14 днів, потім знижується, і з першим днем менструації починається новий цикл. Ø При утримуванні підвищеної базальної температури тіла протягом 20 і більше днів слід запідозрити вагітність.
В чому полягає метод цервікального слизу?	Ø Метод цервікального слизу можна використовувати за умови відсутності запальних процесів статевих органів. Ø Жінка визначає фертильну фазу шляхом спостереження за слизовими виділеннями із піхви. Ø Для спостереження за слизом та визначення ефективності методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше протягом одного МЦ. Ø Ведеться запис спостережень, для цього використовуються умовні позначки: кровотеча – червоний колір, сухі дні – літера “С”, фертильні дні – літера “Ф”, непрозорий нефертильний слиз – літера “Н”. Ø Період виділення прозорого тягучого слизу вважається фертильним. Останній день даного періоду („день пік”) свідчить про наближення або наявність овуляції, слід утримуватись від статевих контактів ще протягом 3-х днів. Ø Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів – „сухі (нефертильні) дні”. Ø При появі слизу або відчуття вологості у піхві – слід утримуватись від статевих контактів.
Що таке симптотермальний метод?	Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.
Які пари можуть використовувати природні методи планування сім’ї?	З метою контрацепції: Ø жінки в усі періоди репродуктивного віку; Ø жінки з будь-якою кількістю пологів в анамнезі, в т. ч. ті, які не народжували; Ø пари, релігійні чи філософські переконання яких не дозволяють використовувати інші методи; Ø жінки, які не можуть користуватися іншими методами; Ø пари, які здатні уникати статевих відносин протягом більше одного тижня в кожному циклі; Ø пари, які здатні і бажають щоденно спостерігати, записувати, інтерпретувати ознаки фертильної фази. З метою запліднення: Ø пари, які планують вагітність.
Які жінки не повинні використовувати природні методи планування сім’ї?	Ø Жінки, стан здоров'я яких не дозволяє виношувати вагітність; Ø жінки з нерегулярним МЦ; Ø жінки без досвіду ефективного використання природніх методів контрацепції; Ø жінки, партнери яких не бажають утримуватись від статевих відносин у певні дні циклу; Ø жінки, які не бажають використовувати цей метод з особистих мотивів.
*Метод лактаційної аменореї (МЛА)*
В чому полягає МЛА?	Контрацептивний метод, який базується на годуванні дитини грудьми з обов’язковим дотриманням критеріїв його застосування. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.
Які критерії використання МЛА?	Ø Минуло не більше 6 місяців після пологів; Ø лактаційна аменорея; Ø жінка годує виключно грудьми: годує дитину за вимогою; щонайменше 6 разів на день (включно з нічним годуванням) і дитині не дають іншої їжі, окрім материнського молока; інтервал між годуваннями повинен складати не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі.
У яких жінок МЛА неефективний?	Ø У яких відновились менструації; Ø які не годують виключно (чи майже виключно) грудьми; Ø у яких дитині виповнилось 6 або більше місяців.
*Внутрішньоматкова контрацепція*
Від чого залежить успішне використання внутрішньоматкової контрацепції?	Ø Ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ; Ø кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій; Ø ретельного та уважного консультування пацієнтки.
Які існують типи ВМС?	Ø ВМС, що містять мідь; Ø внутрішньоматкова система з левоноргестрелом („Мірена”).
Який механізм дії мідь-вміщуючих ВМС?	Попереджують запліднення яйцеклітини в матковій трубі шляхом зниження кількості сперматозоїдів.
Який механізм дії прогестин-вміщуючих ВМС?	Ø Призводять до атрофії ендометрія, що перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини. Ø Гальмують овуляцію.
Який вплив на фази МЦ прогестин-вміщуючих ВМС?	Поступово призводять до зниження крововтрати під час менструації, в подальшому можуть призвести до часткової та повної аменореї.
Яким пацієнткам можна рекомендувати ВМС?	Ø Жінкам будь-якого репродуктивного віку, що народжували; Ø жінкам з будь-якою кількістю пологів в анамнезі; Ø жінкам, які бажають мати високоефективний довготривалий захист від вагітності; Ø жінкам, які раніше успішно використовували ВМС; Ø жінкам після пологів, які годують грудьми; Ø жінкам після аборту, які не мають ознак інфекції органів малого тазу; Ø жінкам, які мають низький ризик зараження ІПСШ; Ø жінкам, які не хочуть чи не можуть використовувати гормональні методи; Ø жінкам, які можуть забути про необхідність щоденного вживання контрацептивних таблеток; Ø жінкам, які мають надлишкову масу тіла; Ø жінкам з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов’язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.); Ø жінкам з АТ > 160/100 мм рт ст.; Ø жінкам з мігренями; Ø жінкам з доброякісними та злоякісними захворюваннями молочної залози.
Задача Які переваги застосування ВМС порівняно з гормональною контрацепцією? A. Більш ефективна. B. Пов’язана з меншою крововтратою. C. Більш широко застосовується. D. Має менше побічних ефектів. E. Можна використовувати жінкам, які не народжували.	Правильна відповідь – D.
Чи може застосування ВМС викликати запальні захворювання органів малого тазу?	До групи ризику розвитку запальних захворювань органів малого тазу входять: Ø жінки з латентними інфекціями (гонорея, хламідіоз); Ø жінки, які мають багато статевих партнерів.
Які інфекції органів малого тазу можуть виникати при застосуванні ВМС?	Актиномікоз органів малого тазу.
Яке лікування актиномікозу?	Похідним пеніциліну.
Які протипокази до застосування ВМС?	Ø Вагітність; Ø після септичного аборту; Ø післяпологовий сепсис; Ø кровотеча з піхви неясної етіології; Ø рак шийки матки та ендометрія; Ø злоякісна гестаційна пухлина; Ø ЗЗОТ на момент консультування або протягом останніх трьох місяців; Ø ІПСШ зараз або протягом останніх 3-х місяців; Ø аномалії розвитку статевих органів з деформацією порожнини матки; Ø туберкульоз органів малого тазу; Ø міома матки.
В яку фазу МЦ повинна вводитись спіраль?	У фазу десквамації.
Які можливі ускладнення при застосуванні ВМС?	Ø Експульсія (часткова або повна); Ø перфорація матки; Ø дисменорея; Ø вагітність (одночасно позаматкова та маткова).
Наскільки важливим є елонгація або вкорочення вусиків спіралі?	Ø Елонгація може свідчити про часткову експульсію, при цьому ВМС втрачає свій контрацептивний ефект; Ø вкорочення вусиків може виникати внаслідок поступової міграції ВМС з маткової порожнини і свідчити про перфорацію маткової стінки.
*Гормональна контрацепція*
*Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)*
Які основні типи оральних контрацептивів?	Сучасні оральні контрацептиви можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.
Який вміст естрогенів та прогестинів в різних типах КОК?	Ø Монофазні: 21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П). Ø Двофазні: 21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11). Ø Трифазні: 21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10).
Які жінки можуть використовувати КОК?	Ø Жінки репродуктивного віку; Ø жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включно з жінками, які ще не народжували; Ø жінки, які потребують або бажають використовувати високоефективний метод попередження небажаної вагітності; Ø жінки після пологів, які не годують грудьми; Ø жінки після аборту; Ø жінки, які страждають на анемію; Ø жінки з дисменореєю та хронічними тазовими болями; Ø жінки з нерегулярним МЦ; Ø жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі; Ø жінки з вираженими передменструальними симптомами; Ø жінки з такими гіперандрогенними станами як акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню; Ø жінки з варикозною хворобою; Ø жінки з депресивними розладами; Ø жінки з порушеннями функції щитоподібної залози; Ø жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз; Ø жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою.
Які правила прийому КОК?	Початок прийому: в перші 5 днів МЦ, в будь-який день МЦ, якщо вагітність відсутня (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів). Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки.
Які дії у випадку пропуску таблеток?	Ø Пропущена 1 активна таблетка - приймається пропущена таблетка, а потім наступна – у відповідний, звичний для пацієнтки час. Ø Пропущені 2 і більше активних таблеток - приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається визначений інструкцією контрацептиву графік і застосовується додатковий метод протягом 7 днів. Ø Пропущені неактивні таблетки - викидаються пропущені таблетки та закінчується прийом за графіком.
Яким чином оральні контрацептиви попереджують запліднення?	Ø Супресією гіпофізарно-гонадного ланцюга і зниженням секреції гонадотропінів; Ø згущенням цервікального слизу; Ø інгібіцією проліферації ендометрія.
Які протипокази до застосування оральних контрацептивів?	Абсолютні: Ø наявність тромбофлебітів, спадкова схильність до тромбозів, тромбоемболія в анамнезі; Ø паління у поєднанні з віком 35 років і більше; Ø серцево-судинні захворювання; Ø рак ендометрія, молочної залози або інші естроген-залежні пухлини в анамнезі; Ø порушення функції печінки, наявність холестазу вагітних в анамнезі. Відносні протипокази: Ø головні болі (васкулярні або мігрень), особливо, якщо вони поєднуються з палінням; Ø гіпертензія (АТ >160/100 мм рт.ст.); Ø захворювання жовчевого міхура; Ø лактація; Ø вибіркові хірургічні втручання.
В яких випадках необхідно термінове звернення до лікаря?	Ø Сильний біль у грудях або задишка; Ø сильні головні болі або порушення зору, які почались або посилились після початку прийому КОК; Ø сильні болі в нижніх кінцівках; Ø повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень протягом тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) чи під час використання 7 неактивних таблеток (із 28-денної упаковки), що може бути ознакою вагітності.
Чи може жінка 35 років і старше, яка не палить, застосовувати оральні контрацептиви?	Так, якщо вона не має факторів ризику кардіоваскулярних захворювань (високий рівень холестерину).
Яка тактика застосування оральних контрацептивів, якщо пацієнтці проводиться хірургічне втручання?	Ø КОК не повинні застосовуватись під час операції чи будь-яких станів, що призводять до довгого періоду імобілізації, внаслідок підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень в 4-6 разів. Ø Пацієнтки, яким повинні виконуватись планові хірургічні процедури, повинні припинити застосування оральних контрацептивів за 1 місяць до запланованого дня операції і користуватися іншими методами контрацепції в цей період часу. Ø Препарати, які містять тільки гестагени, не збільшують ризик для здоров’я під час операції; пацієнтки можуть їх продовжувати приймати.
Які переваги застосування оральних контрацептивів?	Ø Знижують ризик порушень МЦ (менорагія, дисменорея, передменструальний синдром); Ø зменшують ризик виникнення захворювань молочної залози (фіброаденома, хронічна кістозна хвороба); Ø зменшують ризик виникнення раку яєчників та ендометрія.
Який зв’язок між застосуванням оральних контрацептивів і тромбоемболічною хворобою?	Естрогени, які входять до складу КОК, стимулюють збільшення рівня в крові факторів згортання VІІ і Х та знижують рівень антитромбіну ІІІ.
Який ризик виникнення венозної тромбоемболії у жінки репродуктивного віку, яка не має значних факторів ризику?	Ø Абсолютний ризик складає 4-5 випадків на 100000 протягом року. Ø Ризик венозної тромбоемболії зменшується зі збільшенням тривалості використання та зменшенням дози естрогену в КОК.
Який ризик венозної тромбоемболії для молодих жінок, які вживають оральні контрацептиви?	12-20 на 100000 протягом року.
Який ризик виникнення інфаркту міокарда у жінок, які вживають оральні контрацептиви?	Ø Ризик складає 0-4%; збільшується при застосуванні високодозованих КОК. Ø Наявність таких додаткових факторів, як паління, діабет, гіперхолестеринемія підвищують ризик виникнення інфаркту міокарда.
Який зв’язок між застосуванням оральних контрацептивів та цереброваскулярною хворобою?	Ø Ризик виникнення субарахноїдального крововиливу в 6 разів вищий у жінок, які використовують КОК, ніж у жінок, які застосовують інші методи контрацепції. Ø Паління, вік жінки 35 років і більше підвищують даний ризик у 22 рази.
Який вплив оральних контрацептивів на артеріальний тиск?	Ø Зростання АТ (систолічного на 10-40 мм рт.ст., діастолічного на 10-20 мм рт.ст.) має місце в 1-5% пацієнток. Ø Підвищення АТ спричинено порушенням функції системи ренін-ангіотензин, що призводить до збільшення продукції альдостерону і затримки калію.
Який зв’язок між оральними контрацептивами та цукровим діабетом?	Ø Деякі КОК можуть знижувати толерантність до глюкози, що пов’язано з прогестероновим компонентом. Ø Частота виникнення цукрового діабету не збільшується при застосуванні оральних контрацептивів. Ø Оптимальними є препарати, до складу яких входять низькодозований норетіндрон або прогестини останнього покоління (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел, норгестімат).
Чи впливають гормональні контрацептиви на функцію щитоподібної залози?	Стимулюють підвищення продукції ТЗГ і збільшують рівень Т₄. При цьому рівень Т₃ знижується, внаслідок чого функція щитоподібної залози не змінюється.
Чи пов’язані захворювання печінки із застосуванням оральних контрацептивів?	Довготривале застосування оральних контрацептивів може призвести до виникнення гепатоцелюлярної аденоми (доброякісної пухлини печінки).
Яка тактика ведення пацієнток з гепатоцелюлярною аденомою?	Припинення прийому оральних контрацептивів призводить до регресії пухлини.
Задача Ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень при застосуванні оральних контрацептивів зростає в результаті збільшення: A. Рівня фактора VІІ. B. Активності реніну в плазмі. C. Рівня антитромбіна ІІІ. D. Кількості тромбоцитів. E. Рівня ангіотензину.	Вірогідність тромбозу поверхневих та глибоких вен при використанні оральних контрацептивів зростає внаслідок підвищення рівня VІІ фактору згортання та зниження рівня антитромбіну ІІІ. Кількість тромбоцитів при застосуванні оральних контрацептивів не змінюється. Підвищення вмісту ангіотензиногену, активності реніну плазми та ангіотензину, яке відбувається внаслідок застосування вказаних препаратів, пов’язано з патофізіологією гіпертензії, а не тромбоемболії. Правильна відповідь – А.
Задача Що потрібно зробити жінці, яка хоче завагітніти, після припинення прийому оральних контрацептивів? A. Очікувати наступної менструації. B. Спробувати завагітніти в наступному циклі. C. Чекати встановлення нормального менструального циклу. D. Провести гормональне обстеження. E. Уникати вагітності протягом 6 місяців.	Правильна відповідь – В.
Задача Від чого залежить ефективність оральної стероїдної контрацепції? A. Від співвідношення естрогени/прогестерон. B. Від дози естрогенів. C. Від правильності застосування. D. Ефективність така сама, як і при бар’єрній контрацепції. E. Від дози прогестинів.	Правильна відповідь – С.
Задача Для якого з наступних методів контрацепції основним механізмом дії буде пригнічення овуляції? A. Медикаментозні ВМС. B. Посткоїтальне застосування норгестрелу та етінілестрадіолу. C. Застосування левоноргестрелу. D. Застосування міфепристону. E. Застосування агоністів гонадоліберину.	Прогестини, які містяться в медикаментозних ВМС, викликають несприятливі для імплантації зміни ендометрія та сприяють згущенню шийкового слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів. Норгестрел та етінілестрадіол, які застосовують після статевого акту, змінюють стан ендометрія та перешкоджають імплантації яйцеклітини. Левоноргестрел може пригнічувати овуляцію, але він діє у більшій мірі на ендометрій та шийковий слиз, як і медикаментозні ВМС. Міфепристон (RU-486) зв’язує рецептори прогестерону та гальмує підготовку ендометрія до імплантації. Агоністи гонадоліберину пригнічують овуляцію та забезпечують контрацепцію. Правильна відповідь – Е.
*Контрацептиви прогестагенового ряду*
Які існують контрацептиви прогестагенового ряду?	ПТП - протизаплідні таблетки прогестагенового ряду, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол); ПІК - прогестагенові ін’єкційні контрацептиви.
Які жінки можуть використовувати ПТП?	Ø Жінки репродуктивного віку; Ø жінки з будь-якою кількістю пологів в анамнезі, а також жінки, які не народжували; Ø жінки, які бажають мати ефективний захист від вагітності; Ø годуючі матері, що потребують контрацепції; Ø жінки після пологів, які не годують грудьми; Ø жінки після аборту; Ø жінки, які палять (будь-якого віку, будь-яку кількість сигарет у день); Ø жінки з анемією; Ø жінки, які не хочуть використовувати або яким не рекомендуються контрацептиви, що містять естрогени; Ø жінки, які мають надлишкову масу тіла; Ø жінки із захворюваннями серця та щитоподібної залози; Ø жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою.
Які правила прийому?	Ø По одній таблетці кожен день в один і той самий час. Ø При пропущенні або запізненні прийому таблетки більше, ніж на 3 години, слід негайно прийняти одну таблетку та продовжити звичайний графік використання методу. Ø Протягом наступних 48 годин слід утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар’єрні засоби контрацепції.
Які існують типи ПІК?	Депо-Провера; Нористерат.
Який склад Депо-провера?	150 мг депо-медроксипрогеcтерон ацетату.
Як застосовується?	Ін'єкції кожні 3 місяці. Ін'єкція може бути проведена на 2- 4 тижні (28 днів) раніше або на 2-4 тижні (28 днів) пізніше визначеного терміну.
*Невідкладна (посткоїтальна) контрацепція (НК)*
Що таке посткоїтальна контрацепція?	Використання різних видів контрацепції (КОК, ПТП, ВМС та ін.) у перші години після незахищеного статевого акту з метою запобігання настанню небажаної вагітності. Препарати, які застосовуються для НК, називають ще „таблетками наступного ранку”.
Яка ефективність методу НК?	Ефективність методу досягає 96 %, якщо з моменту „незахищеного” статевого акту пройшло не більше 120 годин.
Які типи НК?	Ø КОК; Ø гестагени; Ø ВМС; Ø антипрогестини.
Які покази до використання НК?	Ø „Незахищений” (без використання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт; Ø у випадку виявлення дефекту бар'єрних протизаплідних засобів; Ø при порушенні регулярності в прийомі гормональних таблеток (пропуск прийому 1 і більше таблеток); Ø після останньої ін'єкції Депо-провера минуло більше 16 тижнів; Ø при незапланованому статевому акті у жінки, яка застосовує метод природнього планування сім`ї; Ø у випадку зґвалтування, особливо у підлітків.
Який режим використання засобів контрацепції з метою НК?	КОК: Ø приймається 4 таблетки низькодозованого КОК (30-35 мкг етінілестрадіолу) орально протягом перших 72 годин після незахищеного статевого акту; ще 4 таблетки приймаються через 12 годин (всього 8 таблеток). Ø Або приймається 2 таблетки високодозованого КОК (50 мкг етінілестрадіолу) орально протягом перших 72 годин після незахищеного статевого акту, ще 2 таблетки приймається через 12 годин (всього 4 таблетки). ПТП: Ø приймається одна таблетка постінору (750 мкг левоноргестрелу кожна) орально протягом 48 годин після незахищеного статевого акту, ще 1 таблетка приймається через 12 годин. ВМС: Ø введення ВМС протягом 5 днів після незахищеного статевого акту.

19. ФІЗІОЛОГІЯ ТА ПАТОЛОГІЯ ПЕРИ- ТА ПОСТМЕНОПАУЗИ

*Клімактерій*
Що таке клімактерій?	Фізіологічний період життя жінки, впродовж якого на тлі вікових змін організму домінують інволютивні процеси в РС.
Які виділяють фази клімактерія?	Пременопауза – період від появи перших клімактеричних симптомів до останньої самостійної менструації. Менопауза – аменорея тривалістю 6-12 місяців у жінок старше 45 років. Перименопауза – період, який об’єднує пременопаузу та 2 роки після менопаузи. Постменопауза – починається від менопаузи та триває до смерті жінки.
Який середній вік настання менопаузи?	50 років.
Які вікові межі настання менопаузи?	48-55 років.
Що таке рання менопауза?	Припинення менструації до 45 років.
Що таке передчасна менопауза?	Припинення менструації до 40 років, спричинена передчасною недостатністю функції яєчників.
Що таке клімактеричний синдром?	Патологічний стан, який виникає в клімактеричному періоді та характеризується нервово-психічними, вегето-судинними та обмінно-трофічними розладами.
Який етіопатогенез клімактерія?	Клімактеричний період характеризується поступовим зниженням, а потім і „виключенням” функції яєчників. В перші 1-3 роки постменопаузи в яєчниках знаходять лише поодинокі фолікули, які в подальшому повністю зникають. В результаті цього розвивається стан гіпергонадотропного гіпогонадизму (насамперед естрогенна недостатність), який супроводжується порушенням функції лімбічної системи, порушенням секреції нейрогормонів, функції органів-мішеней.
Які розрізняють органи-мішені для статевих гормонів?	Репродуктивні (класичні) та нерепродуктивні. Репродуктивні: статевий тракт, гіпоталамус та гіпофіз, молочні залози. Нерепродуктивні: головний мозок, серцево-судинна система, кістково-м’язева система, сполучна тканина, сечовивідний тракт, шкіра та волосся, товста кишка, печінка.
Яка клінічна картина клімактерія?	В пременопаузі МЦ може варіювати від регулярних овуляторних або ановуляторних (вкорочених) до тривалих затримок менструацій та/або менорагій. В перименопаузі за рахунок коливання рівня естрогенів в крові виникають передменструально-подібні відчуття (нагрубання молочних залоз, важкість внизу живота та в попереку тощо).
Задача До фізіологічних проявів перименопаузи відносять все перераховане, крім: A. Зменшення кількості фолікулів в яєчнику. B. Зміна тривалості менструального циклу. C. Зниження концентрації естрогенів. D. Зменшення секреції ФСГ. E. Зменшення чутливості фолікулів до ФСГ.	При наближенні менопаузи менструальний цикл у жінки починає змінюватись. Відбувається зменшення кількості фолікулів в яєчнику, вони стають менш чутливими до ФСГ. Зі зменшенням концентрації естрогенів ефект негативного зворотнього зв’язку зменшується, відбувається збільшення секреції ФСГ. Неповне дозрівання фолікулів часто призводить або до збільшення інтервалів між менструаціями, або до випадіння циклу з олігоаменореєю. Правильна відповідь – D.
Які виділяють види клімактеричних розладів?	За характером та часом виникнення: Ø ранні; Ø відтерміновані; Ø пізні.
Які симптоми клімактеричного синдрому відносяться до ранніх?	Вазомоторні – приливи жару, озноб, підвищена пітливість, біль голови, артеріальні гіпер-/гіпотензія, тахікардія. Емоційно-вегетативні – дратівливість, сонливість, слабість, тривожність, депресія, порушення пам’яті, сну, неуважність, зниження лібідо.
Задача Яка причина характерних для менопаузи „приливів”? A. Викид ФСГ. B. Викид ЛГ. C. Різке падіння рівня естрогенів. D. Різке зниження рівня прогестерону. E. Жодна з перерахованих причин.	Характерні для менопаузи „приливи” не пов’язані зі змінами рівня естрогенів та прогестерону, хоча, як і більшість інших клімактеричних симптомів, відбуваються на фоні гіпоестрогенії. „Приливи” пов’язані з викидом ЛГ, вони проявляються частіше та важче вночі або під час стресу. Правильна відповідь – В.
Які симптоми клімактеричного синдрому відносяться до відтермінованих?	Ø Урогенітальні розлади в клімактеричному періоді. Ø Ураження шкіри та її додатків (сухість, ламкість нігтів, зморшки, сухість та випадіння волосся).
Коли вони виникають?	Через 1-3 роки після менопаузи.
Які симптоми клімактеричного синдрому відносяться до пізніх?	Ø Постменопаузальний метаболічний синдром: атеросклероз, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, інсулінорезистентність. Ø Неврологічні: зниження когнітивної функції, пам’яті, зору, слуху. Ø Кістково-м’язеві: остеопороз, остеоартрит.
Які гормональні зміни характерні для клімактерія?	Ø Низький рівень естрадіолу сироватки крові (<80 пмоль/л); Ø високий рівень ФСГ сироватки крові, індекс ЛГ/ФСГ <1; Ø індекс естрадіол/естрон <1; Ø відносна гіперандрогенія або дефіцит андрогенів; Ø низький рівень глобуліну, що зв’язує статеві гормони.
Які критерії діагностики клімактеричного синдрому?	Наявність симптомокомплексу, характерного для естрогендефіцитних станів.
Задача Жінка 49 років скаржиться на головний біль, приливи жару до голови, шиї, підвищену пітливість, серцебиття, підвищення артеріального тиску до 170/100 мм рт. ст., дратівливість, безсоння, плаксивість, послаблення пам’яті, рідкі мізерні менструації, збільшення маси тіла на 5 кг протягом останніх 6 місяців. Ваш діагноз? A. Артеріальна гіпертензія. B. Передменструальний синдром. C. Вегето-судинна дистонія. D. Клімактеричний синдром. E. Посткастраційний синдром.	Правильна відповідь – D.
Які необхідні обстеження?	Ø Бальна оцінка суб’єктивних симптомів клімактеричного синдрому за допомогою індекса Купермана; Ø цитологічне дослідження мазків з шийки матки; Ø визначення рівня ФСГ, ЛГ, естрогенів, пролактину, ТТГ, тестостерону в крові; Ø біохімічний аналіз крові; Ø ліпідний спектр крові; Ø коагулограма; Ø вимірювання АТ та пульсу; Ø мамографія; Ø трансвагінальна ехографія; Ø роздільне діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням (за показами); Ø остеоденситометрія.
З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?	Клімактерій – фізіологічний період життя жінки і не потребує диференційної діагностики. При атиповому перебігу клімактеричного синдрому (тривалість більше 5 років, важкі та кризові форми) необхідно виключити захворювання щитоподібної залози, наднирників, пухлини яєчників, підшлункової та молочних залоз, гіперпролактинемію, гормонопродукуючі пухлини.
Чи проводиться лікування клімактеричного синдрому?	Так.
Яка мета лікування?	Заміщення гормональної функції яєчників для покращення загального стану та профілактики пізніх обмінних порушень.
Задача На який з перерахованих симптомів менопаузи не впливає терапія естрогенами? A. Зниження тонусу м’язів піхви. B. Депресія. C. Атрофічний вагініт. D. Безсоння. E. Диспареунія.	Замісна терапія естрогенами дає добрі результати при атрофії слизової оболонки піхви (при атрофічному вагініті та диспареунії), сприяє зниженню вираженості симптомів менопаузи, в основі яких лежить гіпоестрогенія, – депресії, безсоння, дратівливості, порушення уваги. Тонус м’язів тазу та піхви не відновлюється при терапії естрогенами. Правильна відповідь – А.
Які покази до застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ) в перименопаузі?	Нейро-вегетативні розлади, атрофічні зміни урогенітального тракту, профілактика остеопорозу.
Які покази до застосування ЗГТ в постменопаузі?	Короткочасні покази: терапевтичний вплив на вазомоторні, нейровегетативні, косметичні, психологічні прояви. Довготривалі покази: профілактика остеопорозу, ішемічної хвороби серця, депресії, хвороби Альцгеймера, лікування урогенітальних та сексуальних розладів, покращення якості життя.
Які існують протипокази до ЗГТ?	Абсолютні, відносні та обмеження показів.
Що відносять до абсолютних протипоказів до ЗГТ?	Ø Рак молочної залози (в тому числі і в анамнезі); Ø наявність або підозра на естрогензалежний рак статевих органів; Ø кровотечі неясного ґенезу; Ø ідіопатична або гостра венозна тромбоемболія; Ø наявність або нещодавно перенесені захворювання, в основі яких є артеріальний тромбоз (стенокардія, інфаркт міокарда); Ø нелікована гіпертензія, гострі захворювання печінки; Ø непереносимість компонентів препарату, ферментопатії.
Що відносять до відносних протипоказів до ЗГТ?	Ø Ендометріоз; Ø міома матки; Ø мігрень; Ø венозний тромбоз/емболія в анамнезі; Ø жовчево-кам’яна хвороба; Ø епілепсія; Ø підвищений ризик розвитку раку молочної залози.
Які існують обмеження показів до призначення ЗГТ?	Вік старше 65 років при первинному призначенні, застосування виключно для профілактики серцево-судинних захворювань або деменції при відсутності власне клімактеричних розладів.
В якому віці оптимально розпочинати ЗГТ?	Період перименопаузи – „вікно терапевтичних можливостей”.
В якому режимі призначають ЗГТ?	Існують три режими ЗГТ: Ø монотерапія естрогенами або гестагенами; Ø комбінація естрогенів з прогестинами в різних режимах (циклічному або безперервному); Ø комбінація естрогенів з андрогенами.
Яким жінкам рекомендована монотерапія естрогенами?	З видаленою маткою.
Яким жінкам рекомендована монотерапія гестагенами?	Жінкам в пременопаузі з міомою матки, аденоміозом, які не потребують оперативного лікування, жінкам з ДМК.
Яким жінкам рекомендована комбінована терапія?	Жінкам в перименопаузі зі збереженою маткою. ЗГТ в безперервному режимі рекомендована також: Ø жінкам після гістеректомії з приводу зовнішнього генітального ендометріозу; Ø при наявності важкого клімактеричного синдрому; Ø після лікованого раку статевих органів (обов’язкова консультація онколога).
Які препарати рекомендовані при наявності протипоказів до призначення ЗГТ або при небажанні жінки отримувати вказану терапію?	Фітогормони, фітоестрогени, гомеопатичні препарати.
Задача Жінка 52 років скаржиться на безсоння та депресію. Вона стверджує, що остання менструація була два роки тому. Запропонований лікарем цикл терапії естрогенами повинен призвести до всіх перерахованих позитивних ефектів, крім: A. Попередження остеопорозу. B. Підвищення вмісту ліпопротеїдів високої щільності. C. Попередження гіперплазії ендометрія. D. Нормалізації сечовипускання. E. Попередження серцево-судинних захворювань.	Одна з найбільш важливих особливостей замісної терапії естрогенами у жінок в постменопаузі – попередження остеопорозу. Замісна терапія естрогенами пом’якшує прояви таких симптомів, як депресія, безсоння, „приливи”, емоційна лабільність та сухість піхви. Естрогени забезпечують профілактику дегенеративних змін уретри та сечового міхура, нормалізують сечовипускання. Естрогени викликають підвищення вмісту ліпопротеїдів високої щільності та зниження концентрації ліпопротеїдів низької щільності; вважається, що ці зміни мають захисний характер і скеровані на запобігання серцево-судинним захворюванням. Незбалансоване підвищення вмісту естрогенів може викликати гіперплазію ендометрія; для пригнічення росту ендометрія та попередження його гіперплазії слід призначати прогестини. Правильна відповідь – С.
Задача Що з перерахованого не є протипоказом до замісної терапії естрогенами? A. Гіпертензія. B. Гострі захворювання печінки. C. Сімейна гіперліпідемія. D. Мастектомія з приводу раку молочної залози, проведеної до настання менопаузи. E. Діабет.	Існують клінічні стани, перебіг яких погіршується при застосуванні екзогенних естрогенів: сімейна гіперліпідемія, гіпертензія, гострі захворювання печінки або цироз. Рак молочної залози в період пременопаузи може бути естроген-залежним, тому жінкам з такою патологією не слід проводити замісну терапію естрогенами. Перебіг діабету не погіршується при замісній терапії естрогенами. Правильна відповідь – Е.
Задача Жінка 55 років скаржиться на „приливи”, мігренеподібні болі голови та посилену пітливість вночі. Остання менструація була 3 роки тому. В сімейному анамнезі – рак молочної залози по материнській лінії. Яке лікування найбільш показане даній пацієнтці? A. Призначення медроксипрогестерону ацетату. B. Застосування естрогенового крему. C. Послідовна терапія естрогенами та прогестином. D. Біопсія ендометрія. E. Гістеректомія.	У пацієнтки наявні вегето-судинні порушення, і вона потребує замісної гормональної терапії. Але у неї є протипокази до призначення замісної терапії естрогенами (обтяжений сімейний анамнез, біль голови за типом мігрені), тому слід застосувати медроксипрогестерону ацетат. Правильна відповідь – А.
Задача Пацієнтка 49 років скаржиться на нерегулярність циклу впродовж 18 місяців, міжменструальні кровотечі та „приливи”, які її дуже турбують; наполягає на негайному проведенні лікування. Яку процедуру необхідно провести перед призначенням терапії? A. Призначення медроксипрогестерону ацетату. B. Застосування естрогенового крему. C. Послідовна терапія естрогенами та прогестином. D. Біопсія ендометрія. E. Гістеректомія.	У пацієнтки ознаки незбалансованої естрогенної стимуляції ендометрія: нерегулярність менструального циклу та міжменструальні кровотечі, тому в даний час додатковий прийом естрогенів без попередньої біопсії для виключення раку ендометрія протипоказаний. Правильна відповідь – D.
*Урогенітальні розлади в клімактеричному періоді*
Що таке урогенітальні розлади (УГР) в клімактеричному періоді?	Це комплекс симптомів, пов’язаних з розвитком атрофічних та дистрофічних процесів в естрогензалежних тканинах та структурах нижньої третини сечостатевого тракту: сечовому міхурі, сечовивідному каналі, піхві, зв’язковому апараті малого тазу та м’язах тазового дна.
Які патологічні стани відносять до УГР?	Гіперактивний сечовий міхур, імперативні позиви до сечовипускання, справжнє (стресове) нетримання сечі, змішане нетримання сечі.
Що таке гіперактивний сечовий міхур?	Стан, який характеризується мимовільними скороченнями детрузора під час його заповнення, які можуть бути спонтанними або спровокованими.
Що таке імперативні позиви до сечовипускання?	Несподівана поява сильного позиву до сечовипускання, яке при неможливості його реалізації призводить до нетримання сечі (імперативне, ургентне нетримання сечі).
Що таке справжнє (стресове) нетримання сечі?	Мимовільна втрата сечі, пов’язана з фізичним навантаженням.
Що таке змішане нетримання сечі?	Поєднання стресового та імперативного нетримання сечі з переважанням одного з них.
Задача Назвіть найбільш важливу анатомічну причину нетримання сечі: A. Зниження вмісту естрогенів в період постменопаузи. B. Зменшення довжини уретри. C. Зміщення проксимальної частини уретри дозаду в положенні хворої лежачи на спині. D. Згладжування заднього уретро-везикального кута. E. Ожиріння.	Найбільш важлива анатомічна аномалія уретри та сечового міхура, яка призводить до нетримання сечі, – збільшення та згладжування заднього уретро-везикального кута. В нормі задній уретро-везикальний кут дорівнює 90-100°, а при вертикальному положенні жінки шийка міхура та проксимальна частина уретри знаходяться над тазовим дном. При зміні цього співвідношення змінюється різниця тиску в уретрі та сечовому міхурі, що і призводить до нетримання сечі. Правильна відповідь – D.
Яка частота УГР?	УГР зустрічаються у 30% жінок у віці 55 років, у 75% жінок у віці 70 років. 70% жінок з гіперактивним сечовим міхуром відзначають взаємозв’язок між УГР та настанням клімактеричного періоду.
Які специфічні фактори ризику УГР?	Ø Дефіцит естрогенів; Ø спадкова схильність.
Яка клінічна картина УГР?	Ø Симптоми атрофічного вагініту; Ø розлади сечовипускання.
Що характерно для атрофічного вагініту?	Ø Сухість, свербіж, печіння в піхві; Ø диспареунія; Ø рецидивуючі піхвові виділення; Ø контактні кров’янисті виділення; Ø опущення передньої та задньої стінок піхви.
Які ознаки розладів сечовипускання?	Ø Полакіурія (сечовипускання більше 6-8 разів на добу); Ø ніктурія; Ø цисталгія; Ø нетримання сечі при напруженні; Ø імперативні позиви до сечовипускання; Ø імперативне нетримання сечі.
Що характерно для гіперактивного сечового міхура?	Ø Полакіурія; Ø ніктурія; Ø імперативні позиви до сечовипускання та/або імперативне нетримання сечі.
Яка діагностика УГР?	Характерні клінічні симптоми та скарги, рН піхвового вмісту на рівні 6-7, дані кольпоскопії (витончення слизової оболонки піхви з нерівномірним забарвленням розчином Люголя, розвинута капілярна мережа в підслизовій основі), визначення індексу стану піхви, комплексне уродинамічне дослідження.
Задача Цистоскопія та цистометрія – важливі методи діагностики нетримання сечі, оскільки: A. Застосування цих методів дозволяє виключити більшість неанатомічних причин нетримання сечі. B. Застосування цих методів дозволяє безпосередньо виміряти задній уретро-везикальний кут. C. Застосування цих методів дозволяє оцінити кут нахилу вісі уретри. D. Немає ризику інфікування сечових шляхів. E. Застосування цих методів дозволяє виміряти довжину уретри.	Застосування цистоскопії та цистометрії дозволяє виключити більшість неанатомічних причин нетримання сечі. Огляд внутрішньої поверхні сечового міхура за допомогою цистоскопу дозволяє виявити новоутвори, запалення, конкременти та нориці; цистометрія дозволяє оцінити тонус та динаміку сечового міхура. Тільки цистоуретрографія з використанням ланцюжка з металевих кульок дає можливість правильно визначити анатомічні особливості та просторове розташування шийки сечового міхура та проксимальної частини уретри. Правильна відповідь – А.
З якими патологічним станами необхідно проводити диференційну діагностику?	Ø Неспецифічні та специфічні вагініти; Ø бактеріальні цистіти, бактеріурія; Ø внутрішньоміхурова обструкція, яка викликана органічними причинами; Ø захворювання, які призводять до порушення іннервації сечового міхура (цукровий діабет, енцефалопатії різної етіології, захворювання хребта та спинного мозку, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, порушення мозкового кровообігу).
Яке лікування УГР?	Основа лікування – ЗГТ; до комплексу лікування також включають препарати, які мають селективну дію на м-холіно- та a-адренорецептори сечостатевого тракту.
В якому режимі призначається ЗГТ?	Існують три основних режими: Ø монотерапія естрогенами або гестагенами; Ø комбінована терапія (естроген-гестагенні препарати) в циклічному режимі; Ø комбінована терапія в монофазному безперервному режимі. Додатково проводиться місцева терапія естрогенами (овестин).
Задача Жінка 55 років скаржиться на мажучі кров’янисті виділення з піхви, диспареунію. Менопауза 3 роки. При обстеженні виявлено атрофію ендометрія. Яке лікування буде доцільним в даному випадку? A. Призначення медроксипрогестерону ацетату. B. Застосування естрогенового крему. C. Послідовна терапія естрогенами та прогестином. D. Біопсія ендометрія. E. Гістеректомія.	Описані симптоми вказують на наявність атрофічного вагініту, мажучі кров’янисті виділення часто зустрічаються при атрофічному вагініті. В таких випадках для лікування застосовують естрогеновий крем місцево. Правильна відповідь – В.
*Постменопаузальний остеопороз*
Що таке постменопаузальний остеопороз?	Системне захворювання скелету багатофакторної етіології, яке виникає у жінок в період постменопаузи як наслідок дефіциту статевих гормонів, в першу чергу, естрогенів.
Які характерні ознаки постменопаузального остеопорозу?	Характеризується прогресуючим зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження міцності кісток та підвищення ризику переломів.
Що визначає міцність кісток?	Дві основні характеристики: мінеральна щільність кісток та якість кісткової тканини (мікроархітекто-ніка), мінералізація, обмін, накопичення пошкоджень.
В чому полягає соціальна значимість остеопорозу?	Визначається його наслідками – переломами хребців та кісток периферичного скелету, що призводить до зростання захворюваності, інвалідності та смертності серед жінок похилого віку.
Задача Яка основна небезпека для здоров’я в менопаузі? A. Серцево-судинні захворювання. B. Розслаблення м’язів тазового дна. C. Рак ендометрія. D. Депресія. E. Остеопороз.	Остеопороз становить найбільшу небезпеку для здоров’я в менопаузі. Він зустрічається частіше, ніж рак ендометрія або серцево-судинні захворювання. Компресійні переломи хребта та переломи верхньої частини стегнової кістки вимагають ліжкового режиму та спокою. В середньому, 16% жінок з переломами стегна в менопаузі помирають впродовж 4 місяців після травми. Правильна відповідь – Е.
Яка частота постменопаузального остеопорозу?	Ø Частка постменопаузального остеопорозу серед всіх форм остеопорозу складає 85%. Ø Частота постменопаузального остеопорозу в розвинених країнах 25-40%. Ø При денситометричному дослідженні згідно критеріїв ВООЗ остеопороз виявлений у 30,5-33,1% жінок старше 50 років.
Які показники важливі для скринінгу постменопаузального остеопорозу?	Вік, наявність факторів ризику (переломи в анамнезі).
Які дослідження використовують для скринінгу постменопаузального остеопорозу?	Двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія, яка дозволяє оцінити стан кісткової тканини в найбільш важливих ділянках скелету: поперековому відділі хребта, проксимальному відділі стегнової кістки та дистальному відділі променевої кістки. Цей метод дозволяє виявити зниження мінеральної щільності кісток в 1-2%.
Яка мета первинної профілактики постменопаузального остеопорозу?	Скерована на створення та підтримку міцності скелету в різні періоди життя жінки (в період інтенсивного росту та формування піку кісткової маси, під час вагітності та лактації, в постменопаузальний період). Включає: Ø раціональне харчування; Ø здоровий, активний спосіб життя та регулярні фізичні навантаження; Ø підтримка оптимальної маси тіла; Ø адекватне надходження кальція та вітаміну Д; Ø регулярне перебування на сонці.
Яка мета вторинної профілактики постменопаузального остеопорозу?	Попередження переломів при вже існуючому остеопорозі. Включає: Ø адекватне надходження в організм кальція та вітаміну Д; Ø корекція естрогендефіцитних станів; Ø негормональна медикаментозна терапія; Ø профілактика падінь та травм; Ø використання протекторів стегна, корсетів; Ø терапія станів, які негативно впливають на кістковий метаболізм; Ø здоровий спосіб життя.
Що є першою лінією профілактики постменопаузального остеопорозу?	ЗГТ.
Яке лікування постменопаузального остеопорозу?	Ø Немедикаментозне. Ø Медикаментозне: - препарати кальція та вітаміну Д; - монотерапія естрогенами; - комбінація естрогенів з прогестагенами; Ø хірургічне.
Задача Для лікування постменопаузального остеопорозу рекомендують все перераховане, за виключенням: A. Естрогенів. B. Прогестинів. C. Фізичного навантаження. D. Кальція. E. Вітаміну D.	Комбіноване лікування естрогенами (в дозі 0,625-1,25 щоденно), препаратами кальція (1-1,5 г щоденно), вітаміном D (400 МО щоденно) та раціональні фізичні вправи – найкращий спосіб профілактики та лікування остеопорозу. Прогестини можуть бути ефективним симптоматичним засобом під час менопаузи, але вони не впливають на перебіг остеопорозу. Правильна відповідь – В.

20. ОНКОЛОГІЧНИЙ СКРИНІНГ

Не всі захворювання підлягають скринінговому відстеженню в популяції. Які критерії для скринінгу захворювання?	Ø Захворювання повинно мати істотний вплив на показники захворюваності та смертності; Ø захворювання повинно бути виліковним; Ø захворювання повинно мати преклінічну стадію; Ø лікування захворювання впродовж безсимптомної стадії повинно бути більш ефективним, ніж в кілінічній фазі; Ø захворювання повинно бути розповсюдженим в обстежуваній групі населення.
Які вимоги до скринінгових обстежень?	Обстеження повинні бути прості у виконанні, недорогі, неболючі, безпечні та точні (тобто мати достатньо високу чутливість та специфічність).
Шо таке чутливість?	Відсоток позитивних результатів тестування серед осіб, які мають дане захворювання.
Що таке специфічність?	Відсоток негативних результатів тестування серед осіб, які не мають даного захворювання.
Що таке позитивне прогностичне значення?	Вірогідність, що особа з позитивним результатом захворіє; наприклад, позитивне прогностичне значення 10% означає, що 9 з 10 виявлених онкозахворювань можуть бути псевдопозитивними.
Які існують потенційні недоліки скринінгових досліджень?	Ø Захворюваність у контингенту для скринінгового обстеження не відповідає захворюваності в загальній популяції. Ø Рання діагностика не впливає на тривалість життя пацієнта. Ø Очевидне збільшення тривалості життя пацієнта більше пов’язане з особливостями перебігу захворювання, а не з ранньою діагностикою.
Які рекомендації щодо скринінгу раку шийки матки (РШМ)?	Ø Скринінг повинен починатись через 3 роки після початку статевого життя, але не пізніше 21 року; Ø скринінгові обстеження проводяться один раз на три роки; Ø жінки старше 65 років з нормальними показниками 3-х останніх цитологічних досліджень та відсутністю аномальних результатів впродовж останніх 10 років виключаються із скринінгової програми; Ø жінки, які перенесли гістеректомію, не пов’язану з раком та передраком, виключаються із скринінгової програми.
Які дослідження проводяться для скринінгу РШМ?	Мазок за Папаніколау (Pap-тест).
Чи є Рар-тест простим, безпечним, недорогим та прийнятним для пацієнта?	Так.
Яка чутливість Рар-тесту?	67%.
Яка специфічність?	60%.
Чи впливає низька специфічність Рар-тесту на результати скринінгу?	Рар-тест має високий рівень псевдопозитивних результатів та низьке прогностичне позитивне значення, однак тест прийнятний для скринінгу через його відповідність вимогам до скринінгових обстежень та важкі наслідки у випадку недіагностованого РШМ.
Які рекомендації щодо скринінгу раку молочної залози (РМЗ)?	Основні рекомендації наступні: Ø планове обстеження у віці 35-39 років; Ø планове обстеження у віці 40 років; Ø обстеження кожних 1-2 роки у віці 40-49 років, щорічне обстеження після 50 років.
Який метод дослідження використовується для скринінгу РМЗ?	Мамографія.
Яка чутливість мамографії?	85%.
Яка специфічність?	80%.
Які методи використовуються для скринінгу колоректального раку?	Національний інститут раку рекомендує у віці старше 40 років щорічне пальцеве ректальне дослідження. У віці старше 50 років рекомендується 5 обов’язкових скринінгових досліджень: Ø аналіз калу на приховану кров – щорічно; Ø ректороманоскопія кожні 5 років; Ø аналіз калу на приховану кров – щорічно у поєднанні з ректороманоскопією; Ø контрастна рентгенографія з барієвою клізмою – кожні 5 років; Ø колоноскопія кожні 10 років. Пацієнтам групи високого ризку (обтяжений сімейний анамнез, спадковий поліпоз, виразковий коліт) необхідно періодично проводити колоноскопію.
Які дослідження використовують для скринінгу колоректального раку?	Аналіз калу на приховану кров.
Чи відповідає аналіз калу на приховану кров вимогам до скринінгових обстежень (простота, безпечність, доступність, прийнятність)?	Обстеження безпечне та відносно недороге; однак частина пацієнтів вважає його неприйнятним.
Яка чутливість аналізу калу на приховану кров?	50%.
Яка специфічність?	Невідома. Результати позитивні у 2%, прогностичне позитивне значення складає 30%. Позитивний результат може бути як при карциномі, так і при поліпах; з усієї кількості пацієнтів з позитивними результатами скринінгу рак підтверджується у 20-25%.
Які рекомендації щодо скринінгу раку ендометрія?	Ø Гінекологічне обстеження у віці постменопаузи; Ø аспіраційна біопсія ендометрія у пацієнток, які відносяться до групи ризику. При відсутності симптомів біопсія ендометрія не показана.
Які пацієнтки відносяться до групи високого ризику розвитку раку ендометрія?	Жінки з непліддям в анамнезі, з ожирінням, ановуляцією, патологічною матковою кровотечею, діабетом, використанням тамоксифену.
Які дослідження використовуються для скринінгу раку ендометрія?	Аспіраційна біопсія ендометрія.

21. РАК ШИЙКИ МАТКИ

Які дві ділянки розрізняють в шийці матки з гістологічної точки зору?	Ендоцервікс та ектоцервікс, поділ базується на типах епітелія.
Що таке ектоцервікс?	Піхвова частина шийки матки.
Який тип епітелія в ектоцервіксі?	Багатошаровий плоский епітелій.
Що таке ендоцервікс?	Цервікальний канал шийки матки, розташований від зовнішнього до внутрішнього вічка.
Який тип епітелія в ендоцервіксі?	Високий циліндричний епітелій.
Що таке зона трансформації?	Гістологічна межа між багатошаровим плоским епітелієм ектоцервіксу та циліндричним епітелієм ендоцервіксу; важко візуалізується неозброєним оком, однак її локалізація легко встановлюється при кольпоскопії після аплікації 3% розчином оцтової кислоти.
Де вона розташована?	Локалізація варіабельна, залежить від віку жінки, гормонального статусу.
Яке клінічне значення визначення зони трансформації?	Саме з цієї ділянки починаються як преінвазивні процеси, так і рак шийки матки.
Що відносять до доброякісних патологічних процесів шийки матки?	До доброякісних патологічних процесів шийки матки відносяться такі стани, при яких зберігається нормоплазія епітелія, тобто проходить правильний мітотичний поділ епітеліальних клітин, їх диференціювання, дозрівання, ексфоліація.
Що відносять до передракових станів шийки матки?	До передракових станів відносять дисплазії епітелія - патологічні процеси, при яких спостерігають гіперплазію, проліферацію, порушення диференціювання, дозрівання та відторгнення епітеліальних клітин.
Задача До фонових захворювань шийки матки відносяться всі перераховані, крім: A. Простої лейкоплакії. B. Дисплазії. C. Еритроплакії. D. Ектропіону. E. Рецидивуючого поліпу каналу шийки матки.	При фонових захворюваннях шийки матки зберігається нормоплазія епітелія, непорушений мітотичний поділ, диференціація, дозрівання та апоптоз. Дисплазія епітелія відноситься до передракових станів. Правильна відповідь – В.
Що таке метаплазія?	Зворотні зміни, при яких один тип диференційованих клітин змінюється на інший тип диференціації.
Чи малігнізується метаплазія?	Ні.
Що таке дисплазія?	Аномальний ріст або розвиток органів, тканин, клітин; характеризується підвищенням мітотичної активності та атиповими клітинними елементами. Вказані зміни потенційно зворотні.
Чи існує взаємозв’язок дисплазії та раку?	Диспластичні зміни можуть бути знайдені в злоякісних вогнищах. Дисплазія може прогресувати в рак.
*Рак шийки матки*
Які існують типи РШМ та яка їх частота?	Ø Сквамозно-клітинні неоплазії – 80-90%; Ø аденокарцинома та залозисто-епітеліальний рак – приблизно, 20%; Ø інші типи (меланома, саркома, лімфома) – приблизно 15%.
Які фактори ризику розвитку РШМ?	РШМ та передракові захворювання пов’язані із захворюваннями, що передаються статевим шляхом: Ø ранній початок статевого життя (до 20 років); Ø велика кількість статевих партнерів; Ø венеричні захворювання, особливо вірус папіломи людини (ВПЛ); Ø часті статеві контакти з інфікованим партнером або з тим, що мав контакт з жінкою, хворою на РШМ; Ø стани, які знижують імунітет: молодий вік, паління, наркотична залежність, авітаміноз; Ø несприятливі соціально-побутові умови; Ø обтяжений сімейний анамнез; Ø порушення гормонального статусу, непліддя.
Що на даний час вважається основним етіологічним чинником РШМ?	ВПЛ.
Причиною яких інших видів раку є ВПЛ?	РШМ, рак піхви та вульви.
Яка частота виявлення ДНК ВПЛ при кондиломах?	Понад 90%.
Яка частота виявлення ДНК ВПЛ при РШМ?	Майже 100%.
Скільки налічується підтипів ВПЛ?	Більше 70.
Які підтипи ВПЛ викликають захворювання статевих органів?	6, 11, 16, 18, 31, 33.
Які підтипи ВПЛ пов’язані зі злоякісною трансформацією (тобто часто виявляються при РШМ)?	16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58.
Які підтипи ВПЛ мають найвищий онкогенний потенціал?	16, 18.
Чи є герпетична інфекція фактором ризику РШМ?	Статистично значимих підтверджень немає.
Що є фактором ризику залозисто-епітеліального РШМ?	Трансплацентарна передача діетилстильбестролу.
Які інші чинники викликають РШМ?	Немає статистично підтверджених даних.
Які існують системи класифікації РШМ?	Ø Система Папаніколау (1950); Ø система Бетесда, „мерілендська” (1991); Ø система цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН) (1975).
Що являє собою система Бетесда?	Двостадійна система оцінки результатів цитологічного обстеження. Заключення за цією системою включають наступне: Ø чи придатний зразок для інтерпретації результатів; Ø діагностичні категорії (нормальні клітини чи змінені); Ø описовий діагноз. Введено терміни „плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеню”, „плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеню”.
Яка відповідність класифікації Бетесда та класифікації ЦІН?	Згідно The Bethestda system, передракові захворювання шийки матки іменуються плоскоклітинними інтраепітеліальними ураженнями (ПІУ) (squamous intraepithelial lesions). Згідно цієї класифікації, ЦІН-І, кондилома та койлоцитоз багатошарового плоского епітелія об'єднують в плоскоклітинні ураження низького ступеню (Н-ПІУ), а ЦІН-ІІ, ЦІН-ІІІ - ураження високого ступеню (В-ПІУ).
Яка відповідність класифікації Бетесда та класифікації Папаніколау?	Н-ПІУ – тип ІІІа; В-ПІУ – тип ІІІб.
Що включає цитологічна класифікація Папаніколау?	Ø І тип – нормальна цитологічна картина, атипових клітин немає; Ø ІІа тип – морфологічні зміни, обумовлені запаленням; Ø ІІб тип – проліферація клітин плоского, циліндричного епітелія, метаплазія, обумовлені запаленням; Ø ІІІ тип – присутні поодинокі клітини з аномаліями цитоплазми та ядер, - ІІІа тип – слаба дисплазія, - ІІІб тип – помірна та важка дисплазія; Ø ІV тип – виявляються окремі атипові клітини, підозра на рак; Ø V тип – велика кількість атипових клітин, діагноз злоякісної пухлини не викликає сумнівів.
Які виділяють ступені важкості ЦІН?	ЦІН І – легка дисплазія; ЦІН ІІ – помірна дисплазія; ЦІН ІІІ – важка дисплазія, преінвазивний рак.
Як прогресує РШМ?	Повільно.
Впродовж якого терміну ЦІН ІІІ прогресує в інвазивний рак?	Від 3 до 10 років.
Який відсоток ЦІН ІІІ прогресує в інвазивний рак?	36%.
Які методи дослідження використовуються для скринінгу РШМ?	Цитологічне дослідження за Папаніколау (Рар-тест).
Задача Найбільш інформативним скринінг-тестом для ранньої діагностики раку шийки матки є: A. Проста кольпоскопія. B. Бімануальне ректо-вагінальне дослідження. C. Цитологічне дослідження мазків з поверхні шийки матки та каналу шийки матки. D. Вакуум-кюретаж каналу шийки матки. E. Цитологічне дослідження ендометріального аспірату.	Правильна відповідь – С.
Як виконується Рар-тест?	Матеріал забирається з поверхні вагінальної частини шийки матки лише щіточкою, зігнутою під кутом 90º; з цервікального каналу – прямою щіточкою. Щіточка повертається бічною поверхнею до скельця і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спирт з ефіром 1:1) протягом 30 хв. Термін відправки мазка до лабораторії має становити не більше 15 діб.
Як змінились показники смертності від РШМ із введенням скринінгових обстежень?	Ø До введення скринінгових обстежень РШМ був основною причиною смерті жінок від раку. Ø Смертність знизилась більше, ніж на 50%, 5-річне виживання зросло.
Який основний ефект скринінгового обстеження (Рар-тесту)?	Виявлення преінвазивних станів.
Якій категорії населення рекомендовано проведення скринінгових досліджень?	Жінкам, які мають фактори ризику розвитку РШМ.
Чому для діагностики РШМ та преінвазивних процесів необхідна кольпоскопія?	Для виявлення патологічних станів вульви, піхви, шийки матки та можливості прицільного взяття матеріалу для цитологічного дослідження з підозрілих ділянок.
Задача Після кольпоскопії у 38-річної пацієнтки результати біопсії слизової оболонки шийки матки без патологічних змін (негативний результат біопсії); в той же час у вишкрібі з цервікального каналу виявлені атипові клітини (позитивний результат). Які наступні дії? A. Повторити Рар-тест через 3 місяці. B. Повторити кольпоскопічне дослідження через 3 місяці. C. Зробити конізацію шийки матки. D. Провести вагінальну гістеректомію. E. Не потребує подальшого спостереження.	Вишкрібання цервікального каналу проводять разом з кольпоскопією для виключення дисплазії всередині каналу, яка не виявляється при кольпоскопії. При негативному кольпоскопічному обстеженні та позитивних результатах вишкрібання цервікального каналу характер та ступінь дисплазії шийки матки можна адекватно оцінити лише за допомогою конусовидної біопсії (конізації) та гістологічного дослідження ендоцервікальних залоз, які містять патологічно змінений епітелій. Конізація шийки матки – не тільки діагностична процедура, у 85% випадків ця операція дозволяє вилікувати рак на початковій стадії. Правильна відповідь – С.
Яка частота РШМ?	8-10 випадків на 100 тис жінок.
В якому віці частіше зустрічається?	Ø Пік захворюваності припадає на вік 40-60 років; Ø при преінвазивному РШМ пік захворюваності припадає на вік 25-40 років.
Які форми РШМ розрізняють за напрямком росту?	Ø Екзофітна; Ø ендофітна; Ø змішана.
Які шляхи метастазування?	Переважає лімфогенний шлях – в загальні, внутрішні та зовнішні здухвинні, бічні крижові та прекрижові вузли.
Які клінічні симптоми?	Тривалий час перебігає безсимптомно. Поява клінічних симптомів та скарг свідчить про запущеність процесу.
Що відносять до перших симптомів?	Ø Білі водянистого характеру; Ø контактні кровотечі та невпорядковані рецидивуючі кровотечі, які посилюються в перименструальний період; Ø тазовий біль.
Які пізні симптоми РШМ?	Біль, підвищення температури тіла, порушення функції суміжних органів, набряки кінцівок.
Які загальні симптоми?	Загальна слабість, втомлюваність, зниження працездатності.
Яка мета лікування?	У жінок репродуктивного віку – лікування новоутвору з дотриманням принципів онкологічної радикальності та збереженням репродуктивної функції.
Які методи лікування?	Ø Хірургічне лікування. Ø Комбіноване лікування: - хіміопроменева терапія; - розширена екстирпація матки та післяопераційна променева терапія; - неоад’ювантна хіміотерапія з розширеною екстирпацією матки.
Який прогноз?	П’ятирічне виживання складає: Ø для стадії І – 78,1%; Ø для стадії ІІ – 57,0%; Ø для стадії ІІІ – 31,0%; Ø для стадії ІV – 7,8%; Ø всі стадії – 55,0%.
Задача У хворої обширне пухлинне ураження шийки матки, яке розповсюджується на невелику прилеглу частину піхви. Біопсія ділянки ураження виявила інвазивну плоскоклітинну карциному. При піхвовому дослідженні виявлено ущільнення параметральної ділянки справа, але без розповсюдження на бічну стінку порожнини тазу. Яка стадія раку? A. ІА. B. ІБ. C. ІІА. D. ІІБ. E. ІІІ.	На стадії ІІ рак шийки матки уражує шийку та піхву або параметрій. На стадії ІІА до процесу залучається піхва, але без ознак ураження параметрія. На стадії ІІБ відбувається інфільтрація параметрія, але без розповсюдження на бічну стінку тазу. Правильна відповідь – D.
*Окремі форми РШМ*
*Сквамозно-клітинна карцинома*
У якому віці частіше зустрічається сквамозно-клітинна карцинома?	Середній вік 50-55 років.
Які фактори ризику виникнення?	Ø Ранній початок статевого життя, Ø проміскуітет; Ø інфікування ВПЛ; Ø паління; Ø багато пологів в анамнезі.
Яке лікування сквамозно-клітинної карциноми?	Радіотерапія - застосовується при всіх стадіях цервікального раку. Хірургічне лікування - лімітоване стадіями І та ІІа. Хіміотерапія - застосовується рідко.
Яке лікування при стадії ІА1?	Ø При відсутності ураження лімфовузлів: цервікальна конізація (якщо пацієнтка хоче зберегти репродуктивну функцію) або ампутація матки. Ø Консервативно: інтракавітарна радіотерапія.
Яке лікування при стадії ІА2?	Ø При відсутності ураження лімфовузлів та розповсюдженості патологічного процесу менше 3 мм: гістеректомія або цервікальна конізація. Ø При ураженні лімфовузлів та розповсюдженості патологічного процесу менше 3 мм: гістеректомія з видаленням тазових лімфовузлів. Ø Методом вибору є інтракавітарна радіотерапія.
Стадії Ів та ІІа?	Ø Хірургічне лікування: при патологічному процесі менше 4 мм - радикальна гістеректомія з видаленням тазових та парааортальних лімфовузлів. Ø Інтракавітарна радіотерапія.
Стадії ІІв – ІVа?	Інтракавітарна радіотерапія.
Стадія ІVв?	Хіміотерапія. Найбільш ефективним хіміотерапевтичним агентом є цисплатин.
Які найбільш поширені ускладнення після хірургічного лікування?	Крововиливи, уретровагінальні або везиковагінальні фістули, сепсис, легенева емболія, інфікування післяопераційної рани, дисфункція сечового міхура та шлунково-кишкового тракту.
Які ускладнення радіотерапії?	Гострі: Ø нудота; Ø діарея; Ø поверхневі пошкодження шкіри. Віддалені: Ø формування фістул, які залучають сечовий міхур, кишечник, піхву; Ø вагінальний стеноз та статева дисфункція; Ø кров’янисті виділення з прямої кишки; Ø уретральний стеноз.
Яке лікування при рецидивах захворювання?	Якщо пацієнтці проводилось спочатку хірургічне лікування, то при рецидиві застосовується радіотерапія; якщо спочатку радіотерапія – то при рецидиві хірургічне лікування.
Скільки складає 5-річний період виживання при сквамозно-клітинній карциномі?	60%. При стадії: Ø І – 85-90%; Ø ІІ – 60-80%; Ø ІІІ – 30%; Ø ІV – 10%.
*Недиференційовані карциноми*
Які фактори ризику для недиференційованих карцином?	Відсутні специфічні фактори ризику.
Лікування?	Лікування залежить від стадії захворювання та ідентичне лікуванню при сквамозно-клітинній карциномі.
Прогноз?	Прогноз менш сприятливий у порівнянні зі сквамозно-клітинною карциномою внаслідок більш агресивних гістопатологічних компонентів пухлини.
*Аденокарцинома*
В якому віці частіше зустрічається?	Середній вік 56 років, 80% пацієнток при виявленні захворювання мають стадію І та ІІ.
Які фактори ризику?	Ø Ранній початок статевого життя; Ø проміскуітет; Ø інфікування ВПЛ; Ø паління; Ø багато пологів в анамнезі.
Лікування?	Аналогічне лікуванню при сквамозно-клітинній карциномі.
Прогноз?	Аденокарцинома та сквамозно-клітинна карцинома мають подібні принципи лімфатичної дисемінації, хоча аденокарцинома є більш агресивною, що зменшує 5-річний період виживання порівняно із сквамозно-клітинною карциномою.
Скільки складає 5-річний період виживання при аденокарциномі?	При стадії І – 70-75%; ІІ – 30-40%; ІІІ – 20-30%; ІV – менше 15%.

22. ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ. РАК ЕНДОМЕТРІЯ.

*Гіперплазія ендометрія*
Що таке гіперплазія ендометрія (ГЕ)?	Доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.
Як часто зустрічається?	Приблизно у 5% гінекологічних хворих. Дані про частоту атипової ГЕ в основному стосуються жінок віку пери- та постменопаузи та варіюють у межах 2,1-10,1%.
Яка класифікація гіперпластичних процесів ендометрія за рекомендаціями ВООЗ?	Ø Проста неатипова ГЕ; Ø комплексна неатипова ГЕ; Ø проста атипова залозиста ГЕ; Ø комплексна атипова ГЕ.
Задача Які стани ендометрія відносять до передракових? A. Залозисто-кістозну гіперплазію. B. Залозистий поліп ендометрія. C. Атрофію ендометрія. D. Атипову гіперплазію. E. Всі перераховані стани.	Правильна відповідь – D.
Що характерно для простої неатипової ГЕ?	Збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів при незначному переважанні перших.
Що є основною ознакою комплексної неатипової ГЕ?	Наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характеру. Залози щільно прилягають одна до одної із втратою строми між ними. Інша важлива ознака цього виду гіперплазій - підвищена структурна складність залоз з чисельними латеральними та внутрішньозалозистими виступами епітелія у просвіт залоз і строму. У залозах зазвичай спостерігається більш виражена багаторядність епітелія, ніж при простій гіперплазії.
Чим проста атипова залозиста ГЕ відрізняється від простої і комбінованої неатипової гіперплазій?	Наявністю атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування та незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлої форми. Ядра клітин при даному виді гіперплазії – поліморфні і в них нерідко виділяються великі ядерця. Цей варіант атипової гіперплазії зустрічається досить рідко.
Чим характеризується комплексна атипова ГЕ?	Вираженою проліферацією епітеліального компоненту, що поєднується із тканинною та клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, який вистилає залози, складається із крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування.
Які клінічні прояви ГЕ?	Маткові кровотечі у вигляді метро- або менорагії, у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання.
Яка діагностика?	Трансвагінальна ультрасонографія, гідросонографія, гістероскопія, гістологічне дослідження.
Задача Які покази до діагностичної гістероскопії? A. Рецидивуючі маткові кровотечі репродуктивного періоду. B. Кровотеча в період постменопаузи. C. Плацентарний поліп. D. Аномалії розвитку матки. E. Все перераховане.	Правильна відповідь – Е.
Які скринінгові методи?	Трансвагінальна ультрасонографія, аспіраційна біопсія ендометрія.
Задача До факторів ризику розвитку передракових станів і раку ендометрія відносять усі перераховані фактори, за виключенням: A. Стійкої ановуляції. B. Ожиріння та артеріальної гіпертензії. C. Тривалого використання ВМС. D. Цукрового діабету. E. Непліддя ендокринного ґенезу.	Правильна відповідь – С.
Який ступінь інформативності трансвагінальної ультрасонографії?	60-93,3%, залежить від вікового періоду.
Які ультрасонографічні покази до взяття матеріалу для морфологічного дослідження ендометрія?	У перименопаузі та репродуктивному періоді: Ø збільшення товщини ендометрія більше 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія; Ø ендометріально-маткове співвідношення більше 0,33. У постменопаузі: Ø збільшення товщини ендометрія більше 5 мм; Ø ендометріально-маткове співвідношення більше 0,15.
Яка мета лікування ГЕ?	Профілактика раку ендометрія та купування клінічних проявів патологічних змін ендометрія у пацієнток репродуктивного та пременопаузального віку.
Які методи лікування ГЕ?	Хірургічний та консервативний.
Яке консервативне лікування ГЕ?	І етап - видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія; ІІ етап - гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія. ІІІ етап - оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії; ІV етап - диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД органів малого тазу 2 рази на рік).
Які препарати використовують для гормональної терапії ГЕ?	Гестагени: Ø дідрогестерон (лише при неатиповій ГЕ, у репродуктивному віці, з 5 по 25 день у дозі 20-30 мг на добу); Ø медроксипрогестерону ацетат; Ø гестонорону капронат; Ø 12,5% 17-оксипрогестерону капронат. Агоністи гонадотропних рилізинг гормонів: Ø гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів; Ø бусерелін 3,75 мг в/м 1 раз у 28 днів; Ø бусерелін спрей назальний 900 мг на добу щоденно.
Які покази до оперативного лікування хворих з ГЕ?	У репродуктивному віці: Ø комплексна атипова ГЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці; Ø проста атипова та комплексна неатипова ГЕ за умови неефективності терапії через 6 місяців. У клімактеричному періоді: Ø комплексна атипова ГЕ при встановленні діагнозу; проста атипова та комплексна неатипова ГЕ – за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.
Який прогноз?	При диференційованому виборі методу лікування та адекватному диспансерному спостереженні рак ендометрія можна попередити у всіх хворих.
Задача При якому з наступних станів можлива гіперплазія ендометрія? A. Пухлина ентодермального синусу. B. Кістозна тератома. C. Полікістоз яєчника. D. Пухлина з клітин строми яєчника. E. Дисгермінома.	Гіперплазія ендометрія пов’язана з секрецією естрогенів, незбалансованих прогестероном. Цей стан характерний для полікістозу яєчників та естроген-секретуючих пухлин, наприклад, гранульозотекаклітинної пухлини. Кістозна тератома, дисгермінома та пухлина ентодермального синусу не секретують естрогени, а пухлина з клітин строми яєчника секретує андрогени, які не викликають розвитку гіперплазії ендометрія. Правильна відповідь – С.
*Рак тіла матки (ендометріоїдна карцинома)*
Як часто зустрічається?		Найбільш поширений злоякісний процес жіночих статевих органів.
Які причини?		Точна причина невідома. Ризик підвищується при естрогенозамісній терапії, ожирінні, ановуляторних циклах, при естроген-секретуючих пухлинах (тека-гранульозні).
Які фактори захисту від розвитку раку ендометрія?		Прийом КОК (знижений рівень естрогенів та підвищений рівень прогестерону).
Які симптоми найбільш характерні для карциноми ендометрія?		Кровотечі.
Як діагностується карцинома ендометрія?		Лікувально-діагностичне вишкрібання. Всім пацієнткам необхідно проводити біопсію ендометрія (у 10% випадків бувають псевдонегативні результати).
Яка класифікація карциноми ендометрія?		Стадія І - пухлина обмежена маткою: Ø Іа – обмежена ендометрієм; Ø Ів – інвазія менше, ніж ½ міометрія; Ø Іс – інвазія більше ½ міометрія. Стадія ІІ – ураження шийки матки: Ø ІІа – патологічний процес обмежений слизовою оболонкою ендоцервіксу; Ø ІІв – цервікальна стромальна інвазія. Стадія ІІІ – локальне поширення: Ø ІІІа – інвазія в периметрій, яєчники; Ø ІІІв – метастази в піхву; Ø ІІІс – метастази в тазові та парааортальні лімфовузли. Стадія ІV – віддалені метастази: Ø ІVа – інвазія в сечовий міхур/кишечник; Ø ІVв – віддалені метастази, включно з інтраабдомінальними та пахвинними лімфовузлами.
Які шляхи поширення раку ендометрія?		Ø Транстубарний – ураження очеревини; Ø лімфатичний – ураження тазових та парааортальних лімфовузлів; Ø гематогенний – ураження легень.
Які фактори впливають на прогноз при раку тіла матки?		Ø Стадія раку тіла матки; Ø глибина проростання міометрія; Ø наявність метастазів в яєчники; Ø позитивна цитологія очеревини.
Які гістологічні субтипи карциноми ендометрія?		Близько 90% - ендометріоїд; 10-15% складає папілярно-серозна, аденосквамозна, мезодермальна, сквамозно-клітинна карцинома, саркома. Рідкісні субтипи, як правило, мають несприятливий прогноз.
Чи є ГЕ фактором ризику розвитку раку ендометрія?		ГЕ з атипією вважається передраковим захворюванням. Фактори ризику: Ø проста гіперплазія - 1%; Ø комплексна гіперплазія - 3%; Ø проста гіперплазія з атипією - 9%; Ø комплексна гіперплазія з атипією - 30%.
Яка тактика лікування при І стадії раку ендометрія?		Радикальна абдомінальна гістеректомія та двобічна сальпінго-оофоректомія.
Яка тактика лікування при ІІ стадії раку ендометрія?		Комбінована передопераційна променева терапія за 6 тижнів до оперативного лікування; високий ризик виникнення важких шлунково-кишкових та урологічних ускладнень.
Яка тактика лікування при ІІІ стадії раку ендометрія?		Розширене оперативне втручання – включає додаткове видалення тазових та парааортальних лімфовузлів.
Яка тактика лікування при ІV стадії раку ендометрія?		Паліативне лікування.
Який 5-річний прогноз виживання при карциномі ендометрія?		Стадія І – 70-95%; Стадія ІІ – 60-85%; Стадія ІІІ – 40%; Стадія ІV – менше 10%.

23. ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

*Пухлини яєчників*
В якому віці частіше зустрічаються?	Ризик захворювання збільшується після 50 років і найвищий у жінок в постменопаузі. Є провідною причиною смертності в онкогінекології.
Яка класифікація пухлин яєчників?	Класифікація базується залежно від типу тканини, з якої вони походять: Ø з целомічного епітелія; Ø стромальні; Ø зародкові; Ø метастатичні пухлини.
*Епітеліальні пухлини яєчників*
Яке ембріологічне походження епітеліальних пухлин?	Походять з целомічного епітелію (мезотелію), який покриває яєчники та наявний у внутрішній структурі яєчників.
В якій віковій групі частіше зустрічаються?	Ø Більше, ніж 80% епітеліальних пухлин спостерігаються у жінок в постменопаузі – пік у віці 62 роки. Ø Близько 30% епітеліальних пухлин у такому віці злоякісні, порівняно лише з 7% у жінок до менопаузи.
Яке значення спадкового фактору у розвитку раку яєчників?	Спадковий фактор складає 5% всіх раків яєчників.
Які обстеження повинні проходити пацієнтки з обтяженим спадковим анамнезом?	На сьогоднішній день відсутні надійні методи скринінгу. Пацієнткам репродуктивного віку з обтяженим спадковим анамнезом рекомендована трансвагінальна сонографія кожні 6 місяців.
Які симптоми та ознаки раку яєчників?	Перебіг у більшості випадків безсимптомний, наявні симптоми неспецифічні. При ранніх стадіях захворювання – порушення сечовипускання, закрепи, нерегулярні менструації, білі; при прогресуванні захворювання – метеоризм, анорексія, нудота.
Які найбільш важливі ознаки при підозрі на рак яєчників?	Виявлення новоутворів яєчників при фізикальному обстеженні та ультрасонографії.
Які основні методи діагностики раку яєчників?	Найбільш інформативною є діагностична лапароскопія. В пременопаузі рекомендовано проводити ультрасонографію в динаміці на фоні лікування КОК для визначення регресії утвору.
З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику пухлини яєчників?	Гінекологічні: Ø функціональні кісти яєчників; Ø запальні захворювання органів малого тазу; Ø ендометріоз; Ø фіброматозні вузли на ніжці; Ø масивний набряк яєчника внаслідок перекруту; Ø позаматкова вагітність. Негінекологічні: Ø запальні захворювання або злоякісні новоутвори кишечника; Ø лімфома; Ø віддалені метастази первинних пухлин (рак молочної залози).
Яка роль онкомаркерів у діагностиці та лікуванні епітеліальних пухлин яєчників?	Онкомаркер СА-125: Ø підвищений його рівень у 80% пацієнток з епітеліальним раком яєчників; Ø неспецифічний; Ø високоінформативний при рецидивах захворювання. Раково-ембріональний антиген: Ø підвищений у більшості пацієнток з муцинозним раком яєчників; Ø для скринінгу є недостатньо чутливим та специфічним.
Яка хірургічна класифікація раку яєчників?	Ø І стадія - ріст обмежений яєчниками; Ø ІІ стадія - ріст включає один або обидва яєчники з поширенням пухлини на матку, маткові труби та структури малого тазу; Ø ІІІ стадія - пухлина включає один або два яєчники з імплантами на очеревині; ураження ретроперитонеальних/пахвинних лімфовузлів, поверхневі метастази печінки; Ø ІV стадія - включає один або обидва яєчники з віддаленими метастазами (плевральна ефузія з позитивною цитологією та метастази в паренхіму печінки).
Які є основні гістологічні типи епітеліальних пухлин яєчників?	Ø Серозні; Ø муцинозні; Ø ендометріоїдні; Ø пухлини Бренера; Ø змішано-епітеліальні; Ø недиференційовані.
Яка класифікація використовується для оцінки вірогідності метастазування епітеліальних пухлин яєчників?	Кожний гістологічний тип пухлини (за винятком недиференційованих) поділяється на: Ø доброякісні; Ø з низьким злоякісним потенціалом; Ø малігнізація залежить від рівня проліферації, особливостей ядер, мітотичної активності та стромальної інвазії.
*Серозні пухлини*
Який найбільш поширений тип епітеліальних пухлин?	Гістологічне підтвердження серозних пухлин спостерігається у більшості пацієнток з доброякісними та злоякісними епітеліальними пухлинами яєчників (75% всіх епітеліальних раків).
Яка частина серозних пухлин є доброякісними, злоякісними, з низьким злоякісним потенціалом?	Ø Доброякісні – 70%; Ø низький злоякісний потенціал – 5-10%; Ø злоякісні 20-25%.
Як часто зустрічаються двобічні серозні пухлини?	Ø Доброякісні - до 10%; Ø злоякісні - 35-50%.
*Муцинозні пухлини*
Який відсоток муцинозних пухлин є доброякісним?	80%.
Як часто трапляються двобічні злоякісні муцинозні пухлини?	10-20%.
Що таке псевдоміксома очеревини?	Псевдоміксома очеревини - секреція великої кількості муцину в черевну порожнину неопластичним епітелієм. Найчастіше спостерігається при апендикулярних аденокарциномах, рідше – при яєчникових муцинозних аденокарциномах.
*Ендометріоїдні пухлини*
Який прогноз при злоякісних ендометріоїдних пухлинах?	Прогноз сприятливий - якщо гістологічно є доброякісна сквамозна метаплазія. Прогноз несприятливий – якщо гістологічно змішана аденосквамозна карцинома.
Який взаємозв’язок між ендометріоїдними пухлинами яєчників та патологією ендометрія?	Яєчникові ендометріоїдні пухлини часто пов’язані з подібними патологічними процесами ендометрія.
Яка тактика ведення пацієнток при наявності пухлин яєчників та ендометрія одночасно?	Дуже важливо диференціювати мультифокальність захворювання – тобто це первинне захворювання чи метастатичний процес з матки. При первинному захворюванні прогноз більш сприятливий.
*Світлоклітинні пухлини*
Який тип епітеліальних пухлин найбільш часто пов’язаний з гіперкальціємією та гіперпірексією?	Світлоклітинні пухлини.
*Пухлини Бренера*
Пухлини Бренера частіше доброякісні чи злоякісні?	Злоякісними виявляється менше 2% цих пухлин.
Які особливості пухлин Бренера?	Пухлина солідної консистенції, білого або жовтувато-білого кольору. Подібні до яєчникових фібром, часто спостерігаються при муцинозних цистаденомах чи дермоїдних кістах.
Яке лікування епітеліальних пухлин на стадіях Іа, Ів?	Радикальна гістеректомія та двобічна сальпінгооофоректомія. При бажанні пацієнтки зберегти репродуктивну функцію матка та неушкоджений яєчник можуть бути збережені.
Яке лікування на стадіях ІІ, ІІІ, ІV?	Хірургічне лікування з наступною хіміотерапією/радіотерапією. Лише хірургічне лікування є недостатнім.
Які клінічні фактори негативно впливають на прогноз?	Ø Вік старше 50 років; Ø наявність резидуальної пухлини після хірургічного лікування; Ø асцит.
Скільки складає 5-річний період виживання при раку яєчників?	Показники дуже різноманітні та залежать від стадії захворювання, чутливості до хіміотерапевтичних агентів та інших факторів. І-ІІ – 80-100%; ІІІа – 30-40%; ІІІв – 20%; ІІІс – ІV – 5%.
*Неепітеліальні пухлини яєчників*
Яка поширеність неепітеліального раку яєчників?	Неепітеліальний рак яєчників складає близько 10% всіх ракових захворювань яєчників.
Які три основних типи неепітеліальних пухлин?	Ø Зародково-клітинні пухлини; Ø гонадні стромальні пухлини; Ø метастатичні пухлини яєчників.
Які основні стадії росту пухлин?	Хірургічна класифікація ідентична класифікації епітеліальних пухлин, а саме: Ø І стадія - ріст обмежений яєчниками; Ø ІІ стадія - ріст включає один або обидва яєчники з поширенням пухлини на матку, маткові труби та структури малого тазу; Ø ІІІ стадія - пухлина включає один або два яєчники з імплантацією на очеревині; ураження ретроперитонеальних/пахвинних лімфовузлів, поверхневі метастази у печінку; Ø ІV стадія - включає один або обидва яєчники з віддаленими метастазами (плевральна ефузія з позитивною цитологією та метастази в паренхіму печінки).
Наскільки поширені неепітеліальні пухлини яєчників?	Складають близько 33% всіх яєчникових малігнізацій, найпоширеніші в другій та третій декаді життя.
Які існують гістологічні типи зародково-клітинних пухлин?	Ø Дисгермінома/гермінома; Ø тератома; Ø пухлина ентодермального синусу; Ø ембріональна карцинома; Ø поліембріома; Ø хоріокарцинома; Ø гонадобластома; Ø змішані зародково-клітинні пухлини.
Які типи зародково-клітинних пухлин доброякісні?	Гонадобластоми, зрілі кістозні тератоми.
Які маркери характерні для злоякісних зародково-клітинних пухлин?	Ø Дисгерміноми - плацентарний лактоген та лактатдегідрогеназа. Ø Ембріональна карцинома, хоріокарцинома – людський ХГ. Ø Ембріональна карцинома, пухлини ентодермального синусу – α-фетопротеїн.
Які симптоми при зародково-клітинних пухлинах?	Тазовий біль, порушення функції сечового міхура та прямої кишки; порушення МЦ.
Задача При яких станах можлива гіперплазія ендометрія? A. Пухлина ентодермального синусу. B. Кістозна тератома. C. Полікістоз яєчника. D. Пухлина з клітин строми яєчника. E. Дисгермінома.	Гіперплазія ендометрія пов’язана із секрецією естрогенів, не збалансованих прогестероном. Цей стан характерний для полікістозу яєчників та естроген-секретуючих пухлин, наприклад, гранульозотекаклітинної пухлини. Кістозна тератома, дисгермінома та пухлини ентодермального синусу не секретують естрогени, а пухлина з клітин строми яєчника секретує андрогени, які не викликають гіперплазії ендометрія. Правильна відповідь – С.
Яка методи діагностики зародково-клітинних пухлин?	Ø Виявлення пухлини при фізикальному обстеженні. Ø Ультрасонографія. Ø Підвищення рівня маркерів. Ø Рентгенографія – зародково-клітинні пухлини часто метастазують в легені та середостіння.
Чому важливим є визначення каріотипу?	Каріотип повинен бути визначений у всіх пацієнток з зародково-клітинними пухлинами у певній віковій групі (пременархе) через зв’язок цієї патології з дисгенезією гонад.
Які зародково-клітинні пухлини спостерігаються при дисгенезії гонад?	Гонадобластоми, дисгерміноми.
В яких випадках рекомендується оперативне втручання?	Ø У пацієнток в пременархе розміри пухлини більше 2 см; Ø у пацієнток в пременопаузі – більше 8 см.
*Дисгерміноми*
Який відсоток дисгерміном серед всіх зародково-клітинних пухлин?	30-40%.
В якій віковій групі найчастіше зустрічається?	10-30 років.
Який відсоток яєчникових малігнізацій пов’язаний з дисгерміномами?	20-30%.
Чи існує зв’язок між дисгерміномами та дисгенезією гонад?	5% дисгерміном виявляється у фенотипових жінок з патологією гонад.
Як часто зустрічається двобічне ураження яєчників при дисгерміномі?	При дисгерміномах в 10-15% випадків спостерігається двобічне ураження.
Яке лікування дисгерміном?	Ø Однобічна оофоректомія з метою збереження репродуктивної функції. Ø Ефективна хіміотерапія після оперативного лікування через високу чутливість дисгерміном до хіміотерапії.
Чи застосовується променева терапія при лікуванні дисгерміном?	Дисгерміноми високочутливі до променевої терапії; застосовується при рецидивах та хіміорезистентних пухлинах.
Задача Яка з перерахованих пухлин найбільш чутлива до променевої терапії? A. Серозна цистаденокарцинома. B. Ендометріоїдний рак. C. Гонадобластома. D. Адренобластома. E. Дисгермінома.	Дисгермінома – найбільш поширена форма пухлини із зародкових клітин. Прогноз сприятливий, оскільки пухлина чутлива до опромінення. Незважаючи на 25% частоту рецидивів після хірургічного лікування, у більшості випадків після проведення променевої терапії настає повна ремісія. Правильна відповідь – Е.
Задача Яке ствердження про дисгерміному яєчників невірне? A. Пухлина буває двобічною більше, ніж у 20% випадків. B. Пухлина чутлива до опромінення. C. Пухлина секретує ХГ. D. Пухлина виникає зі строми статевої корди. E. Зустрічається у віковій групі до 30 років.	Дисгермінома – пухлина, яка походить із зародкових клітин, а гранульозотекаклітинна пухлина та пухлина з клітин строми яєчників походять зі строми статевої корди. Більше 90% дисгерміном виникають у жінок молодших 30 років, пухлини двобічні у 20% випадків. Ці пухлини здатні секретувати ХГ та мають виключну чутливість до променевої терапії. Правильна відповідь – D.
Наскільки сприятливий прогноз лікування дисгерміном?	Успішність лікування складає 85-90% навіть у пацієнток з прогресуючим захворюванням.
*Тератоми*
В якій віковій групі найчастіше зустрічаються тератоми?	10-20 років.
Яка існує класифікація тератом?	Залежно від проявів нервовоклітинних елементів пухлини: Ø зрілі – 99%; Ø незрілі – 1%.
Як часто зустрічається двобічне ураження яєчників при тератомах?	Зрілі тератоми – у 15-20% двобічне ураження яєчників. Незрілі – практично завжди однобічні, однак можуть метастазувати у протилежний яєчник.
Чи можлива трансформація зрілої тератоми в незрілу тератому?	Зрілі тератоми не трансформуються в незрілі форми. Злоякісна дегенерація зрілих кістозних тератом має місце в 1-2% випадків, найчастіше малігнізація розвивається у формі сквамозної карциноми.
Що таке ознака Рокітанського, яка її роль?	Наявність випуклості на внутрішній поверхні кісти, що містить різні види тканин, які наявні в пухлині. Часто містить незрілі клітини, що важливо для визначення стадії процесу.
Які ускладнення розвиваються при зрілих кістозних тератомах?	Перекрут, розрив, крововилив, інфікування, гломотоз очеревини. Розрив частіше спостерігається у пацієнток під час вагітності або в пологах.
Що таке гломотоз очеревини?	Імплантація доброякісної зрілої глії в очеревину, виникає внаслідок розриву зрілої кістозної тератоми.
Які три основних форми тератом?	Ø Дермоїдні кісти – містять ектодермальні похідні; Ø струма оварії – містить первинну тиреоїдну тканину; Ø карциноїд – містить нейроендокринні клітини, що секретують серотонін та інші катехоламіни.
Яке лікування зрілих тератом?	Оваріоцистектомія, при можливості зі збереженням нормальної тканини яєчника.
Яке лікування незрілих тератом?	Ø Якщо пацієнтка бажає зберегти фертильність, пухлина обмежена одним яєчником – однобічна оофоректомія. Ø У пацієнток в менопаузі – хіміотерапія всім хворим за виключенням стадії Іа. Ø При розвитку асциту хіміотерапія показана всім пацієнткам, незважаючи на стадію захворювання.
Скільки складає 5-річний період виживання при тератомах?	Залежить від стадії захворювання, чутливості до хіміотерапевтичних агентів та інших факторів. При І стадії – 82%; ІІ стадії – 62%; ІІІ стадії – 40%.
*Пухлини ентодермального синуса*
Яка епідеміологія вказаних пухлин?	Відомі як пухлини жовткового мішка. Спостерігаються найчастіше у віковій групі до 20 років. Майже завжди однобічніі. За частотою та схильністю до малігнізації – на другому місці серед зародково-клітинних пухлин.
Який специфічний маркер при пухлинах ентодермального синуса?	α-фетопротеїн.
Яке лікування?	Хірургічне – однобічна сальпінгооофоректомія. Хіміотерапія – комбінованими препаратами всім пацієнтам.
*Ембріональна карцинома*
Як часто зустрічається ембріональна карцинома?	Зустрічається рідко, у молодих пацієнток – середній вік 14 років.
Які гістологічні особливості ембріональних карцином, що відрізняє їх від хоріокарцином?	Гістологічно – відсутність трофобластичних клітин.
Які маркери характерні для ембріональної карциноми?	ХГ, α-фетопротеїн, можуть секретувати естрогени.
Яке лікування?	Таке ж, як і при пухлинах ентодермального синусу – однобічна сальпінгооофоректомія з наступною хіміотерапією.
*Хоріокарцинома яєчників*
Як часто зустрічається у невагітних пацієнток?	У невагітних зустрічається надзвичайно рідко, є метастатичною пухлиною. В основному у пацієнток, молодших 20 років.
Які маркери характерні для хоріокарциноми?	Хоріокарцинома секретує ХГ. Підвищений рівень α-фетопротеїну свідчить про наявність компоненту ентодермального синусу.
Яке лікування?	Комбінована хіміотерапія (метотрексат, актиноміцин Д).
Який прогноз?	Несприятливий.
*Поліембріома*
В якій віковій групі зустрічається?	У дуже молодих пацієнток.
Як часто зустрічається?	Дуже рідко.
Які характерні гістологічні особливості пухлини?	Пухлини містять ембріоїдні тіла, що відображають гістологію ранньої ембріональної диференціації (екто-, ендо-, мезодерма).
Які пухлинні маркери характерні?	Підвищений рівень α-фетопротеїну та ХГ.
*Гонадобластома*
Як часто малігнізується гонадобластома?	У 50% випадків.
Яка гістологічна структура пухлини?	Складається із зародкових клітин та похідних статевої корди. Виявляється у хворих з дисгенезією гонад.
Яка характерна генетична патологія виявляється при гонадобластомах?	В каріотипі часто виявляється Y хромосома або її фрагменти.
*Змішані зародково-клітинні пухлини*
З чого складаються дані пухлини?	Містять два або більше пухлинних елементів.
Як часто зустрічаються дисгермінома, пухлини ентодермального синусу, незрілі тератоми та хоріокарциноми у змішаних зародково-клітинних пухлинах?	Ø Дисгермінома – 80%; Ø пухлини ентодермального синусу – 70%; Ø незріла тератома – 53%; Ø хоріокарцинома – 20%.
Які фактори визначають прогноз при даних пухлинах?	Розмір пухлини та кількість злоякісних компонентів.
*Стромальні пухлини статевої корди*
Як часто зустрічаються?	У 5% всіх яєчникових малігнізацій.
Яке походження даних пухлин?	Походять зі статевої корди та яєчникової мезенхіми.
Які три основні групи вказаних пухлин?	Ø Гранульозо-стромальні (включають пухлини гранульози та текомо-фіброми); Ø андробластоми (пухлини Сертолі-Лейдіга); Ø гонадобластоми.
*Пухлини гранульозо-стромальних клітин*
Коли частіше зустрічаються?	Однаково часто в усіх вікових групах.
Які ознаки та симптоми?	Характерною є секреція естрогенів. Залежно від віку симптоми включають порушення МЦ, вторинну аменорею, ГЕ.
Які зовнішні особливості даних пухлин?	Варіюють за розмірами, жовтого чи сірого кольору з гладкою бугристою поверхнею.
Як часто метастазують?	Характерна поява віддалених метастазів від 5 до 30 років. Гематогенне поширення в легені, печінку, мозок спостерігається при віддалених рецидивах.
Від яких факторів залежить тактика лікування?	Ø Тактика лікування залежить від віку пацієнтки, бажання зберегти репродуктивну функцію та стадії захворювання. Ø При небажанні зберегти фертильність первинна терапія полягає у поєднанні хіміо- та променевої терапії. Ø При бажанні зберегти фертильність (що можливо при стадії Іа) – однобічна сальпінгооофоректомія з наступним вишкрібанням стінок порожнини матки через ризик карциноми ендометрія.
*Пухлини Сертолі-Лейдіга*
В якій віковій групі зустрічається найчастіше?	У віці 30-40 років. Складають 0,5% всіх раків яєчника.
Які ознаки та симптоми?	У 85% випадків спостерігаються ознаки вірилізації (гірсутизм, атрофія молочних залоз, оліго-/аменорея, зміна голосу).
Які лабораторні показники підвищені при пухлині Сертолі-Лейдіга?	У крові підвищений рівень тестостерону та андростендіолу. У рідких випадках дана пухлина може продукувати естрогени (гінандробластома).
Яке лікування?	Хірургічне – однобічна сальпінгооофоректомія.
Який прогноз після лікування?	5-річне виживання складає 70-90%.
*Метастатичні пухлини яєчників*
Який відсоток пухлин яєчників складають метастази з віддалених органів?	Близько 5%.
Які первинні пухлини мають тенденцію метастазувати в яєчники?	Пухлини жіночих статевих органів, молочних залоз, шлунково-кишкового тракту.
Що таке пухлини Крукенберга?	Метастатичне ураження яєчника, частіше двобічне. Первинна пухлина локалізується у шлунку, рідше в кишечнику чи молочній залозі. Як правило, більшість пацієнток помирає впродовж року.
Які інші злоякісні пухлини ушкоджують яєчники?	Лімфоми – характерно двобічне ураження яєчників (Лімфома Беркіта).
Яка тактика лікування метастатичних пухлин яєчників?	Терапія включає лікування первинного захворювання.
Задача Яка хірургічна процедура не має діагностичної цінності для встановлення стадії раку яєчників? A. Перитонеальна цитологія. B. Біопсія тазових та парааортальних лімфатичних вузлів. C. Висічення сальника. D. Діагностична лапаротомія за Пфаненштілем. E. Біопсія протилежного яєчника.	Діагностична лапаротомія при раку яєчника включає довгий вертикальний розріз (нижньо-серединна лапаротомія), яка дозволяє хірургу оглянути верхню частину черевної порожнини для виявлення метастазів. Поперечний розріз в нижній частині передньої черевної стінки (лапаротомія за Пфаненштілем) обмежує можливості хірурга здійснювати повноцінний огляд, пальпувати або брати біопсію з органів верхньої частини черевної порожнини. Для виявлення прихованих метастазів проводять перитонеальну цитологію, біопсію тазових та парааортальних лімфатичних вузлів, резекцію сальнику та біопсію протилежного яєчника. Правильна відповідь – D.
Задача Найчастіше із доброякісних пухлин яєчників малігнізується: A. Фіброма. B. Муцинозна цистаденома. C. Серозна цистаденома. D. Текома. E. Тератома.	Правильна відповідь – С.

24. ХРОНІЧНИЙ ТАЗОВИЙ БІЛЬ

Що таке тазовий біль?	Тазовий біль визначають як відчуття дискомфорту в нижній частині живота, а точніше, в ділянці нижче пупка, вище та медіальніше пахвинних зв’язок, а також за лоном та у попереково-крижовій ділянці.
Що таке синдром хронічного тазового болю?	Тривалість хронічного тазового болю зазвичай більше 6 місяців, на відміну від підгострого (3-6 місяців) та гострого болю. Довготривалий, стійкий до терапії тазовий біль дезорганізує центральні механізми регуляції важливих функцій організму, викликає зміни психіки та поведінкових реакцій та порушує соціальну адаптацію.
Які типи рецепторів сприймають біль?	Розрізняють два типи рецепторів, які сприймають больове подразнення (ноцицептори): вільні нервові закінчення та складні рецептори болю, які являють собою комплекси інкапсульованих нервових закінчень та прилягаючих до них клітин тканини, що іннервується.
Які речовини збуджують ноцицептори?	Ø Специфічними подразниками ноцицепторів є біологічно активні речовини – біогенні аміни, іони, гідроперекиси („алгогенні субстанції”). Ø Поряд з ними існують речовини, які самостійно не здатні викликати біль, однак суттєво потенціюють ефект справжніх алгогенних субстанцій - до них відносять простагландини та лейкотрієни.
Яка різниця між больовими рецепторами, болем, стражданням та больовою поведінкою?	Больові рецептори спрямовані на розпізнавання походження і виявлення неврологічного сигналу, спричиненого шкідливим впливом. Біль - розпізнавання сигналу або події. Страждання - емоційна відповідь на біль. Больова поведінка включає адаптивні динамічні зміни, які відбуваються в результаті болю.
Яка класифікація тазового болю?	Ø Власне тазовий біль; Ø дисменорея; Ø глибока диспареунія.
Яка клінічна характеристика тазового болю?	Може бути симптомом гінекологічних, соматичних, психічних захворювань, а також мати самостійне нозологічне значення.
Які принципи лікування?	Ø Конкретизація фактів, які викликають загострення; Ø раціональна мінімізація фармакологічних препаратів; Ø підвищення якості життя.
Які шкідливі фактори можуть викликати біль?	Ø Теплові стимули: нагрівання або холод; Ø механічні стимули: розтягнення, здавлення, притискання, м’язева контрактура; Ø хімічні стимули: різноманітні біологічні медіатори болю, нейротрансміттери, іони тощо.
Які нервові волокна беруть участь у проведенні больових імпульсів?	В іннервації органів малого тазу беруть участь соматична та вегетативна нервова система. Проведення больового імпульсу відбувається по аферентним волокнам (мієлінізованим та немієлінізованим).
Чи залежить характер больового відчуття від типу нервових волокон, якими проводиться імпульс?	Ø Аферентні волокна соматичної нервової системи добре мієлінізовані, що забезпечує швидке проведення ноцицептивного імпульсу. При збудженні цих провідників больове відчуття виникає безпосередньо після пошкоджуючого впливу, а пацієнтка може точно вказати больову точку або зону. Ø Аферентні волокна вегетативної нервової системи немієлінізовані або мають неповне мієлінове покриття, що обумовлює повільне проведення ними больового імпульсу. При виникненні больового стимулу в ділянці вегетативних аферентів больове відчуття сприймається як погано локалізоване, розлите, що практично виключає можливість чітко відмежувати ділянку болючості.
Від чого залежить інтенсивність болю?	Інтенсивність болю залежить від особливостей нервової системи, емоційного стану жінки, ступеню залучення до патологічного процесу нервових закінчень, розтягнення вісцеральної очеревини, обмінних порушень в ділянці патологічного процесу тощо.
Як часто звертаються пацієнтки з приводу тазового болю?	Частота звернень складає близько 10%.
Патологія яких органів викликає тазовий біль?	Тазовий біль може бути пов’язаний з патологією матки, додатків, екстрагенітальною патологією.
Які маткові причини виникнення тазового болю?	Ø Аденоміоз; Ø лейоміома; Ø внутрішньоматкові синехії; Ø ендометрит; Ø первинна дисменорея; Ø неспроможність м’язів тазового дна (опущення та випадіння матки).
Які гінекологічні захворювання спричиняють тазовий біль?	Ø Спайкова хвороба; Ø ектопічна вагітність; Ø ендометріоз; Ø кісти яєчників; Ø тубооваріальні утвори; Ø травматичні пошкодження широких зв’язок (синдром Аллена-Мастерса); Ø параметрит.
Які урологічні причини тазового болю?	Ø Інфекція сечовивідних шляхів - цистит, уретрит; Ø гідроуретеронефроз; Ø нефроптоз; Ø сечокам’яна хвороба; Ø дивертикул уретри; Ø синдром гіперактивного сечового міхура; Ø стриктури сечоводів.
Яка патологія шлунково-кишкового тракту спричиняє тазовий біль?	Ø Холецистит; Ø апендицит; Ø хронічний панкреатит; Ø дивертикульоз, дивертикуліт; Ø неспецифічний коліт, хвороба Крона, синдром подразненої товстої кишки, атонія сліпої кишки, сигмаптоз; Ø пахвинні, пупкові, епігастральні кили; Ø інвагінація кишечника; Ø новоутвори; Ø геморой.
Які інші причини тазового болю?	Ø Фізичне або сексуальне насильство в анамнезі; Ø отруєння важкими металами, порфірія; Ø невротичні та психічні розлади (депресивний синдром, шизофренія, абдомінальні епілептичні напади); Ø оперізуючий лишай.
Задача 29-річна жінка звернулась до лікаря зі скаргами на хронічний біль внизу живота. Біль тупий, постійний. В анамнезі – олігоменорея, а також декілька госпіталізацій у зв’язку з суїцидальними спробами. Пацієнтка хворіє на артрит, астму, виразкову хворобу шлунку, депресію, приймає велику кількість препаратів. Яка найбільш вірогідна причина тазового болю в даному випадку? A. Ендометріоз. B. Міома матки. C. Овуляція. D. Спайковий процес в ділянці тазу. E. Психогенна причина.	У даної пацієнтки болі внизу живота психогенного ґенезу. При депресії в анамнезі хронічний тазовий біль доцільно розглядати як додатковий прояв психологічних порушень. Для лікування цієї пацієнтки необхідні сумісні зусилля гінеколога, терапевта, психіатра. Правильна відповідь – Е.
Задача Яке з наступних стверджень щодо больового приступу невірне? A. Раптовий початок болю звичайно буває при гострій патології. B. Генералізований абдомінальний біль виникає при розповсюдженому подразненні очеревини. C. Переймоподібний, ритмічний біль звичайно викликається м’язевими скороченнями або підвищенням тиску в порожнинних внутрішніх органах. D. При первинній дисменореї біль однобічний та супроводжується специфічними структурними або органічними пошкодженнями. E. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів, які супроводжуються болем внизу живота, виникають при патології статевих шляхів.	Правильна відповідь – D.
Задача Жінка тривалий час відвідує лікаря з приводу болю внизу живота. На початку обстеження діагностовано ендометріоз. Через кілька років, після численних операцій, пацієнтка погодилась на тотальну абдомінальну гістеректомію та двобічну сальпінгоофоректомію. Операція пройшла без ускладнень, однак через 8 місяців жінка знову звернулась зі скаргами на болі внизу живота та боці. При обстеженні виявлено утвір в порожнині тазу справа. Який діагноз найбільш вірогідний? A. Спайковий процес в ділянці тазу. B. Апендицит. C. Пухлина нирки. D. Опущення нирки. E. Синдром залишкового яєчника.	Описана клінічна картина типова для синдрому залишкового яєчника, який розвивається при неповному видаленні тканини яєчника під час хірургічного втручання. Ця тканина реагує на гонадотропні гормони так само, як і яєчник. Якщо відбувається формування жовтого тіла, пізніше може утворитись кіста жовтого тіла. Підтвердити діагноз можна за допомогою УЗД. Єдиний ефективний метод лікування – оперативне втручання. Правильна відповідь – Е.

25. НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ГІНЕКОЛОГІЇ

Які стани в гінекології потребують невідкладної допомоги?	Невідкладної допомоги потребують стани, які перебігають із симптомокомплексом „гострого живота”.
Що розуміють під терміном „гострий живіт”?	Це складний комплекс симптомів, в якому провідним є біль у будь-якому відділі живота, що виникає раптово, супроводжується симптомами подразнення очеревини та вираженими змінами стану хворої.
Які гінекологічні захворювання перебігають із симптомокомплексом гострого живота?	Ø Захворювання, які супроводжуються внутрішньочеревною кровотечею (ектопічна вагітність, апоплексія яєчника, розрив капсули кісти яєчника). Порушення загального стану хворої зумовлено гострою крововтратою. Ø Захворювання, які пов’язані з порушенням кровопостачання органу та його некрозом (перекрут ніжки кісти або пухлини яєчника, перекрут ніжки та некроз міоматозного вузла). Загальна реакція організму спочатку проявляється порушенням гемодинаміки, колапсом, у більш пізні терміни захворювання – інтоксикацією, обумовленою некрозом тканин. Ø Гострі запальні процеси внутрішніх геніталій, при яких розвивається перитоніт (піосальпінкс, тубооваріальний запальний утвір). Загальна реакція організму проявляється інтоксикацією та порушенням водно-електролітного обміну.
*Перфорація матки*
Що таке перфорація матки?	Ятрогенне захворювання, утворення крізного дефекту в стінці матки.
Яка частота?	Виникає в 1% внутрішньоматкових втручань: 0,7% як наслідок штучного аборту, діагностичного вишкрібання, гістероскопії; 0,3% - внаслідок введення ВМК.
Яка класифікація?	Повна (пошкоджується вся стінка матки): Ø неускладнена - без пошкодження органів малого тазу та черевної порожнини; Ø ускладнена - з травмами кишечника, сальника, сечового міхура, додатків матки та інших органів. Неповна (серозна оболонка матки залишається непошкодженою).
Яка причина?	Недотримання техніки внутрішньоматкових втручань.
Яка клініка?	Скарги на різкий біль внизу живота, мажучі кров’янисті виділення зі статевих шляхів, підвищення температури тіла до 37,7°С, слабість, запаморочення. Якщо перфоративний отвір прикритий сусіднім органом малого тазу або черевної порожнини, клінічна картина може бути стертою.
Яка діагностика?	Ø Збір анамнезу; Ø відчуття „провалювання” інструменту під час проведення внутрішньоматкових втручань; Ø симптоми порушення гемодинаміки; Ø при трансвагінальній ультрасонографії – наявність вільної рідини в порожнині малого тазу.
Яке лікування?	Хірургічне – ушивання дефекту.
Чи можлива вичікувальна тактика при перфорації матки?	Так – при перфорації інструментом невеликого діаметру (матковий зонд), відсутності клінічних та ультразвукових ознак внутрішньої кровотечі.
Задача У жінки 33 років при інструментальній ревізії порожнини матки з приводу неповного інфікованого аборту відбулась перфорація стінки матки в ділянці дна. Яка подальша тактика? A. Суворий ліжковий режим, спостереження. B. Антибіотикотерапія, утеротоніки, спостереження. C. Ушивання перфораційного отвору. D. Ушивання перфораційного отвору після висічення країв. E. Екстирпация матки.	Правильна відповідь – Е.
Задача Жінка 28 років поступила на переривання вагітності у терміні вагітності 9 тижнів. З анамнезу: вагітностей – 5 (пологів – 2, штучних абортів – 3). Після останнього штучного аборту лікувалась з приводу метроендометриту. При проведенні переривання вагітності відбулась перфорація матки кюреткою в ділянці дна матки. Якою повинна бути подальша тактика лікаря? A. Закінчити видалення залишків плодового яйця через цервікальний канал. B. Провести лапаротомію, видалення залишків плодового яйця та зашивання перфораційного отвору. C. Провести лапаротомію і надпіхвову ампутацію матки. D. Провести лапаротомію і екстирпацію матки. E. Проводити спостереження за хворою.	Правильна відповідь – В.
Який прогноз?	Сприятливий при своєчасній діагностиці та адекватній медичній допомозі.
*Апоплексія яєчника*
Що таке апоплексія яєчника?	Крововилив у тканину яєчника, який відбувся раптово та супроводжується порушенням його цілісності та кровотечею в черевну порожнину.
Яка частота?	17% серед всіх гострих гінекологічних захворювань; серед причин внутрішньочеревної кровотечі - 0,5-2,5%.
Які розрізняють клінічні форми апоплексії яєчника?	Ø Больова (псевдоапендикулярна) – характерним є больовий синдром, нудота, підвищення температури тіла; Ø анемічна – провідним симптомом є ознаки внутрішньочеревної кровотечі.
Які провокуючі фактори?	Фізичне навантаження, статевий акт, травми.
Які симптоми?	Болі внизу живота та у попереку, кров’янисті виділення зі статевих шляхів, слабість, запаморочення.
Які діагностичні заходи найбільш інформативні?	Ø Ультрасонографія – метод вибору в діагностиці апоплексії яєчника. Ø Лапароскопія – точність 98%.
Яка картина спостерігається при лапароскопії?	Ø Наявність крові в малому тазі, можливо зі згустками; Ø матка не побільшена, серозна оболонка рожевого забарвлення, в маткових трубах ознаки хронічного запалення; Ø пошкоджений яєчник нормальних розмірів, багрового кольору; розрив не більше 1,5 см, ділянка пошкодження підкровлює або прикрита згустками крові.
Задача За клінічними даними виставлено попередній діагноз апоплексії яєчника. Проведена діагностична лапароскопія. Що з наведеного не характерно для даної патології? A. Наявність в малому тазі крові, можливо зі згустками. B. Матка побільшена, серозна оболонка „мармурового” забарвлення. C. В маткових трубах ознаки хронічного запалення. D. Пошкоджений яєчник нормальних розмірів, багрового кольору. E. Розрив не більше 1,5 см, ділянка пошкодження підкровлює або прикрита згустками крові.	Правильна відповідь – В.
Яке лікування?	Консервативне та хірургічне.
В яких пацієнток можливе консервативне лікування?	Ø При стабільній гемодинаміці; Ø при зникненні симтомів подразнення очеревини; Ø при невеликому об’ємі рідини у порожнині малого тазу.
Які покази до оперативного лікування?	Ø Погіршення загального стану; Ø об’єктивні ознаки внутрішньої кровотечі; Ø наростання анемії; Ø ультрасонографічні ознаки наявності рідини в малому тазі.
Який об’єм оперативного втручання?	Визначається характером та ступенем пошкодження, репродуктивними планами пацієнтки.
Задача Хвора 23 років доставлена ургентно зі скаргами на біль внизу живота, більше справа, з іррадіацією в пряму кишку, запаморочення. Вище зазначені скарги з’явились раптово вночі. Остання менструація - 2 тижні тому. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, пульс - 92 уд/хв, температура тіла 36,6°C, артеріальний тиск 100/60 мм рт. ст. Живіт дещо напружений, незначно болючий в нижніх відділах, симптоми подразнення очеревини слабо позитивні. Гемоглобін 98 г/л. Який попередній діагноз? A. Порушена позаматкова вагітність. B. Апоплексія яєчника. C. Гострий апендицит. D. Кишкова непрохідність. E. Ниркова колька.	Правильна відповідь – В.
Задача Хвора 32 років доставлена до гінекологічного відділення зі скаргами на різкий біль внизу живота. Остання менструація - 2 тижні тому, вчасна. Бімануальне піхвове дослідження: піхва та шийка матки без особливостей. Огляд тіла матки та додатків неможливий через болючість та напруження передньої черевної стінки. Заднє склепіння нависає, болюче. Виникла підозра на наявність апоплексії яєчника. Що необхідно зробити для уточнення діагнозу? A. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. B. Повтор бімануального дослідження під наркозом. C. УЗД. D. Кульдоскопія. E. Гістероскопія.	Правильна відповідь – А.
Який прогноз?	Сприятливий.
*Перекрут ніжки пухлини яєчників (додатків матки)*
Що таке перекрут ніжки пухлини яєчника?	Небезпечна патологія, яка супроводжується порушенням кровопостачання яєчника.
Як часто зустрічається?	7% в структурі гострих гінекологічних захворювань.
Що таке анатомічна ніжка пухлини?	Підвішуюча зв’язка яєчника (лійково-тазова), власна зв’язка яєчника, мезооваріум. В ніжці утвору яєчника проходять кровоносні судини (яєчникова артерія, анастомоз її з матковою артерією), а також лімфатичні судини та нерви.
Що таке хірургічна ніжка пухлини?	Анатомічна ніжка та перерозтягнута маткова труба.
Який буває перекрут ніжки пухлини яєчника?	Повний – на 360° та більше та неповний (до 360°).
Чим зумовлений розвиток симптомокомплексу гострого живота?	В перекрут залучаються гілки маткової артерії, які кровопостачають яєчник та вени, в пухлині порушується кровообіг, виникає некроз, асептичне запалення, яке поширюється на очеревину.
Які провокуючі фактори?	Фізичне навантаження, зміна положення тіла, вагітність, пологи у жінок з існуючою пухлиною яєчника.
Яка клініка?	Ø Раптовий біль; Ø напруження передньої черевної стінки; Ø позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; Ø нудота, блювання; Ø парез кишечника; Ø підвищення температури тіла; Ø тахікардія; Ø блідість шкіри та слизових оболонок; Ø холодний піт; Ø при бімануальному дослідженні визначається різко болючий утвір тугоеластичної консистенції, розмірами не більше 7-8 см.
Яка інформативність ультрасонографії?	87,1%; при перекруті ніжки контури пухлини дещо розмиті, іноді наявний подвійний контур, що вказує на набряк.
Яке лікування?	Хірургічне.
Задача Хвору 29 років госпіталізовано до гінекологічного відділення зі скаргами на гострий біль внизу живота, блювоту. Об'єктивно: АТ -120/80 мм рт. ст., пульс - 108 уд/хв, задовільного наповнення і напруги. Живіт помірно піддутий, різко болючий в нижніх відділах. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Піхвове обстеження: тіло матки не побільшене, рухоме, неболюче. Справа від матки пальпується утвір розміром 7х7 см, тугоеластичної консистенції, різко болючий. Ліві додатки не визначаються. Який найбільш імовірний діагноз? A. Перекрут ніжки пухлини яєчника. B. Гострий аднексит. C. Порушена позаматкова вагітність. D. Апоплексія яєчника. E. Кишкова непрохідність.	Правильна відповідь – А.
Який прогноз?	Сприятливий для життя та здоров’я. Репродуктивна функція відновлюється у 75% хворих при застосуванні ендоскопічних методів лікування (реторсія та резекція яєчника).
*Порушення кровопостачання міоматозного вузла*
Яка частота?	Кістозну дегенерацію та некроз виявляють у 60% видалених міоматозних вузлів.
Чому виникає порушення кровопостачання міоматозного вузла?	Внаслідок перекруту ніжки вузла (при субсерозному розташуванні), а також в результаті ішемії, венозного застою та множинного тромбоутворення в інтерстиційному вузлі.
Яка клініка?	Ø Гострий біль внизу жівота; Ø підвищення температури тіла; Ø нудота, блювота; Ø напруження передньої черевної стінки; Ø порушення сечовипускання та дефекації.
Що виявляється при піхвовому дослідженні?	Збільшена, болюча, асиметрична матка.
Чи дозволяє УЗД з доплерографією верифікувати діагноз?	Так.
Які акустичні ознаки порушення кровопостачання міоматозного вузла?	Ø Збільшення розмірів матки, особливо її передньо-заднього розміру; Ø деформація контурів міоматозного вузла, поява структур округлої або овальної форми, для яких характерні менша ехогенність та звукопровідність; Ø при набряку внутрішня структура вузла стає гетероехогенною, ефект „поглинання” зникає, замість нього з’являється ефект „посилення”; Ø кровоплин всередині вузла та прилягаючих ділянках міометрія порушений.
Яке лікування?	Хірургічне.
Задача Хвора 34 років. Фіброміома матки виявлена 2 роки тому. Швидкого росту немає. При поступленні біль внизу живота. Лейкоцитоз 17х10⁹/л. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При вагінальному дослідженні: матка збільшена до 10 тижнів вагітності, бугриста, один з вузлів рухомий, болючий. Виділення світлі. Діагноз? A. Перекрут кісти яєчника. B. Загострення двобічного аднекситу. C. Розрив піосальпінксу. D. Гострий апендицит. E. Перекрут фіброматозного вузла.	Правильна відповідь – Е.
Задача До лікарні поступила 38-річна жінка із значною матковою кровотечею, інтенсивним болем внизу живота. При огляді встановлено: у цервікальному каналі розташований вузол, ніжка якого виходить із порожнини матки, матка куляста, розмірами з 5-тижневу вагітність, додатки не пальпуються. Який план лікування? A. Біопсія вузла. B. Видалення вузла з наступним гістологічним дослідженням. C. Екстирпація матки. D. Суправагінальна ампутація матки. E. Ампутація шийки матки разом з вузлом.	Правильна відповідь – В.
Задача Хвора 36 років скаржиться на біль внизу живота, що нагадує перейми, слабість, серцебиття. За останні 2 роки менструації стали більш рясні, довготривалі. Остання менструація почалась 2 дні тому. Пологів - 2, абортів - 2. Об'єктивно: шкіра і слизові оболонки бліді, пульс — 88 уд/хв. Живіт м'який, неболючий. Гінекологічний статус: зовнішні статеві органи без патології, шийка матки циліндрична, канал вільно пропускає 2 пальці (4 см). З шийки матки до піхви звисає пухлина розміром 3x6 см, ніжка її товщиною до 1 см входить до порожнини матки. Пухлина темно-багрового кольору, при дотику підкровлює. Тіло матки побільшене до 7-8 тижнів вагітності, з нерівною поверхнею, рухоме, неболюче. Склепіння глибокі. Додатки не визначаються, ділянка їх неболюча. Параметрії вільні. Який найбільш вірогідний діагноз? A. Аборт в ходу в терміні 7-8 тижнів вагітності. B. Фіброматозний вузол, що народжується. C. Ендофітний ріст раку шийки матки. D. Хоріонепітеліома, метастаз в шийку матки. E. Екзофітний ріст раку шийки матки.	Правильна відповідь – В.
Який об’єм оперативного втручання?	Залежить від віку хворої, реалізації репродуктивної функції, розмірів, локалізації, кількості, стану міоматозних вузлів; перевага повинна надаватись органозберігаючим операціям.
Який прогноз?	Сприятливий.

ЛІТЕРАТУРА

Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 219 с.
Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред. С.Кэмпбелла, К.Лиза. - 17-е изд. - М.: МИА, 2004. - 464 с.
Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я. Гестозы: Руководство для врачей. – М.: МИА, 2005. - 312 с.
Гинекология от десяти учителей: Пер. с англ./ Под ред. С.Кэмпбелла, Э.Монга – 17-е изд. – М.: МИА, 2003. – 328 с.
Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.
Довідник з акушерства і гінекології / Г.К.Степанківська, Л.В.Тимошенко, О.Т.Михайленко та ін.; За ред. Г. К. Степанківської. - К.: Здоров'я, 1997. - 520 с.
Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н. Оперативное акушерство: Руководство для врачей. - К.: Гидромакс, 2004. - 468 с.
Занько С.Н., Семенов В.М., Семенов Д.М. Инфекционные заболевания и беременность: Карманный справочник врача. - М.: Медицинская литература, 2006. - 288 с.
Запорожан В.М., Міщенко В.П. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посібник. - Одеса: Одес.держ.мед.ун-т, 2005. - 292 с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія. Атлас. - Одеса, ОДМУ. - 2002.: Здоров'я, 1996. - 308 с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник: у 2-х томах. Т.1. - Одеса: Одес.держ.мед.ун-т, 2005. - 472 с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник: у 2-х томах. Т.2. - Одеса: Одес.держ.мед.ун-т, 2005. - 418 с.
Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили: Справ. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 320 с.
Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. – Санкт-Петербург: БХВ-Санкт-Петербург, 1998. - 352 с.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. (Под ред.). Кесарево сечение. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Триада-Х, 2001. - 331 с.
Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Руководство для врачей. - Н.Новгород, Изд-во НГМА. - 1998. - 504 с.
Малиновский М.С. Оперативное акушерство. - М., 1974. - 450 с.
Маркін Л.Б., Мартин Т.Ю. Трубно-перитонеальна безплідність: сучасні тенденції // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2010. – №4 (том 72). - С. 169-174.
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Стан венозної гемодинаміки плода при фізіологічному та патологічному перебігу вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. – № 4. – С. 148-154.
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Оптимальні схеми лікування хронічного рецидивного вульвовагінального кандидозу // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 1(35). - С. 175-178.
Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Справочник детского гинеколога. – К.: Интермед, 2004. – 384 с.
Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Аменорея на фоне потери массы тела. – Львів: Стрім, 2005. – 240 с.
Маркін Л.Б., Матвієнко О.О., Маркін С.Л. Позаматкова вагітність. – Львів: Євро Світ, 1999. – 198 с.
Маркин Л.Б., Павловский М.П., Либерзон А.П. Мониторные системы в родовспоможении. – Київ: Здоров’я, 1992. – 158 с.
Маркін Л.Б., Спіженко Ю.П., Венцковський Б.М. Невідкладна хірургічна допомога в акушерстві та гінекології. – Львів: Світ, 1992. – 120 с.
Маркін Л.Б., Венцківський Б.М., Воронін К.В. Біофізичний моніторинг плода. – Львів: Світ, 1993. – 66 с.
Маркін Л.Б., Зелінський О.О., Матвієнко О.О. Питання та пояснення з ультрасонографії у гінекології та перинатальній медицині. - Львів: Палітра Друку, 2003. - 71 с.
Маркін Л.Б., Попович А.І., Шахова О.В. Діагностика та лікування генітального хламідіозу // Практична медицина. – 2004. - №1 (том Х). – с.133-136.
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л., Надоршина Н.Е. Допплєрометрія в акушерстві: гемодинамічні особливості функціональної системи мати-плацента-плід // Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – № 1 (30). – С. 36-39.
Онкологія / За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика. - Львів: Медицина світу, 1998. - 272 с.
Перинатальные инфекции: Практич. пособие / Под ред. А.Я.Сенчука, З.М.Дубоссарской. - М.: МИА, 2005. - 318 с.
Практическая гинекология (клинические лекции) / Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской. - М.: Медпресс-информ, 2002. - 720 с.
Сенчук А.Я., Венцковский Б.М. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии. — К.: Макком, 2003. - 360 с.
Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. - М.: МЕДпресс, 2000. - 320 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: МИА, 1998. - 592 с.
Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). - К.: Заповіт, 2003. - 304 с.
Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998. - 352 с.
Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999. - 814 с.
Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / Под ред. В.Е Радзинского, А.П.Милованова. - М.: МИА, 2004. - 393 с.
Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: Пер. с англ. / Под ред. А.В.Михайлова. – Санкт-Петербург: Петрополис, 2003. - 480 с.
Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд.: в ІІ частях. Часть первая / Под ред. А.Флейшера, Ф.Мэннинга, П.Дженти, Р.Ромеро: Пер. с англ. - М.: Изд.дом Видар-М, 2005. - 752 с.
Barton S., Hay P. (eds.) Handbook of genitourinary Medicine. - London: Arnold, 1999. - 586 p.
Benson and Pernoll's Handbook of Obstetrics and Gynecology. Ninth Edition. - McGraw-Hill, Inc.:Health Profession Division. - N.-Y., 1994. - 817 p.
Bychkov V., Isaacs J.H. Pathology in the Practice of Gynecology. - Mosby, 1995. - 504 p.
Calagan Т.L., Caughey А.В., Heffner L.J. Blueprints Obsterics & Gynecology. - Blackwell Publishing, 2004. - 3^rd edition. - 340 p.
Comprehensive Gynecology / N.A.Stencnever, W.Droegemueller, A.L.Herbst, D.R.Mishell. - Mosby, 2001. - 1325 p.
Operative Gynecology. - 2^nd Edition / Hershenson D.M., De Cherny A.H., Curry S.L., Brubaker L. - W.B. Saunders company, 2001. - 890 p.
Pillitteri A. Maternal and child health nursing: care of the childbearing family / Adele Pillitteri. - 2^nd ed., 1995. - 1895 p.
Stenchever M.A. Atlas of Clinical Gynecology. - Vol. II. Gynecologic Pathology.- Appleton @ Lange, 1998. - 315 p.
Voet R.L. Color Atlas of Obstetrics and Gynecologic Pathology. - Mosby-Wolfe, 1997. - 226 p.

ЗМІСТ

Список скорочень…………………………………………………………………...	3
Від авторів…………………………………………………………………………...	5
1. АНАТОМІЯ ЖІНОЧОГО ОРГАНІЗМУ…………………………….....	6
Зовнішні статеві органи…………………………………………………….	7
Внутрішні статеві органи…………………………………………………..	8
Анатомія жіночого тазу……………………………………………………	6
2. ФІЗІОЛОГІЯ МАТЕРИНСЬКОГО ОРГАНІЗМУ……………………………...	12
Серцево-судинна система…………………………………………………...	12
Дихальна система……………………………………………………………	13
Шлунково-кишковий тракт…………………………………………………	14
Сечовидільна система……………………………………………………….	14
Система крові………………………………………………………………..	15
Кістково-м’язева система…………………………………………………..	15
Шкірні покриви……………………………………………………………….	16
Молочні залози………………………………………………………………..	16
Статеві органи………………………………………………………………	16
Ендокринна система………………………………………………………...	16
3. ПРЕНАТАЛЬНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ………………………………………….	18
4. ПОЛОГИ………………………………………………………………………….	23
Неускладнені пологи………………………………………………………….	23
Ведення пологів……………………………………………………………….	28
5. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД………………………………………………….	29
Анатомічні і фізіологічні зміни в організмі породіллі……………………..	29
Догляд за породіллею………………………………………………………...	30
Інфекційні ускладнення післяпологового періоду…………………………..	31
6. ПАТОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ…………………………………….	35
Кровотечі у першій половині вагітності…………………………………..	35
- Самовільний викидень…………………………………………………...	36
- Позаматкова вагітність………………………………………………..	42
Кровотечі у другій половині вагітності…………………………………...	47
- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти………	48
- Передлежання плаценти………………………………………………...	53
Кровотечі у послідовому та післяпологовому періодах……….………….	58
- Кровотечі у ІІІ періоді пологів…………………………………………...	58
- Ранні післяпологові кровотечі……………………………………………	60
- Пізні післяпологові кровотечі……………………………………………..	64
Передчасні пологи……………………………………………………………	66
Переношена вагітність……………………………………………………...	69
Вузькі тази……………………………………………………………………	72
Багатоплідна вагітність……………………………………………………	77
Ранні токсикози……………………………………………………………...	81
Гіпертензивні розлади при вагітності……………………………………..	82
- Прееклампсія ……………………………………………………………….	84
- Синдром HELLP…………………………………………………………….	94
- Хронічна гіпертензія……………………………………………………….	96
Ускладнення пологів………………………………………………………….	99
- Патологія скоротливої діяльності матки……………………………….	99
- Аномалії передлежання і положення плода………………………………	103
Тазові передлежання………………………………………………….	103
Розгинальні передлежання…………………………………………...	15
Неправильні положення плода ………………………………………	106
Патологія навколоплодового середовища………………………………….	107
7. ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО………………………………………………...	111
Кесарів розтин……………………………………………………………….	111
Акушерські щипці…………………………………………………………….	115
Вакуум-екстракція…………………………………………………………...	117
8. ПАТОЛОГІЯ ПЛОДА……………………………………………………………	117
Дистрес плода………………………………………………………………..	117
Затримка розвитку плода…………………………………………………...	120
Резус-ізоімунізація і несумісність за групою крові………………………..	124
9. ТЕРАТОГЕННІ ФАКТОРИ……………………………………………………...	127
10. ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ ПРИ ВАГІТНОСТІ…………………..	131
Патологія серцево-судинної системи ……………….……………………..	131
- Вади серця.………………………………………………………………….	131
- Захворювання міокарду…………………………………………………….	135
Патологія дихальної системи………………………………………………	141
- Бронхіальна астма…………………………………………………………	141
- Тромбоемболія легеневої артерії………………………………………….	143
- Пневмонія…………………………………………………………………...	145
- Туберкульоз………………………………………………………………….	146
Патологія сечовидільної системи…………………………………………..	149
- Безсимптомна бактеріурія………………………………………………..	149
- Пієлонефрит………………………………………………………………..	150
- Сечокам’яна хвороба……………………………………………………….	153
- Гломерулонефрит…………………………………………………………..	154
- Хронічна ниркова недостатність………………………………………...	155
- Гостра ниркова недостатність…………………………………………..	155
- Вагітність у жінок із пересадженою ниркою…………………………...	156
Гематологічні захворювання при вагітності…………….………………..	157
- Анемії вагітних……………………………………………………………..	157
Залізодефіцитна анемія………………………………………………	157
Фолієводефіцитна анемія…………………………………………….	159
- Геморагічні діатези………………………………………………………...	160
Хвороба Віллебранда …………………………………………………	160
Набута тромбоцитопенія……………………………………………	161
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура………………………….	161
Неонатальна аллоімунна тромбоцитопенія………………………..	162
Цукровий діабет при вагітності…………………………………………...	163
- Негестаційний цукровий діабет…………………………………………..	163
- Гестаційний цукровий діабет……………………………………………..	167
Аутоімунні захворювання при вагітності…………………………………	168
- Системний червоний вовчак……………………………………………….	168
- Ревматоїдний артрит……………………………………………………..	171
- Міастенія…………………………………………………………………...	173
Захворювання щитоподібної залози при вагітності……………………...	174
- Тиреотоксикоз……………………………………………………………...	174
- Гіпотиреоз ………………………………………………………………….	177
- Післяпологовий тиреоїдит………………………………………………...	178
Психо-неврологічні розлади при вагітності……………………………….	179
- Епілепсія…………………………………………………………………….	179
- Післяпологова депресія…………………………………………………….	182
11. АКУШЕРСЬКІ ІНФЕКЦІЇ……………………………………………………...	183
TORCH-інфекції……………………………………………………………...	185
- Токсоплазмоз………………………………………………………………..	185
- Краснуха…………………………………………………………………….	187
- Цитомегаловірусна інфекція….…………………………………………...	190
- Герпетична інфекція ………………………………………………………	193
- Вітряна віспа ………………………………………………………............	195
ВІЛ-інфекція…………………………………..……………………………...	198
Вірусні гепатити…………………………………………………………….	202
- Гепатит А…………………………………………………………………..	203
- Гепатит В…………………………………………………………………..	204
- Гепатит С…………………………………………………………………..	205
- Гепатит D…………………………………………………………………..	206
Парвовірусна інфекція ………………………………………………………	207
Бактеріальні інфекції………………………………………………………..	209
- Стрептококова інфекція.………………………………………………….	209
Стрептококи групи А…………………………………………………	209
Стрептококи групи В…………………………………………………	210
- Лістеріоз …………………………………………………………………...	211
Захворювання, що передаються статевим шляхом………………………	212
- Сифіліс………………………………………………………………………	212
- Гонорея……………………………………………………………………...	213
- Хламідіоз…………………………………………………………………….	214
12. Нормальний менструальний цикл...………………………………	12
13. Порушення менструального циклу…….………...........................	19
Аменорея ……………………………………………………..........................	21
Дисфункціональні маткові кровотечі……………………………………...	31
Альгодисменорея…………………………………………………………..…	37
14. Запальні захворювання жіночих статевих органів……….	40
Інфекція нижніх відділів статевого тракту……………………………...	42
- Бактеріальний цистіт та гострий уретральний синдром……………...	43
- Бартолініт ………………………………………………………..........................	43
- Бактеріальний вагіноз……………………………………………………...	44
- Вульвовагінальний кандидоз……………………………………………….	46
- Паразитарні захворювання………………………………………………..	48
- Гострокінцеві кондиломи…………………………………..........................	49
- Генітальний герпес ………………………………………………………...	49
Інфекція верхніх відділів статевого тракту………………………………	51
- Ендометрит…………………………………………………………...........	51
- Сальпінгоофорит ……………………………………………………..........	52
- Хронічні запальні захворювання внутрішніх геніталій…………….........	54
- Генітальний туберкульоз………………………………………………….	55
15. Ендометріоз ……………………………..………………………………….	58
16. Лейоміома (фіброїд)……………..……………………………………….	69
17. Неплідний шлюб…..……………………………………............................	84
Ендокринне непліддя…………………………………………………………	86
Трубно-перитонеальне непліддя…………………………………………….	89
Імунологічне непліддя………………………………………………………..	92
Чоловіче непліддя…………………………………………………………….	93
Лікування непліддя…………………………………………………………...	94
18. Планування сімۥї та контрацепція……………..………………….	96
Бар’єрні методи……………………………………………………………...	99
- Презерватив…………………………………………………………...........	99
- Діафрагми та ковпачки……………………………………………………	100
Сперміциди…………………………………………………………………...	104
Природні методи планування сім’ї…………………………………………	105
Метод лактаційної аменореї………………………………………………..	108
Внутрішньоматкова контрацепція………………………………………...	109
Гормональна контрацепція………………………………………………….	112
- Комбіновані оральні контрацептиви……………………………………..	112
- Контрацептиви прогестагенового ряду………………………………….	119
Невідкладна контрацепція…………………………………………………..	120
19.ФІЗІОЛОГІЯ ТА ПАТОЛОГІЯ ПЕРИ- ТА ПОСТМЕНОПАУЗИ……..…......	122
Клімактерій…………………………………………………………………..	122
Урогенітальні розлади в клімактеричному періоді……………..................	130
Постменопаузальний остеопороз………………………………..................	133
20. Онкологічний скринінг… ……………………………………………..	136
21. Рак шийки матки…………………………………………………………	139
Окремі форми раку шийки матки…………………………………………..	146
22. Передракові стани ендометріЯ. Рак ендометріЯ...……………	148
Гіперплазія ендометрія………………………………………………..……	148
Рак тіла матки (ендометриоїдна кацинома)……………………………...	152
23. Пухлини яєчників………………………………………………………...	154
Епітеліальні пухлини яєчників………………………………………………	154
- Серозні пухлини……………………………………………..........................	157
- Муцинозні пухлини………………………………………….........................	157
- Ендометріоїдні пухлини……………………………………………………	157
- Світлоклітинні пухлини……………………………………………………	158
- Пухлина Бреннера…………………………………………………………..	158
Неепітеліальні пухлини яєчників……………………………………………	158
- Дисгерміноми……………………………………………………………….	160
- Тератоми……………………………………………………………………	161
- Пухлини ендодермального синусу………………………………………….	163
- Ембріональна карцинома…………………………………………………..	163
- Хоріокарцинома яєчників…………………………………………………..	163
- Поліембріома……………………………………………………………….	164
- Гонадобластома……………………………………………………………	164
- Змішані зародково-клітинні пухлини……………………………………...	164
Стромальні пухлини статевої корди……………………………................	164
- Пухлини гранульозо-стромальних клітин………………………………...	164
- Пухлина Сертолі-Лейдіга………………………………………………….	165
Метастатичні пухлини яєчників…………………………………………...	165
24. Хронічний тазовий біль…………………………………………………..	166
25. Невідкладні стани в гінекології……………………………………	171
Перфорація матки…………………………………………………………...	171
Апоплексія яєчника…………………………………………………………...	173
Перекрутніжки пухлини яєчників (додатків матки)……………………..	175
Порушення кровопостачання міоматозного вузла……………………….	176
Література…………………………………………………………………………...	183
Зміст………………………………………………………………………………….	186

Посібник з моніторингу знань для акушерів-гінекологів

Кесарів розтин

A. Правильний ритм менструацій.

A. Гіпотиреозу.

A. Генітального інфантилізму.

A. Хронічний тазовий біль.

A. Рентгенокімографія.

Які жінки можуть використовувати діафрагму/ковпачок?

Які жінки не повинні використовувати діафрагму/ковпачок?

Які правила користування діафрагмою/ковпачком?

Комментарии